張敏，李倩

(皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院急診科，安徽 蕪湖 241000)

魚膽毒性成分包括鯉醇硫酸酯鈉、氫氰酸、膽鹽、組織胺等，吞服后可引起急性中毒，導(dǎo)致消化道、腎臟、肝臟、心臟等多器官功能受損，嚴重者導(dǎo)致死亡。本文就我科收治的1例急性草魚膽中毒致多器官功能損傷病例并結(jié)合相關(guān)文獻復(fù)習(xí)報道如下。

1　病例資料

患者，男，50歲，因“吞服生草魚膽1枚8 h”入院?；颊哂?017年1月20日14:00左右為治療陣發(fā)性頭疼，吞服草魚膽1枚(草魚約重4 kg)，約1 h后患者出現(xiàn)腹痛，為持續(xù)性隱痛，伴惡心、嘔吐，嘔吐2次均為胃內(nèi)容物，伴解黃色稀水樣便3次，于22:00左右入我院急診科。否認既往有高血壓、肝腎等相關(guān)疾病病史。入院查體:體溫36.8 ℃，心率96 次/分鐘，呼吸22次/分鐘，血壓130/100 mmHg，神志清楚，精神萎靡，皮膚黏膜燈光下未見明顯黃染，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心律齊，未聞及病理性雜音，腹平軟，臍周壓痛陽性，無反跳痛，移動性濁音陰性，雙腎區(qū)無叩擊痛，雙下肢無水腫。入院急診實驗室檢查：谷草轉(zhuǎn)氨酶6 827 U/L，尿素6.51 mmol/L，肌酐118 μmol/L，葡萄糖9.32 mmol/L，肌酸激酶165 U/L，肌酸激酶同工酶135 U/L，乳酸脫氫酶1 653 U/L，α-羥丁酸脫氫酶2 271 U/L，鉀3.15 mmol/L，鈉134.1 mmol/L，C反應(yīng)蛋白2.22 mg/L，尿蛋白(+)，潛血(+)，尿微量白蛋白>0.15 g/L，糞常規(guī)未見明顯異常。心電圖示：竇性心率，大致正常心電圖。腹部超聲：肝、膽、胰、脾未見明顯異常；腎、輸尿管未見明顯異常；腹腔未見明顯積液；腹膜后未見明顯異常。頭顱CT示：左側(cè)基底節(jié)區(qū)少許腔隙性腦梗塞，左側(cè)上頜竇炎癥。入院后建議患者洗胃，患者及其家屬拒絕。予以補液、促排泄、保護肝腎功能、維持水電解質(zhì)平衡等對癥支持治療并請血液凈化中心會診行相關(guān)治療。

患者入院當(dāng)天尿量約800 mL，第2天開始訴腰痛，查體示腎區(qū)叩擊痛陽性，雙下肢輕度凹陷性水腫，急診查腎功能示：尿素氮9.75 mmol/L，肌酐215.4 μmol/L，提示腎功能受損，立即行血液透析及凈化治療，并動態(tài)監(jiān)測患者腎功能變化及監(jiān)測患者每日總尿量。入院第3天患者尿量減少至300 mL，提示進入少尿期，繼續(xù)血液透析及凈化治療，并保護患者腎功能，避免使用腎損傷藥物。經(jīng)過16次血液透析及凈化治療后，患者于入院第31天尿量達2 600 mL，開始進入多尿期(患者入院后每日尿量變化見圖1)，而患者腎功能指標(biāo)至入院第28天開始下降(患者入院后腎功能變化見表1和圖2)，出院時患者腎功能基本恢復(fù)正常。在整個過程復(fù)查腎臟超聲均示：雙腎、雙腎血管未見明顯異常，雙側(cè)腎上腺區(qū)域未見明顯異常。

圖1患者入院后每日尿量變化

圖2患者入院后肌酐清除率變化

表1　患者入院后腎功能變化

患者入院時即出現(xiàn)肝功能受損，立即進行保肝、降酶等對癥支持治療。第2天患者出現(xiàn)鞏膜輕度黃染。經(jīng)積極治療后患者黃染在入院第6天消退，肝功能也逐漸恢復(fù)(見表2)。但患者在治療過程中出現(xiàn)白蛋白進行性減低，予以補充白蛋白、并于第11天輸注同型血漿150 mL后，患者白蛋白才逐步升高(見表2)。

表2　患者入院后肝功能變化

2　討　　論

魚膽常被認為具有改善風(fēng)濕病、關(guān)節(jié)炎、降低血壓、提高視力等作用，但吞食魚膽后會導(dǎo)致中毒事件的發(fā)生。魚膽中毒可引起全身多種器官功能受到損傷。通常吞服魚膽后5～12 h即可出現(xiàn)消化道癥狀，75%～80%患者出現(xiàn)肝酶升高或黃疸，約在第3～6 天，72%～87%患者出現(xiàn)急性腎損傷[1]。魚膽膽汁可直接影響腎功能，所有器官功能損傷中以腎損傷最為嚴重。魚類膽汁中毒的死亡率約為16%,91.7%的患者死于腎損傷[2-3]。魚膽中的膽汁毒素主要經(jīng)腎臟排泄，可導(dǎo)致患者腎上皮細胞明顯水腫和小管局灶性壞死，尤其是近端小管上皮細胞[4]。并且攝入0.3 mL草魚膽汁的大鼠24 h后即可出現(xiàn)腎小球濾過率顯著減低[5]。

本案例患者因急性草魚膽中毒損傷消化道、肝臟、腎臟等多器官，尤其對腎功能最為嚴重，甚至一度進入腎功能衰竭期。雖及早進行血液透析及灌流治療，患者仍然出現(xiàn)腎功能進行惡化，尿量持續(xù)減少，在血液透析及灌流治療16次后患者腎功能才逐漸恢復(fù)，治療時間較長。魚膽中毒目前尚無特效解毒劑，本案例意在強調(diào)血液凈化在治療魚膽中毒中的重要作用。同時表明魚膽中毒所致的急性腎損傷是可逆的，通過臨床治療可恢復(fù)。本案例患者早期出現(xiàn)急性肝功能損傷，谷草轉(zhuǎn)氨酶達6 827 U/L,這在目前關(guān)于魚膽中毒的病例報道中較少見。查閱相關(guān)文獻，魚膽中毒除需早期積極行血液凈化治療及其他器官損傷時的對癥支持治療外，還應(yīng)積極進行洗胃以減少消化道對毒素的吸收，尤其是中毒72 h者，同時可短期內(nèi)使用大劑量糖皮質(zhì)激素以抑制機體對毒素的敏感性、改善毛細血管通透性[6]。本案例因患者及家屬拒絕遂未進行洗胃治療，而患者在整個病程中反復(fù)出現(xiàn)惡心、嘔吐，經(jīng)護胃、止吐等對癥處理患者好轉(zhuǎn)。此外，本案例早期未使用激素治療。雖最終康復(fù)出院，但患者恢復(fù)時間較長，推測可能與早期未行洗胃及激素治療有關(guān)，目前為止臨床上尚無相關(guān)研究報道。魚膽中毒對機體損傷的機制及魚膽中毒后的臨床治療仍需進一步研究探討。

近年來，魚膽中毒的相關(guān)研究及病例報道相對較少，本案例報道進一步提高臨床醫(yī)師對魚膽中毒的認識，為今后臨床工作者在治療魚膽中毒提供經(jīng)驗。本案例加深人們對魚膽中毒危害的認識，告誡人們需正確認識到魚膽有毒，勿盲目服用魚膽等有毒食物，當(dāng)出現(xiàn)身體不適時需及早就醫(yī)，勿輕信各類偏方，以免加重病情，造成嚴重后果。