嚴家菊，葉曉磊，劉　猛，樂文清，卞　濤（六安市第二人民醫(yī)院，安徽 237000）

“梯次循環(huán)”管理模式是建立在眾多基礎管理理論之上，并結合企業(yè)的實際情況而提出的，主要是以管理的特性為實踐指南，以流程再造理論為基本思想，以PDCA循環(huán)為基本思路，目標是提升企業(yè)的整體管理水平，其重在管理，在管理實踐中采取“循環(huán)”的思路，以“尋找問題、分析原因、制定對策、落實措施、對比效果”為循環(huán)的基本要素，以“持續(xù)改進、梯次提高”為循環(huán)方向，不斷發(fā)現問題、解決問題[1]。

“梯次循環(huán)”管理模式應用于基層醫(yī)療機構門診抗菌藥物中，形成以醫(yī)院主要負責人為首的藥事管理小組，組織醫(yī)務科、藥劑科、質控科、感染管理科、護理部等相關部門參與，嚴格按照《衛(wèi)生部辦公廳關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理的通知》、《衛(wèi)生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38號）》（簡稱《38號文件》）、《抗菌藥物臨床應用指導原則（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2015〕43號）附件》（簡稱《指導原則》）等一系列有關抗菌藥物合理應用的部門規(guī)章，實施門診抗菌藥物專項整治活動，現將近1年來對六安市某基層醫(yī)院門診抗菌藥物的干預情況及實施“梯次循環(huán)”管理后的抗菌藥物使用變化等情況報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料隨機抽取六安市某基層醫(yī)院2016年12月至2017年2月門診處方共549張，其中抗菌藥物處方有244張，作為非干預組；從2017年4月至2017年6月隨機抽取門診處方共559張，其中抗菌藥物處方有201張，作為第1次干預組（干預1組）；從2017年8月至2017年10月隨機抽取門診處方共673張，其中抗菌藥物處方有217張，作為第2次干預組（干預2組）。分別逐項登記使用抗菌藥物的處方信息，包括患者的性別、年齡、臨床診斷及抗菌藥物藥品名稱、規(guī)格、數量、用法用量、聯合用藥等情況。

1.2方法

1.2.1門診患者應用抗菌藥物干預前調查將抽取的非干預組的門診處方，根據藥品說明書、《指導原則》、《處方管理辦法》及相關文獻，組織抗菌藥物臨床專家及藥學人員對每張抗菌藥物處方應用合理性進行分析點評，并分類整理抗菌藥物處方不合理的情況，同時計算出抗菌藥物輸液處方的比例及聯合用藥比例。

1.2.2制定干預措施并實施第1次干預根據《指導原則》、《38號文件》及《處方管理辦法》等相關規(guī)定，2017年3月六安市某基層醫(yī)院成立抗菌藥物臨床應用管理小組，根據非干預組的調查結果開展實施第1次干預，主要措施包括：嚴格落實抗菌藥物分級管理制度，杜絕特殊使用級抗菌藥物在門診使用，規(guī)范處方書寫，定期對全院醫(yī)務人員進行抗菌藥物使用和規(guī)范化管理的培訓，并組織考核。

1.2.3門診患者應用抗菌藥物第1次干預后調查及分析將抽取的干預1組的處方，根據藥品說明書、《指導原則》、《處方管理辦法》及相關文獻，組織抗菌藥物臨床專家及藥學人員對每張抗菌藥物處方應用合理性進行分析點評，對比干預前后門診抗菌藥物使用情況。

1.2.4完善修訂干預措施并實施第2次干預按照中華人民共和國衛(wèi)生部《2013年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》的要求，2017年7月醫(yī)院抗菌藥物臨床應用管理工作組繼續(xù)完善修訂干預措施，實施第2次干預措施。以醫(yī)院負責人牽頭組織全院醫(yī)生根據第1次干預結果開展處方自糾活動，醫(yī)院負責人與臨床科室負責人簽訂抗菌藥物合理應用責任狀，將點評結果全院公示，嚴格明確獎罰，并作為績效考核的重要依據。

1.2.5門診患者應用抗菌藥物第2次干預后調查及分析組織抗菌藥物臨床專家及藥學人員對干預2組的抗菌藥物處方的合理性進行分析點評，對比干預前后門診抗菌藥物應用情況，并進行分析評價。

1.2.6綜合判斷“梯次循環(huán)”管理模式在門診抗菌藥物合理應用方面的作用對比分析非干預組、干預1組及干預2組的門診患者抗菌藥物的使用情況，探討“梯次循環(huán)”管理模式在基層醫(yī)療機構門診抗菌藥物合理應用方面的可行性。

2　結　果

2.1干預前后抗菌藥物使用情況比較隨著“梯次循環(huán)”管理模式的開展，門診抗菌藥物處方比例由干預前的44.44%降至2次干預后的32.24%，這與《抗菌藥物臨床應用管理評價指標及要求》要求門診患者抗菌藥物處方比例小于20%仍存在一定的差距。其中，靜脈輸液抗菌藥物處方的比例未發(fā)生較大的變化，聯合使用抗菌藥物的現象得到了很好的改善，干預前后各抗菌藥物處方的使用情況見表1。

表1　干預前后各抗菌藥物處方的使用情況

2.2干預前后抗菌藥物不合理使用情況比較 “梯次循環(huán)”管理模式開展后，用藥不規(guī)范處方比例大幅度下降，處方規(guī)范程度得到明顯改善。其中用法用量不適宜、無適應證用藥、遴選藥品不適宜及適應證不適宜得到明顯改善，聯合用藥不適宜、存在配伍禁忌及門診使用特殊使用級抗菌藥物的情況已杜絕，干預前后抗菌藥物不合理使用類型見表2。

表2　干預前后各類抗菌藥物處方不合格率比較

3　討　論

2016年六安市開展公立醫(yī)院改革，推進落實醫(yī)改工作，該課題是藥事管理質量控制向基層醫(yī)療機構延伸的項目，目的是改善醫(yī)療服務。選擇與本院互為醫(yī)聯體的某基層醫(yī)院為幫扶對象，對其開展抗菌藥物合理應用的專項整治活動。從2016年12月開展活動以來，門診抗菌藥物的處方得到了較好的管控，不規(guī)范處方得到明顯的改善，但在合理用藥這塊還需要加強管控力度，尤其是門診靜脈滴注現象。

3.1不規(guī)范處方分析抗菌藥物管理干預前不規(guī)范處方的比例占62.70%，主要表現在單張?zhí)幏介_具藥品超過5種，未使用規(guī)范名稱開具處方，藥品的規(guī)格、數量、單位等書寫不規(guī)范，以及用法用量未規(guī)范書寫等?！短幏焦芾磙k法》明確規(guī)定：單張?zhí)幏讲坏贸^5種藥品，使用的藥品越多，藥物之間發(fā)生不良反應的可能性越大，危害程度也就越大。有資料表明，同時用藥在5種藥品以下不良反應發(fā)生率為4.20%，6～10種時不良反應發(fā)生率為10.00%[2]。在干預前門診處方中存在大量書寫不規(guī)范的處方，如“頭孢呋辛4 g，100 mL氯化鈉注射液2瓶”，未寫清楚用法用量及用藥頻次，頭孢曲松用頭孢曲松代替、葡萄糖注射液用GS代替等現象，經兩輪干預后，不規(guī)范處方得到明顯改善，仍有一些醫(yī)生個人習慣未糾正，后續(xù)將不斷完善處方規(guī)范程度。

3.2不適宜處方分析

3.2.1用法用量不適宜有醫(yī)生開具阿莫西林克拉維酸鉀4.8 g+0.9%氯化鈉注射液100 mL，靜脈滴注，每天1次。阿莫西林克拉維酸鉀、頭孢呋辛、紅霉素等為時間依賴性藥物，應1 d給藥多次，如1 d給藥1次則無法達到有效抑菌濃度，不能起到有效的治療作用[3]。左氧氟沙星等為濃度依賴性藥物，其療效的發(fā)揮與血中藥物濃度呈正相關，且其具有明顯的抗菌后效應，適宜1 d給藥1次，不僅增強抗菌療效，也降低藥物毒性[4]。阿奇霉素、地紅霉素等藥物的半衰期較長，且具有明顯的抗菌后效應，故1 d給藥1次[5]。另外，在兒科處方中，7歲以下的兒童給予阿莫西林克拉維酸鉀1.2 g，每天2次的處方較多見，根據說明書中推薦3個月至12歲兒童每次每千克體重30 mg給藥，每天2～3次。抗菌藥物用量偏大易引起不良事件，用量偏小不但不能保證起到有效治療作用，還易引起細菌耐藥[6]。

3.2.2聯合用藥不適宜干預前抗菌藥物聯合用藥不適宜的情況主要表現為無聯合用藥指征及重復用藥等。門診處方中有多數診斷為支氣管炎的患者使用了阿莫西林克拉維酸鉀聯合左氧氟沙星。急性支氣管炎多為上呼吸道病毒感染或細菌向下蔓延所致，病程小于7 d者很少有使用抗菌藥物的指征，僅在高熱、白細胞增多或痰黃等有細菌感染的證據時應給予抗菌藥物，控制感染[7]。根據《指導原則》聯合用藥必須具有明確指征，單一藥物控制有效的不需要聯合用藥，僅在出現以下情況時才需要聯合用藥：病原菌未能查明的嚴重感染，包括免疫缺陷者產生的嚴重感染；單一抗菌藥物不能控制的重癥感染如感染性心內膜炎、敗血癥等；單一抗菌藥物不能控制的需氧和厭氧菌混合感染，或2種及以上病原菌感染；需要療程較長的治療，但病原菌容易對某種抗菌藥物產生較大的耐藥性的感染；聯合用藥選用具有協(xié)同作用或者相加作用的抗菌藥物聯用，以減少毒性較大的藥物的毒性反應[8]。重復用藥情況主要表現在聯用了抗菌譜相似的2種藥物，如頭孢硫脒聯合克林霉素，頭孢硫脒為第一代頭孢菌素，主要針對革蘭陽性菌，克林霉素為林可霉素類抗菌藥物，以覆蓋革蘭陽性菌和厭氧菌為主，故二者合用存在抗菌譜重疊的現象。

3.2.3遴選的藥品不適宜作者發(fā)現，一些存在細菌感染的疾病選用的頭孢菌素類抗菌藥物級別過高，如創(chuàng)傷給予靜滴頭孢哌酮舒巴坦，皮膚創(chuàng)傷感染主要以腐生葡萄球菌、表皮葡萄球菌和金黃色葡萄球菌等革蘭陽性球菌感染為主[9]，頭孢哌酮舒巴坦是由第三代頭孢菌素頭孢哌酮與酶抑制劑舒巴坦按一定比例組成的復合制劑，具有廣譜、高效的抗菌作用，尤其對一些耐藥的銅綠假單胞菌和鮑氏不動桿菌引起的感染有很好的療效[10]；另外，合并糖尿病的老年細菌感染患者選用了左氧氟沙星，其可引起血糖水平的波動，對于糖尿病患者不推薦使用。經過兩輪干預后，遴選藥品不適宜的現象有所改善，但部分處方中仍見使用較為高級別的抗菌藥物，也許和醫(yī)生的個人用藥習慣有關，需進一步加強管理和改善。

3.2.4適應證不適宜臨床診斷與用藥不符經過兩輪干預有明顯的改善，干預前的適應證不適宜的情況主要表現在一些病毒性感染的疾病給予使用了抗菌藥物，或者一些沒有明確感染的疾病給予了抗菌藥物，如蕁麻疹、帶狀皰疹、胃脹等。另外有部分診斷為胃炎的處方，開具阿莫西林克拉維酸鉀。急性胃炎常以細菌及其毒素引起胃黏膜急性炎癥，慢性胃炎是由多種致病因子長期損傷胃黏膜引起的慢性炎癥或萎縮性改變，其中幽門螺桿菌（Hp）感染是一個很重要的因素，根除Hp感染有助于慢性胃炎的恢復[11]，但幾乎所有的診斷中均未注明是否有Hp感染。

3.2.5有配伍禁忌作者發(fā)現，在干預前部分處方中存在抗菌藥物和其他類藥物一起混合使用的現象，如頭孢菌素類和抗病毒藥物利巴韋林、維生素C、B6及10%氯化鉀溶液等混合，抗菌藥物原則上應單獨使用，禁與其他藥物相互混合使用，避免二者性質不相容，造成抗菌藥物效價降低[12]。

3.3超常處方分析在調查中發(fā)現，門診處方中一些診斷為腦梗死、心力衰竭、肝功能損害的處方開具了抗菌藥物，這些疾病無細菌性感染的指征，給予使用抗菌藥物，屬于無適應證用藥，無適應證用藥一方面會造成藥品的浪費，另一方面可能會導致不必要的不良反應發(fā)生或出現細菌耐藥。

3.4門診抗菌藥物輸液處方分析2014年4月21日，國家衛(wèi)生和計劃生育委員會發(fā)出通知，要求做好抗菌藥物臨床應用管理，組織開展門急診抗菌藥物靜脈使用情況監(jiān)測。同年，安徽省衛(wèi)生和計劃生育委員會下發(fā)《關于加強醫(yī)療機構靜脈輸液管理的通知》，要求醫(yī)療機構遵循“能口服就不注射，能肌內注射就不靜脈注射”的用藥原則，并列出不需要靜脈滴注的53種疾病清單，其中包括上呼吸道感染（普通感冒、病毒性咽喉炎）、急性氣管支氣管炎等。該基層醫(yī)院門診患者多以上呼吸道感染、支氣管炎、肺炎為主，其靜脈滴注比例一直居高不下。分析其原因，（1）與患者主動要求輸液有關；（2）在此次干預中并沒有把輸液處方比例列為管控中，此次干預的主要目的是降低門診處方抗菌藥物的使用比例及不合理使用情況。隨著門診處方質量的提升，進一步細化門診抗菌藥物輸液指征，嚴格按照安徽省出臺的相關規(guī)定執(zhí)行，以降低門診抗菌藥物的輸液比例。

3.5門診使用特殊級抗菌藥物處方分析在非干預組的抽查中發(fā)現特殊使用級抗菌藥物濫用的情況，以濫用氨曲南為主，上呼吸道感染、支氣管炎、胃炎、痔瘡及一些兒科處方中均可見使用氨曲南，《安徽省抗菌藥物臨床應用分級管理目錄（2012版）》規(guī)定氨曲南為特殊使用級抗菌藥物，《指導原則》中明確規(guī)定特殊使用級抗菌藥物不得在門診使用。經過2次干預，在醫(yī)院抗菌藥物臨床應用管理工作組的支持管理下，從《抗菌藥物目錄》中剔除氨曲南，現已杜絕了門診使用特殊使用級抗菌藥物的現象。

總之，在開展“梯次循環(huán)”管理前，基層醫(yī)院臨床醫(yī)生的抗菌藥物總體知識欠缺，對相關政策規(guī)定關注度不高，抗菌藥物濫用的情況很嚴重，在抗菌藥物的選擇及使用上都存在很大的盲目性和隨意性，傾向于選擇廣譜、高效的藥物，以經驗用藥及預防用藥為主。加之基層醫(yī)院調劑藥師的專業(yè)層次較低，審方能力不足，導致基層衛(wèi)生院的抗菌藥物不合格比例較高。隨著六安市醫(yī)改項目向基層醫(yī)療機構的推進，經過兩輪管理干預后，該基層醫(yī)院的門診抗菌藥物使用情況有明顯的改善，進一步說明“梯次循環(huán)”管理模式在基層醫(yī)療機構中是可以推行的，今后仍將按照此種管理模式，不斷改進不合理處方問題，從而提高基層醫(yī)療機構的門診抗菌藥物合理使用水平。