吳杰英 郭月飛 羅云 方友強(qiáng) 李茂胤 王華 狄金明

【摘要】 血尿以及影像學(xué)上明確的腎盂占位性病變是腎盂癌的典型特征，但部分腎盂癌患者臨床癥狀或影像學(xué)表現(xiàn)不典型，腎盂癌被誤診為腎癌或被延診的情況時(shí)有報(bào)道。該文報(bào)道了3例在外院誤診或延遲診斷的腎盂癌患者，通過總結(jié)3例患者的臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查及有創(chuàng)操作檢查的結(jié)果，分析其臨床特點(diǎn)，為腎盂癌的正確、及時(shí)診斷提供思路。該文提示，反復(fù)無痛性肉眼血尿是腎盂癌的典型癥狀，對(duì)反復(fù)血尿的中老年患者，應(yīng)警惕腎盂癌的可能。筆者提倡在CT、MRI等影像學(xué)基礎(chǔ)上，配合尿脫落細(xì)胞、尿熒光原位雜交技術(shù)等無創(chuàng)檢查，選擇性應(yīng)用輸尿管軟鏡檢查，使腎盂癌患者有機(jī)會(huì)獲得及時(shí)、準(zhǔn)確的診斷。

【關(guān)鍵詞】腎盂癌;誤診;延遲診斷;尿脫落細(xì)胞;熒光原位雜交技術(shù);輸尿管軟鏡

【Abstract】 Hematuria and the occupying lesions of renal pelvis confirmed by imaging examination are the typical features of renal pelvic carcinoma. Nevertheless，certain renal pelvic carcinoma patients have been misdiagnosed with renal carcinoma or delayed diagnosis due to nonspecific clinical symptoms or imaging findings. In this paper，three patients of renal pelvic carcinoma who were misdiagnosed or delayed diagnosis in other local hospitals were reported. Clinical symptoms，laboratory examination，imaging examination and invasive procedure outcomes of these three cases were summarized to analyze the clinical characteristics and provide ideas for accurate and timely diagnosis of renal pelvic carcinoma. This article prompted that recurrent painless hematuria is a typical symptom of renal pelvic carcinoma. The possibility of renal pelvic carcinoma should be considered for the middle?aged and elderly patients with recurrent painless hematuria. Based on CT，MRI and other imaging techniques，urine cytology，urine FISH and alternative non?invasive examinations are recommended and flexible ureteroscopy can be performed as necessary to deliver timely and precise diagnosis of renal pelvic carcinoma.

【Key words】 Renal pelvic carcinoma;Misdiagnosis;Delayed diagnosis;Urine cytology;Fluorescence in situ hybridization;Flexible ureteroscopy

腎盂癌是起源于尿路上皮的惡性腫瘤，好發(fā)于中老年人，發(fā)病率占腎腫瘤的6%～l0%，在腎臟腫瘤中居第2位，僅次于腎癌。腎盂癌中90%為移行細(xì)胞癌，8%為鱗狀上皮癌，而腺癌不到1%[1]。由于腎盂癌與腎癌等腎實(shí)質(zhì)腫瘤的手術(shù)方式不同，當(dāng)腎盂癌被誤診或延遲診斷時(shí)，容易選擇不恰當(dāng)?shù)男g(shù)式或沒有得到及時(shí)處理，不僅增加患者負(fù)擔(dān)，也影響疾病預(yù)后。我們總結(jié)了2013年1月至2018年6月收治的被外院誤診或延遲診斷的3例腎盂癌患者的病例特點(diǎn)，以提高腎盂癌的及時(shí)診斷率，報(bào)道如下。

病例資料

病例1患者男，69歲。因“反復(fù)肉眼血尿4月余”于2018年7月26日到我院就診?；颊咴?個(gè)月前出現(xiàn)肉眼血尿，無尿痛、尿頻，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診行CT及MRI檢查，均提示“左腎癌（120 mm×100 mm），并左腎門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及左腎靜脈侵犯”（圖1）。入院體格檢查示生命體征平穩(wěn)。血常規(guī)：血紅蛋白102 g/L，紅細(xì)胞3.0×109/L，白細(xì)胞、淋巴細(xì)胞及中性粒細(xì)胞均在正常參考值范圍內(nèi)。尿常規(guī)檢查示紅細(xì)胞升高，潛血試驗(yàn)（+++）。入院先后行3次尿脫落細(xì)胞學(xué)檢查，均找到癌細(xì)胞。因其影像學(xué)報(bào)告提示腎癌，且尿脫落細(xì)胞學(xué)發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞，結(jié)合肉眼血尿癥狀，充分評(píng)估后考慮腎盂癌可能性大，臨床分期T4N1M0。按腎盂癌行開放根治性左腎輸尿管全切并區(qū)域淋巴結(jié)清掃術(shù)。術(shù)后病理診斷：高級(jí)別浸潤性尿路上皮癌伴區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;病理分期T4N1M0。

病例2?患者男，56歲。因“反復(fù)肉眼血尿2年”于2016年5月29日到我院就診?；颊咴?年前出現(xiàn)肉眼血尿后曾在外院就診多次，行尿脫落細(xì)胞學(xué)檢查示輕?中度核異質(zhì)細(xì)胞，并且接受2次CT檢查（圖2A、B），均未報(bào)告異常，膀胱鏡檢亦未發(fā)現(xiàn)異常，輾轉(zhuǎn)2年后到我院求診。入院體格檢查示生命體征平穩(wěn)。血常規(guī)：血紅蛋白92 g/L，紅細(xì)胞2.8×109/L，白細(xì)胞、淋巴細(xì)胞及中性粒細(xì)胞均在正常參考值范圍內(nèi)。尿常規(guī)檢查示紅細(xì)胞升高，潛血試驗(yàn)（+++）。CT示右腎上盞腎盂癌，大小約54 mm×40 mm（圖2C、D），臨床分期T3N0M0。按腎盂癌行腹腔鏡根治性右腎輸尿管全切并區(qū)域淋巴結(jié)清掃術(shù)。術(shù)后病理診斷：高級(jí)別浸潤性尿路上皮癌;病理分期T3N0M0。

病例3 患者男，59歲。因“反復(fù)肉眼血尿2年”于2013年8月16日到我院就診。患者2年前出現(xiàn)肉眼血尿，曾在外院就診，CT未報(bào)告異常，輸尿管硬鏡檢查亦未發(fā)現(xiàn)異常，腎穿刺活組織檢查（活檢）示“腎小球系膜增生性病變”，介入腎血管造影未見異常。2年內(nèi)輾轉(zhuǎn)多家醫(yī)院未明確診斷。入院體格檢查示生命體征平穩(wěn)。血常規(guī)：血紅蛋白88 g/L，紅細(xì)胞2.6×109/L，白細(xì)胞、淋巴細(xì)胞及中性粒細(xì)胞均在正常參考值范圍內(nèi)。尿常規(guī)檢查示紅細(xì)胞升高，潛血試驗(yàn)（+++），尿脫落細(xì)胞學(xué)檢查3次均未發(fā)現(xiàn)異常細(xì)胞。CT示右腎小結(jié)石，雙腎多發(fā)小囊腫?？紤]上述檢查未能較好解釋肉眼血尿的原因，故行熒光原位雜交技術(shù)（FISH）檢測患者尿液，結(jié)果呈陽性，高度提示尿路上皮腫瘤。為進(jìn)一步尋找病灶，行輸尿管軟鏡檢查，最終發(fā)現(xiàn)左腎上盞腫物，大小約15 mm×10 mm（圖3）。術(shù)中再次留取腎盂尿行尿脫落細(xì)胞學(xué)檢查，發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞?；颊邭v經(jīng)2年終確診腎盂癌，臨床分期T1N0M0。按腎盂癌行腹腔鏡根治性左腎輸尿管全切術(shù)。術(shù)后病理診斷：低級(jí)別非浸潤性尿路上皮癌;病理分期T1N0M0。

討論

血尿以及影像學(xué)上明確的腎盂占位性病變是腎盂癌的典型特征，但也有腎盂癌患者沒有肉眼血尿，而腎盂癌在影像學(xué)上除了表現(xiàn)為特征性的腎盂占位外，還包括腎實(shí)質(zhì)浸潤和腎盂壁增厚[2]。當(dāng)腎盂癌的臨床表現(xiàn)和影像學(xué)表現(xiàn)不典型時(shí)，可能發(fā)生腎盂癌的誤診或延診，臨床上腎盂癌被誤診為腎癌或被延診的情況時(shí)有報(bào)道[3?4]。

約56%～90%的腎盂癌患者具有血尿癥狀，以無痛性肉眼血尿發(fā)生率最高且最具有特征性，但也有僅表現(xiàn)為鏡下血尿或者尿潛血陽性的情況。本研究的3例患者均表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的無痛性肉眼血尿，提示臨床醫(yī)師在臨床診療中應(yīng)高度重視血尿的癥狀，尤其是肉眼血尿。對(duì)于中老年患者，出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作的血尿癥狀時(shí)，應(yīng)該行進(jìn)一步檢查。

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，CT及MRI在很多醫(yī)院都已普及，因此在對(duì)可疑患者進(jìn)行檢查時(shí)，不應(yīng)再滿足于超聲、尿路X線平片等篩查，而應(yīng)進(jìn)一步選擇特異度和靈敏度更高的CT或MRI檢查。然而，CT、MRI仍存在腎盂癌被誤診或漏診的情況。本研究中的病例1在外院行CT、MRI檢查均被誤診為腎癌，延遲診斷的2例患者中，1例（病例2）歷時(shí)2年，經(jīng)歷外院2次CT檢查均未報(bào)告腎盂腫物，但仔細(xì)回顧圖像可以發(fā)現(xiàn)可疑的、逐漸增大的腎盂腫物，隨著腫物不斷生長，最終在我院接受CT檢查時(shí)被診斷為腎盂癌;另1例（病例3）同樣歷時(shí)2年，先在省外某大型三甲醫(yī)院接受全面的檢查，后在我院也接受了CT檢查，2家醫(yī)院的CT檢查都未發(fā)現(xiàn)腎盂腫物，最終在我院借助其他檢查才發(fā)現(xiàn)位于腎上盞的小腫物。結(jié)合本研究及文獻(xiàn)報(bào)道，CT及MRI容易誤診或漏診的腎盂癌具有2個(gè)特征：第一，在影像學(xué)上表現(xiàn)為腎實(shí)質(zhì)浸潤型，而非典型的腎盂占位型，腫物通常比較大，浸潤腎實(shí)質(zhì)全層，很容易被誤診為腎癌等腎實(shí)質(zhì)病變;第二，腎盂腫物尚小，位置隱蔽，未引起積水，以至于難以被CT、MRI發(fā)現(xiàn)或容易被讀片醫(yī)生忽略[5]。本文提示，臨床醫(yī)師對(duì)于可疑的腎盂癌患者，應(yīng)親自仔細(xì)閱讀影像資料，一線醫(yī)師由于掌握了臨床表現(xiàn)等更多信息，并且可以花費(fèi)更多的時(shí)間閱片，有可能發(fā)現(xiàn)影像診斷遺漏的早期病變，與此同時(shí)，為更快地確診，應(yīng)盡快完善更多檢查。

尿脫落細(xì)胞檢查及FISH檢查是非常重要的無創(chuàng)檢查，對(duì)腎盂癌的診斷具有重要價(jià)值。既往報(bào)道，尿脫落細(xì)胞的靈敏度是50%～58%，特異度為93%～98%[6]。本研究結(jié)果與之相同，3例行尿脫落細(xì)胞檢查，2例陽性，病理均證實(shí)為腎盂尿路上皮癌。其中病例1在CT及MRI均誤診為腎癌的情況下，根據(jù)尿脫落細(xì)胞3次陽性的結(jié)果，最終在手術(shù)方式的選擇上按腎盂癌進(jìn)行。尿液FISH檢測通過免疫熒光系統(tǒng)檢測染色體畸變，從而對(duì)待測DNA進(jìn)行定性、定量或相對(duì)定位分析，其靈敏度高達(dá)81%，遠(yuǎn)高于尿脫落細(xì)胞檢查，而特異度也能達(dá)到96%以上[7?8]。病例3的3次膀胱尿脫落細(xì)胞學(xué)檢查均為陰性，且輸尿管硬鏡沒有任何發(fā)現(xiàn)，但因尿液FISH檢測呈陽性，從而行輸尿管軟鏡檢查，最終發(fā)現(xiàn)腎上盞的小腫物，術(shù)中留取腎盂尿行脫落細(xì)胞學(xué)檢查，才找到了癌細(xì)胞。因此，在有條件的單位，建議尿脫落細(xì)胞檢查和FISH檢查同時(shí)進(jìn)行。

輸尿管鏡檢查屬于有創(chuàng)檢查，可以在腎盂癌的診斷中選擇性使用。歐洲泌尿外科學(xué)會(huì)在2017年上尿路尿路上皮癌診斷治療指南中多次提到了輸尿管鏡對(duì)于血尿的診斷方面有著獨(dú)特的優(yōu)勢，尤其強(qiáng)調(diào)了輸尿管軟鏡下取活檢可確定90%病例的腫瘤分級(jí)[6]。輸尿管鏡適用于以下患者：①影像學(xué)檢查已經(jīng)發(fā)現(xiàn)腎盂占位，為明確腫物性質(zhì)，可在輸尿管鏡下活檢，但如果腎盂癌的證據(jù)已經(jīng)非常明顯，輸尿管鏡的活檢并非必須;②血尿來源無法確診時(shí)，輸尿管鏡檢是有必要的，硬鏡存在視野盲區(qū)，選擇軟鏡鏡檢更有優(yōu)勢[9]。本文病例3正是在輸尿管軟鏡下發(fā)現(xiàn)病灶的。輸尿管鏡檢時(shí)應(yīng)避免輸尿管穿孔、尿路上皮損傷等情況，減少腫瘤種植機(jī)會(huì)。

綜上所述，腎盂癌的確診有時(shí)比較困難。接診該類患者時(shí)，首先需要臨床醫(yī)師識(shí)別可疑的血尿患者，并及時(shí)選用尿脫落細(xì)胞、尿FISH、CT、MRI等無創(chuàng)檢查，當(dāng)尿液檢查提示腎盂癌可能，而影像學(xué)檢查沒有診斷腎盂癌時(shí)，診斷傾向腎盂癌，可以選擇輸尿管鏡檢甚至腫物穿刺活檢行進(jìn)一步檢查。當(dāng)上述檢查沒有發(fā)現(xiàn)病灶，但臨床又高度懷疑腎盂病變時(shí)，不建議被動(dòng)觀察，而應(yīng)盡早選用輸尿管軟鏡檢查，介入腎血管造影也可選擇性應(yīng)用，以排除腎血管畸形。臨床醫(yī)師在閱讀影像圖片時(shí)也應(yīng)親力親為，有可能發(fā)現(xiàn)被影像診斷漏報(bào)的病例。目前，臨床上由于床位周轉(zhuǎn)需要、患者配合程度、醫(yī)療費(fèi)用等諸多因素影響，要一次性完善多項(xiàng)檢查存在困難，這就需要在臨床工作中積累更多經(jīng)驗(yàn)，合理選用診斷手段。

參 考 文 獻(xiàn)

[1] 王煒，李先承，于洋，沈宸，于娜，楊玻. 腎實(shí)質(zhì)浸潤型尿路上皮癌的臨床特點(diǎn). 微創(chuàng)泌尿外科雜志，2017，6（2）： 106?108.

[2] 李震，胡道予. 腎盂癌的影像學(xué)表現(xiàn)及價(jià)值. 現(xiàn)代泌尿生殖腫瘤雜志，2009，1（2）：116?119.

[3] 鄭伏甫，梁月有，戴宇平. 腎臟占位性病變38例誤診原因分析. 新醫(yī)學(xué)，2008，39（5）：? 293?295.

[4] 溫星橋，吳杰英，黃文濤，葉春偉，王勁，鄭駿明，孫其鵬，高新. 腎盂癌延遲診斷一例. 中華醫(yī)學(xué)雜志，2011，91（38）： 2736.

[5] 連世東，張泳華，圖爽，劉侃. 實(shí)質(zhì)型腎盂癌多層螺旋CT診斷. 中國臨床醫(yī)學(xué)影像雜志，2015，26（5）： 371?373.

[6] Rouprêt M，Babjuk M，Compérat E，Zigeuner R，Sylvester RJ，Burger M，Cowan NC，Gontero P，Van Rhijn BWG，Mostafid AH，Palou J，Shariat SF.European Association of Urology Guidelines on Upper Urinary Tract Urothelial Carcinoma： 2017 Update.Eur Urol，2018，73（1）：111?122.

[7] 邱曉拂，胡衛(wèi)列. 熒光原位雜交技術(shù)檢測膀胱尿路上皮癌尿液的臨床應(yīng)用研究. 臨床泌尿外科雜志，2009，24（10）：731?734.

[8] Luo B，Li W，Deng CH，Zheng FF，Sun XZ，Wang DH，Dai YP. Utility of fluorescence in situ hybridization in the diagnosis of upper urinary tract urothelial carcinoma. Cancer Genet Cytogenet，2009，189（2）：93?97.

[9] 宋超，楊嗣星，廖文彪，熊云鶴，夏樾，錢輝軍. 軟性輸尿管鏡術(shù)在診斷單側(cè)上尿路來源血尿中的作用 . 現(xiàn)代泌尿生殖腫瘤雜志，2016，8（2）： 90?93，96.

（收稿日期：2018?09?24）

（本文編輯：林燕薇）