吳錚錚，馬　懿，周　華，劉淑貞，徐祖才（遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，貴州遵義563003）

隨著現(xiàn)在生活水平與飲食結(jié)構(gòu)的多樣化，腦卒中發(fā)病率持續(xù)攀升，成為首位致死性疾病[1]。我國目前約有300多萬腦卒中初發(fā)病例，并具有年輕化、高復(fù)發(fā)率高的流行病學(xué)特點(diǎn)[2]。目前腦卒中的防控嚴(yán)峻形勢(shì)，如何科學(xué)管理危險(xiǎn)因素，最大限度地降低復(fù)發(fā)率，也成為腦卒中防控的熱點(diǎn)問題。本文就對(duì)在本院門診定期隨診的卒中患者進(jìn)行門診隨訪健康宣教，并與普通告知進(jìn)行對(duì)照，探討門診復(fù)診形式的健康宣教在腦卒中復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素干預(yù)控制的效果并作相應(yīng)分析。

1　資料與方法

1.1一般資料以2016年9月至2017年10月本院門診腦卒中初發(fā)就診人群中隨機(jī)選取246例作為研究對(duì)象。其中男156例，女90例；年齡 40～80歲，平均（65.2±6.1）歲；文化程度：初中及以下93例，高中和中專64例，大專以上89例；干部75例，工人87例，個(gè)體51例，其他33例。入選對(duì)象均依照2006年頒布的《缺血性腦卒中發(fā)作的二級(jí)預(yù)防指南》診斷標(biāo)準(zhǔn)明確診斷[3]。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合缺血性腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）發(fā)病7 d內(nèi)；（3）腦卒中初發(fā)；（4）存在單側(cè)肢體癱瘓?bào)w征；（5）患者與家屬同意參與研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）未能明確卒中者；（2）病前存在嚴(yán)重的肝腎功能障礙及血液系統(tǒng)疾病等；（3）病前任何原因?qū)е碌纳畈荒茏岳?；?）患者與家屬拒絕參與研究。將患者隨機(jī)分成對(duì)照組和觀察組，各123例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1　兩組患者門診宣教前后腦卒中危險(xiǎn)因素正常、不良生活方式及腦卒中復(fù)發(fā)情況比較[n（%）]

1.2方法

1.2.1研究方法兩組均進(jìn)行腦卒中復(fù)發(fā)高危因素水平的基線調(diào)查。收集所有患者的基線資料：（1）患者的一般情況：年齡、性別、職業(yè)、腰圍、身高和體重[（可計(jì)算體重指數(shù)（BMI）]和血壓；（2）實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)：空腹血糖（FBG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）、總膽固醇（TC）、TG（三酰甘油）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、血肌酐（Scr）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、肌酸激酶（CK）；（3）生活方式情況：吸煙、飲酒、腦卒中家族史、心理狀態(tài)與行為方式等。對(duì)照組僅告知腦卒中復(fù)發(fā)目前存在的危險(xiǎn)因素。觀察組實(shí)施門診健康宣教，對(duì)伴隨危險(xiǎn)因素的患者進(jìn)行管理與治療。方式包括：（1）登記門診隨訪情況。制作卒中定期復(fù)查就診卡片，每次隨訪時(shí)復(fù)查血壓、血糖等其他指標(biāo)，及時(shí)記錄于卡片上，便于觀察某一時(shí)期指標(biāo)的波動(dòng)情況。（2）建立門診卒中知識(shí)宣教活動(dòng)室。每周進(jìn)行多媒體專題講座1次，內(nèi)容包括腦卒中的基礎(chǔ)知識(shí)、危險(xiǎn)因素的危害性、藥物治療的自我監(jiān)測(cè)、合理飲食與運(yùn)動(dòng)療法等。此外，專家針對(duì)如何識(shí)別腦卒中復(fù)發(fā)的早期先兆，后續(xù)急救處理措施等進(jìn)行講解，參與講座的病友進(jìn)行相互交流心得。（3）改良美國國立衛(wèi)生院卒中量表（mNIHSS）評(píng)分危險(xiǎn)因素個(gè)體化管理。對(duì)高危人群重點(diǎn)管理，實(shí)行個(gè)體化管理，經(jīng)常提醒和監(jiān)督其遵醫(yī)行為，mNIHSS評(píng)分記錄每次門診復(fù)診時(shí)初發(fā)卒中神經(jīng)缺損程度恢復(fù)情況，客觀評(píng)價(jià)神經(jīng)缺損情況的康復(fù)效果。

1.2.2效果評(píng)價(jià)觀察并評(píng)價(jià)門診定期隨診對(duì)腦卒中初發(fā)患者相關(guān)宣教知識(shí)掌握程度、危險(xiǎn)因素水平、mNIHSS評(píng)分評(píng)估和患者滿意度調(diào)查。（1）對(duì)各種危險(xiǎn)因素進(jìn)行評(píng)估，比較宣教前后血壓正常率[血壓小于140/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）]、血脂正常率（TC＜5.20 mmol/L）、血糖正常率（FBG≤6.1 mmol/L）、BMI正常率（BMI 18.5～24 kg/m2）、吸煙率、飲酒率、腦卒中復(fù)發(fā)率等指標(biāo)變化[4]。（2）腦卒中相關(guān)mNIHSS評(píng)分評(píng)估，采用自制評(píng)估表，參照相關(guān)文獻(xiàn)：以8分作為mNIHSS評(píng)分為臨界評(píng)估預(yù)后點(diǎn)[5]，評(píng)估內(nèi)容包括意識(shí)水平、面癱、共濟(jì)失調(diào)等幾方面，囑被檢查者對(duì)指令完成情況進(jìn)行評(píng)分，劃分為正常、輕度異常、中度異常與重度異常4個(gè)層次，對(duì)應(yīng)分值為 0～8 分、9～15 分、16～20 分、≥21 分。（3）自制護(hù)理質(zhì)量滿意度問卷調(diào)查，內(nèi)容包括醫(yī)療人文關(guān)懷、隨診服務(wù)態(tài)度、問題解決等十余項(xiàng)內(nèi)容。每項(xiàng)劃分滿意、較滿意、一般和不滿意4個(gè)層次?！?0分、85～89分、80～84分、≤79分分別對(duì)應(yīng)上述4個(gè)評(píng)價(jià)層次。滿意度=滿意例數(shù)/總例數(shù)×100%。實(shí)施調(diào)查246份，反饋有效調(diào)查表229份（對(duì)照組113份，觀察組116份），有效調(diào)查率為93.08%。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)　果

與對(duì)照組比較，觀察組卒中相關(guān)危險(xiǎn)因素正常率明顯升高，而不良生活方式與卒中復(fù)發(fā)率明顯下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組mNIHSS評(píng)分正常達(dá)標(biāo)率較對(duì)照組顯著升高，觀察組健康宣教半年患者滿意度較對(duì)照組明顯升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見表1～3。

表2　兩組患者mNIHSS評(píng)分情況比較

表3　兩組患者滿意度情況比較

3　討　論

腦卒中具有高復(fù)發(fā)率、高致殘率的流行病學(xué)特征。在我國腦卒中的發(fā)病人群中，約60%的患者存在不同程度的勞動(dòng)能力喪失或生活不能自理[6]。在嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量的同時(shí)，高額的治療康復(fù)費(fèi)用給家庭與社會(huì)均帶來沉重的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。必須認(rèn)識(shí)到腦卒中的復(fù)發(fā)與相關(guān)高危因素的控制水平有密切的相關(guān)性，如年齡、吸煙、飲酒、既往的高血壓、糖尿病病史及規(guī)范與否的藥物治療、康復(fù)治療等因素。故而，對(duì)于腦卒中防治重心放在患病早期，盡早重視發(fā)病危險(xiǎn)因素并規(guī)范管控，是腦卒中治療的核心部分。在歐美卒中康復(fù)指南均推薦神經(jīng)功能缺損癥狀穩(wěn)定后的早期功能康復(fù)訓(xùn)練，這包括建立的比較系統(tǒng)完整的卒中單元[7]。說明早期防控治療對(duì)腦卒中愈后起到的關(guān)鍵作用。

mNIHSS是評(píng)價(jià)急性腦卒中事件后患者神經(jīng)功能缺損程度量表的改良版。MARTIN-SCHILD等[8]通過原有mNIHSS評(píng)分內(nèi)部框架結(jié)構(gòu)的基礎(chǔ)上，修訂了相關(guān)不必要或煩瑣的評(píng)估流程，進(jìn)行了相關(guān)簡化。通過TURCATO等[9]運(yùn)用前瞻性與回顧性的方式評(píng)價(jià)mNIHSS的敏感性與特異性，用于評(píng)估急診科和腦卒中單元卒中患者，評(píng)價(jià)效果較原有的mNIHSS評(píng)分更準(zhǔn)確。以往的隊(duì)列研究，KWAKKEL等[10]對(duì)腦卒中事件發(fā)生后期存在自發(fā)性神經(jīng)修復(fù)過程與軀體癥狀改善程度的相關(guān)評(píng)價(jià)中，mNIHSS比NIHSS具有更好的準(zhǔn)確性與可信度，尤其是急性卒中事件后對(duì)臨床預(yù)后、生活質(zhì)量的評(píng)價(jià)。在本次研究中，通過一定培訓(xùn)后的規(guī)培醫(yī)師和護(hù)理人員均能很好掌握，顯示了mNIHSS評(píng)分操作的簡捷性。此外從結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組mNIHSS評(píng)分正常達(dá)標(biāo)率較對(duì)照組明顯升高，且與危險(xiǎn)因素的變化趨勢(shì)相似，這也從側(cè)面反映了該評(píng)分方法能為腦卒中神經(jīng)功能缺損的康復(fù)起到一定的預(yù)測(cè)評(píng)估作用。

門診健康宣教是針對(duì)患病群體進(jìn)行定期隨診監(jiān)測(cè)與評(píng)估，并提供專業(yè)化的腦卒中康復(fù)咨詢和指導(dǎo)及對(duì)危險(xiǎn)因素評(píng)估干預(yù)的全過程，也是一種慢性疾病康復(fù)治療過程的有效手段[11]。通過積極開展定期門診健康教育，可逐漸改變不良生活方式及對(duì)腦卒中復(fù)發(fā)高危因素的有效防控，大幅度降低腦卒中的復(fù)發(fā)率。門診定期隨診宣教有別于社區(qū)健康宣教，能夠定期復(fù)查相關(guān)顱腦神經(jīng)檢查項(xiàng)目與血液檢驗(yàn)，對(duì)腦卒中復(fù)發(fā)的早期識(shí)別、系統(tǒng)診斷與及時(shí)治療較單純社區(qū)健康宣教更加系統(tǒng)，能夠更好地降低腦卒中復(fù)發(fā)率，改善腦卒中患者的預(yù)后和生存質(zhì)量。本研究結(jié)果表明，經(jīng)過半年的門診定期隨診健康宣教，相比對(duì)照組，觀察組的血脂、血壓、血糖、BMI水平達(dá)標(biāo)率顯著升高，不良生活方式吸煙率與飲酒率顯著下降，腦卒中復(fù)發(fā)率顯著下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），mNIHSS評(píng)分也呈相似變化。本研究證實(shí)，門診定期隨診健康宣教可有效控制腦卒中復(fù)發(fā)的高危因素，降低腦卒中復(fù)發(fā)率。

目前，社區(qū)衛(wèi)生層面的腦卒中高危因素評(píng)價(jià)水平參差不齊，在一定程度上還不能完全替代門診定期隨訪健康宣教性質(zhì)的診療計(jì)劃[12]。因此，充分利用區(qū)域性的大型醫(yī)療中心，以門診腦卒中宣教室為依托，對(duì)初發(fā)腦卒中定期進(jìn)行門診顱腦神經(jīng)檢查監(jiān)測(cè)、mNIHSS評(píng)分系統(tǒng)和危險(xiǎn)因素的檢測(cè)指導(dǎo)，能更好地幫助初發(fā)腦卒中患者建立良好的康復(fù)意識(shí)并提高臨床治療的依從性，降低腦卒中復(fù)發(fā)率、致殘率，提高預(yù)后生活水平。