齊　妍，龐麗娟，王　寧，胡建明，王良海，李　曼，鄒　泓（石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院病理系，新疆石河子832000）

【提　要】　新型翻轉(zhuǎn)課堂-混合式教學(xué)是將傳統(tǒng)教學(xué)模式的優(yōu)勢和在線教學(xué)的優(yōu)勢相結(jié)合，這也將是現(xiàn)代教學(xué)改革的必然趨勢。為了提高診斷病理學(xué)教學(xué)效果，該文采用了混合式教學(xué)模式，在課前、課中和課后采用網(wǎng)絡(luò)、教學(xué)視頻、病例分析、學(xué)生微報(bào)告等多種不同教學(xué)形式，大大提高了教學(xué)效果，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和主動性。因此，通過將混合式教學(xué)模式應(yīng)用于診斷病理學(xué)教學(xué)實(shí)踐中，能夠提高學(xué)生對本課程教學(xué)過程的滿意度，提高研究生病理診斷質(zhì)量與水平。

診斷病理學(xué)是研究生在病理學(xué)專業(yè)中掌握基本常見疾病病理診斷及鑒別診斷的一門重要課程，又是研究生直接參與臨床病理診斷和大體取材實(shí)踐的一門課程。2012年中華人民共和國教育部和衛(wèi)生部聯(lián)合推出“卓越醫(yī)生教育培養(yǎng)計(jì)劃”，其目標(biāo)是通過“改革人才培養(yǎng)模式，創(chuàng)新體制機(jī)制”，培養(yǎng)能夠適應(yīng)我國醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的高水平病理人才，提升我國病理診斷及服務(wù)臨床能力和水平，提高病理行業(yè)國際競爭力[1]。因此，如何培養(yǎng)具有實(shí)戰(zhàn)能力的病理醫(yī)生，在教學(xué)中引入新的混合式教學(xué)模式和教學(xué)方法——翻轉(zhuǎn)課堂，對研究生掌握診斷病理學(xué)這門課程就顯得更為重要。

1　翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式在國內(nèi)教學(xué)中的應(yīng)用現(xiàn)狀、優(yōu)勢

1.1混合式教學(xué)的內(nèi)涵混合式教學(xué)是新近幾年教育領(lǐng)域中出現(xiàn)的新的教學(xué)方法，其是根據(jù)網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)的概念發(fā)展而來，即以教師指導(dǎo)學(xué)生學(xué)習(xí)理論為基礎(chǔ)，將傳統(tǒng)教學(xué)方式（面對面的課堂授課形式）和現(xiàn)代化教育手段（數(shù)字化或網(wǎng)絡(luò)化學(xué)習(xí)）相融合的一種新型學(xué)習(xí)方式[2-3]。目前對于混合式教學(xué)，國內(nèi)外不同的教育者根據(jù)其理論基礎(chǔ)、教學(xué)方式、教學(xué)目標(biāo)和效果給出了不同的定義。有學(xué)者認(rèn)為，混合學(xué)習(xí)指的是4個(gè)不同的概念：結(jié)合或混合多種網(wǎng)絡(luò)化技術(shù)（如實(shí)時(shí)虛擬教室、自定步調(diào)學(xué)習(xí)、協(xié)作學(xué)習(xí)、流式視頻、音頻和文本）實(shí)現(xiàn)教學(xué)目的[4]；結(jié)合多種教學(xué)方法[5][如以問題為基礎(chǔ)（PBL）、三明治教學(xué)、案例法教學(xué)]，利用或不利用現(xiàn)代教學(xué)手段產(chǎn)生最佳的學(xué)習(xí)效果；將任一種教學(xué)方法（如video、電影等）與傳統(tǒng)教學(xué)相結(jié)合；將教學(xué)方法與實(shí)際教學(xué)任務(wù)相結(jié)合。在我國2003年首先引入了混合式教學(xué)理念[6]，指出基于混合式學(xué)習(xí)的教學(xué)實(shí)踐，既強(qiáng)調(diào)教師的主導(dǎo)作用（引導(dǎo)、啟發(fā)、監(jiān)督學(xué)生的學(xué)習(xí)過程），又充分體現(xiàn)學(xué)生的主體作用（主動、積極、創(chuàng)造性的學(xué)習(xí)）。

1.2混合式教學(xué)-翻轉(zhuǎn)課堂概念的引入及應(yīng)用2007年，美國化學(xué)教師提出了一個(gè)全新的混合式教學(xué)模式——翻轉(zhuǎn)課堂[7]，這種使傳統(tǒng)的“課堂上聽教師講解知識，課后完成作業(yè)”的教學(xué)模式發(fā)生了顛倒，變成“課前學(xué)生自學(xué)教師錄制的課程講解視頻，課堂上在教師的指導(dǎo)下完成學(xué)習(xí)項(xiàng)目或任務(wù)”。這一全新的教學(xué)模式提出后，逐漸在全球教育領(lǐng)域內(nèi)得到推廣，國內(nèi)外學(xué)者紛紛對于這種教學(xué)模式進(jìn)行探討研究。最具代表性的為2011年美國富蘭克林學(xué)院的Talbert R，經(jīng)過其多年對翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式的實(shí)踐，歸納了翻轉(zhuǎn)課堂結(jié)構(gòu)圖[7]（圖1）。分成課前和課中的教學(xué)課程規(guī)劃，從而提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，促使學(xué)生主動學(xué)習(xí)和研討教學(xué)內(nèi)容。

翻轉(zhuǎn)課堂的概念提出后，近年來，國內(nèi)學(xué)者對翻轉(zhuǎn)課堂的新式混合式教學(xué)模式的研究也呈現(xiàn)逐年遞增趨勢，分別從學(xué)習(xí)理念、教學(xué)資源建設(shè)、教學(xué)方法探索及實(shí)踐教學(xué)等方面進(jìn)行研究，多角度研討和運(yùn)用翻轉(zhuǎn)課堂的這種新型混合式學(xué)習(xí)理論[8-9]。在Talbert R的翻轉(zhuǎn)課堂結(jié)構(gòu)圖基礎(chǔ)上，作者也初步構(gòu)建和設(shè)計(jì)了適合研究生《診斷病理學(xué)》這門課程的教學(xué)模式——基于“翻轉(zhuǎn)課堂”的混合式教學(xué)模式，見圖2。分為課前、課中、課后三大模塊，從學(xué)生角度，可在教師的指導(dǎo)下，根據(jù)自己的學(xué)習(xí)特點(diǎn)、學(xué)習(xí)水平、時(shí)間等，選擇合適的學(xué)習(xí)內(nèi)容，借助計(jì)算機(jī)、網(wǎng)絡(luò)平臺提前進(jìn)行診斷病理學(xué)基礎(chǔ)知識的學(xué)習(xí)和預(yù)習(xí)；從教師角度，教師通過傳統(tǒng)的課堂教學(xué)對學(xué)生課前學(xué)習(xí)的效果進(jìn)行檢測，并對學(xué)生學(xué)習(xí)中遇到的難點(diǎn)和重點(diǎn)的相關(guān)疾病的病理診斷要點(diǎn)進(jìn)行答疑，在有限的課堂教學(xué)時(shí)間內(nèi)，通過生生互動、師生互動的方式，大大提高課堂教學(xué)的效率，也大大激勵學(xué)生學(xué)習(xí)熱情。課后學(xué)生再根據(jù)教師整理的難點(diǎn)和重點(diǎn)進(jìn)行消化吸收及在臨床實(shí)踐中進(jìn)行運(yùn)用。

圖1　Talbert R的翻轉(zhuǎn)課堂結(jié)構(gòu)圖

圖2　適合診斷病理學(xué)教學(xué)的基于“翻轉(zhuǎn)課堂”的混合式教學(xué)模式

2　翻轉(zhuǎn)課堂新混合式教學(xué)在診斷病理學(xué)中運(yùn)用

根據(jù)混合式教學(xué)及翻轉(zhuǎn)課堂的理論依據(jù)，作者認(rèn)為，混合式教學(xué)可以是多種形式的混合，如學(xué)習(xí)方式、資源、環(huán)境、理論等相互之間混合，只要教學(xué)系統(tǒng)要素中的任一要素是混合的，都可以稱之為混合式教學(xué)。本次研究的重點(diǎn)應(yīng)在于如何混合這些要素，使其實(shí)現(xiàn)最優(yōu)化，有效地提高學(xué)習(xí)效果[10-11]。因此，在診斷病理學(xué)教學(xué)中，可以將臨床資源、典型大體標(biāo)本學(xué)習(xí)、典型教學(xué)切片、病例討論、理論基礎(chǔ)等所特有一些元素混合在一起，通過翻轉(zhuǎn)課堂的模式設(shè)計(jì)進(jìn)行制定教學(xué)內(nèi)容和大綱。

診斷病理學(xué)這門課程涉及疾病的病因、發(fā)病機(jī)制、病理改變、鑒別診斷及臨床治療和預(yù)后較為廣泛的內(nèi)容，因此，要想學(xué)好這門課程，學(xué)生必須課前做好預(yù)習(xí)、課中做好實(shí)踐、課后做好復(fù)習(xí)消化內(nèi)容，翻轉(zhuǎn)課堂恰恰符合這種模式。因此，要將翻轉(zhuǎn)課堂很好地應(yīng)用到診斷病理學(xué)教學(xué)中，需做到以下幾點(diǎn)：（1）必須給學(xué)生提供在上課前提前學(xué)習(xí)知識的機(jī)會，如教學(xué)視頻、典型疾病教學(xué)切片、不同系統(tǒng)重點(diǎn)內(nèi)容大綱及教學(xué)案例等。（2）應(yīng)該建立激勵機(jī)制來激勵學(xué)生在課堂前解決問題。例如，通過學(xué)生的論壇討論或小測驗(yàn)的表現(xiàn)進(jìn)行加分或評優(yōu)。（3）及時(shí)向?qū)W生反饋其知識和學(xué)習(xí)成績，并允許教師了解各個(gè)學(xué)生知識水平。（4）在線學(xué)習(xí)和課堂學(xué)習(xí)必須設(shè)計(jì)合理的結(jié)構(gòu)。學(xué)習(xí)的內(nèi)容和時(shí)間要有明確的要求，以便于學(xué)生較為容易接受。（5）針對在線學(xué)習(xí)的內(nèi)容，教師不應(yīng)在課堂學(xué)習(xí)上重復(fù)相同的內(nèi)容，只進(jìn)行相關(guān)疑難解答。（6）教師應(yīng)促進(jìn)和支持學(xué)生開展學(xué)習(xí)小組的建立并對學(xué)生進(jìn)行監(jiān)督。（7）學(xué)生的反饋對于翻轉(zhuǎn)課堂的成功至關(guān)重要，對學(xué)習(xí)進(jìn)度的反饋應(yīng)在整個(gè)教學(xué)過程中反復(fù)進(jìn)行，這也適用于在線學(xué)習(xí)。

3　診斷病理學(xué)教學(xué)中在線及課堂教學(xué)資源建立

3.1在線網(wǎng)絡(luò)課程充分利用現(xiàn)有的網(wǎng)絡(luò)資源和技術(shù)，建立診斷病理學(xué)多功能型的動態(tài)網(wǎng)絡(luò)教學(xué)平臺，這是診斷病理學(xué)翻轉(zhuǎn)課堂的重要內(nèi)容。病理診斷學(xué)中所常見的病例可以從中華病理網(wǎng)和華夏病理網(wǎng)尋找，將相關(guān)典型病例和教學(xué)圖片設(shè)計(jì)到在線學(xué)習(xí)上。在線教學(xué)平臺的研究、實(shí)現(xiàn)和應(yīng)用，有效解決了學(xué)時(shí)不夠、課本內(nèi)容滯后、師生交流少及學(xué)生自學(xué)理念難以廣泛體現(xiàn)等問題，符合當(dāng)前翻轉(zhuǎn)課堂教改的主流方向，也符合現(xiàn)代教育信息化和網(wǎng)絡(luò)化的要求[12]。

3.2課程錄像教師授課錄像包括理論課及實(shí)踐課，可以直接以視頻方式進(jìn)行，生動向?qū)W生展示教授過程，完全不受“時(shí)空”限制。理論課視頻主要將每個(gè)章節(jié)的重點(diǎn)知識及相關(guān)疾病的診斷要點(diǎn)講解清楚，實(shí)踐課視頻包括大體取材的過程中涉及的重要步驟和標(biāo)本解剖結(jié)構(gòu)中需要關(guān)注的地方，針對不同系統(tǒng)相關(guān)常見疾病涉及的送檢標(biāo)本規(guī)范取材。

3.3教學(xué)數(shù)字切片數(shù)字切片是利用全自動顯微鏡掃描系統(tǒng)，結(jié)合虛擬切片軟件系統(tǒng)，把傳統(tǒng)玻璃切片進(jìn)行掃描、無縫拼接，生成一整張全視野的數(shù)字切片（也稱虛擬切片）[13]。該切片并非一張靜態(tài)圖片，其包含了玻璃切片上的所有病變信息，該數(shù)字切片（超大空間、高分辨率圖片）通過軟件可以在電腦上進(jìn)行任意地放大和縮小，可以觀測到玻璃切片上的任何一個(gè)位置，模擬在顯微鏡上的放大、縮小倍數(shù)。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育信息化的發(fā)展，數(shù)字切片在醫(yī)學(xué)形態(tài)學(xué)教學(xué)領(lǐng)域的運(yùn)用日益普及[14]。數(shù)字切片打破了傳統(tǒng)的切片教學(xué)模式，可以不受時(shí)間和空間的限制進(jìn)行自主學(xué)習(xí)，極大地提高了教學(xué)效率，必將給醫(yī)學(xué)形態(tài)學(xué)教學(xué)帶來深刻變革。同樣，針對診斷病理學(xué)所涉及的疾病，按照系統(tǒng)將臨床常見疾病進(jìn)行挑選典型病例，將所選切片進(jìn)行數(shù)字掃描，可用于在線課堂或者實(shí)踐課學(xué)習(xí)，這大大提高了教學(xué)的靈活性，也可以方便學(xué)生隨時(shí)隨地進(jìn)行有效的學(xué)習(xí)。

4　診斷病理學(xué)考核方式的改革

考核是評價(jià)教學(xué)效果的重要手段之一，合理的考核方式對于教學(xué)效果具有重要的指導(dǎo)作用。為了培養(yǎng)學(xué)生的學(xué)習(xí)能力，體現(xiàn)其綜合素質(zhì)，對診斷病理學(xué)課程的考核方式做出了以下幾個(gè)方面的探索。

4.1研究論文結(jié)合學(xué)術(shù)微報(bào)告診斷病理學(xué)的教學(xué)目標(biāo)不僅要求研究生能夠掌握相關(guān)病理學(xué)科的知識，還要求在專業(yè)病理各方面的能力也得到相應(yīng)提高，培養(yǎng)能夠適應(yīng)國際化水平的科研人才。尤其是針對病理學(xué)專業(yè)研究生，不但要求學(xué)生掌握相關(guān)的專業(yè)知識，還必須對病理學(xué)科的國內(nèi)外前沿知識及進(jìn)展隨時(shí)跟進(jìn)，因此要求學(xué)生學(xué)習(xí)最新的美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)指南及WHO新分類，同時(shí)查找文獻(xiàn)進(jìn)行閱讀相關(guān)的科研進(jìn)展。針對這部分，采用階段性的學(xué)術(shù)報(bào)告進(jìn)行考核，每個(gè)學(xué)生至少1學(xué)年進(jìn)行1次全英式學(xué)術(shù)匯報(bào)，由2～3個(gè)資深教師進(jìn)行考評。也可以通過撰寫及發(fā)表SCI科研論文的形式進(jìn)行考評，由此大大推動研究生的學(xué)術(shù)素養(yǎng)。

4.2典型病例大體和鏡下切片考核診斷病理學(xué)這門學(xué)科開設(shè)的最終目的是讓學(xué)生能初步對每個(gè)系統(tǒng)所設(shè)計(jì)的常見疾病從大體和鏡下進(jìn)行識別和診斷，因此，大體標(biāo)本的處理和取材及鏡下病變的描述和診斷均是每個(gè)學(xué)生必考的內(nèi)容。以消化系統(tǒng)中胃癌為例，首先學(xué)生必須掌握正常胃的解剖及組織學(xué)結(jié)構(gòu)，因此，在接到胃癌根治術(shù)的標(biāo)本時(shí)，要學(xué)會判斷腫瘤所在位置、斷端的識別（食管殘端或者十二指腸斷端）、腫瘤的大體類型（隆起型、潰瘍型、縮窄型、彌漫浸潤型）、腫瘤大小、腫瘤浸潤深度，腫瘤距上下斷端的距離，周圍胃黏膜的情況、胃大小彎淋巴結(jié)數(shù)目。針對不同疾病進(jìn)行規(guī)范取材，可以通過設(shè)定常見疾病的取材格式化報(bào)告形式，這樣可以讓學(xué)生針對不同疾病進(jìn)行有序、規(guī)范取材。鏡下切片病理診斷，可以通過學(xué)生在科室進(jìn)行輪班，提前閱片和進(jìn)行初步診斷，在臨床實(shí)踐中跟隨帶教教師進(jìn)行學(xué)習(xí)。同時(shí)可從教學(xué)切片庫中學(xué)習(xí)不同系統(tǒng)疾病的典型病變。

4.3臨床病理討論（CPC） CPC是病理教學(xué)中不可缺少的部分，在本科病理學(xué)各論教學(xué)中，每個(gè)章節(jié)均要進(jìn)行至少1個(gè)典型病例討論，要求學(xué)生在課前必須進(jìn)行查閱病例中所涉及的臨床癥狀和體征等相關(guān)資料[15-16]。因此，在研究生診斷病理學(xué)授課過程中，也會針對臨床中所遇見的典型病例進(jìn)行病例討論，其中參與尸檢工作也是進(jìn)行CPC最好的手段之一。例如，研究生在學(xué)習(xí)系統(tǒng)疾病中，參與一次尸檢工作，從了解死亡過程、大體解剖、鏡下觀察、死因分析這個(gè)完整的過程，就能夠較為詳細(xì)地了解不同器官的正常解剖和組織結(jié)構(gòu)，同時(shí)重點(diǎn)掌握可能導(dǎo)致死亡所涉及的重要的器官病變，以及分析臨床表現(xiàn)與病理學(xué)改變的相關(guān)性，找到導(dǎo)致死亡的主要死因和次要死因。在這個(gè)過程中，學(xué)生需要2～3個(gè)月的時(shí)間進(jìn)行切片取材、閱片、尸檢報(bào)告撰寫及查閱相關(guān)資料，最終做出死因分析，因此非常鍛煉學(xué)生閱片的基本功。

總之，通過在研究生診斷病理學(xué)這門課程中開展以上各種形式的混合式教學(xué)，同時(shí)以翻轉(zhuǎn)課堂為教學(xué)模式，這樣可以大大促進(jìn)教師的教學(xué)效果，提高教學(xué)水平，鍛煉學(xué)生自主學(xué)習(xí)和掌握知識能力，快速對相關(guān)知識進(jìn)行消化吸收，并有效地運(yùn)用于臨床實(shí)踐。