毛慧子，田洪陽(yáng)，陶貴周

(錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，遼寧 錦州 121000)

雙心醫(yī)學(xué)(psych-cardiology)即精神心臟病學(xué)或心理心臟病學(xué)，主要研究心臟病與心理疾病的之間的關(guān)系，是心身醫(yī)學(xué)的一個(gè)重要分支，目的在于控制心理精神疾病對(duì)心血管疾病的影響。1943年Harold Wolff開始了對(duì)雙心醫(yī)學(xué)的研究工作，在我國(guó)雙心醫(yī)學(xué)的引進(jìn)及開展始于胡大一教授，且有了很快的發(fā)展，目前部分城市已經(jīng)開展雙心門診，并已經(jīng)有一批同時(shí)掌握心臟病學(xué)和心理學(xué)、精神病學(xué)的雙心醫(yī)生嶄露頭角，對(duì)于心血管病合并的焦慮抑郁等精神心理障礙的患者給予早診斷、早治療。臨床上應(yīng)用雙心醫(yī)學(xué)模式既要注意心臟病的二級(jí)預(yù)防，又要加強(qiáng)干預(yù)精神心理障礙，使心血管病的防治，尤其是冠心病，從防發(fā)病、防事件、防后果、防復(fù)發(fā)和防心力衰竭的五條防線進(jìn)入到第六條防線，即心理防線[1]。從而有助于患者從軀體和心理上的完全恢復(fù)，改善冠心病合并精神心理障礙患者的預(yù)后。

目前，具體的對(duì)于冠心病合并焦慮抑郁障礙的規(guī)范的雙心醫(yī)學(xué)治療并沒(méi)有十分明確，是否同時(shí)給予抗焦慮抑郁藥物及心理干預(yù)以及如何在綜合醫(yī)院進(jìn)行心理干預(yù)仍未得到規(guī)范化，抗焦慮藥物可選擇苯二氮卓類抗焦慮藥，抗抑郁障礙的藥物以SSRIs為代表，其中舍曲林為第三代抗抑郁藥，為目前一線抗抑郁藥，適用于具有焦慮、失眠等各種程度的抑郁癥患者及老年抑郁癥患者服用[2]，其優(yōu)點(diǎn)在于它可以有效改善抑郁癥狀、且在肝內(nèi)代謝，在體內(nèi)清除的快、對(duì)肝、腎及全身無(wú)毒副作用，不良反應(yīng)少[3]，對(duì)合并焦慮抑郁的冠心病患者具有較好的療效[4]，同時(shí)已有研究證實(shí)舍曲林對(duì)不穩(wěn)定心絞痛或近期心肌梗死伴發(fā)抑郁患者安全、有效[5]。同時(shí)有部分研究證實(shí)心理干預(yù)能夠緩解心血管疾病患者合并的焦慮抑郁癥狀，改善其預(yù)后[6-7]。

1　資料與方法

1.1　研究對(duì)象

1.1.1病例來(lái)源收集2017年3月至2017年12月期間，收入錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心內(nèi)科住院的以胸悶胸痛為主訴、根據(jù)WHO冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)以及冠狀動(dòng)脈(冠脈)造影術(shù)結(jié)果提示有血管狹窄>50%或血流緩慢者(TIMI血流小于3級(jí))/冠脈CT結(jié)果提示血管狹窄>50%診斷為冠心病中，在入院3 d內(nèi)在專業(yè)醫(yī)師指導(dǎo)下對(duì)其進(jìn)行HAMA和HAMD評(píng)分，根據(jù)結(jié)果經(jīng)過(guò)入選及排除標(biāo)準(zhǔn)篩選后有58例患者入組。

1.1.2入選標(biāo)準(zhǔn)(1)有反復(fù)胸悶胸痛癥狀，冠脈造影提示有血管狹窄>50%或血流緩慢者(TIMI血流小于3級(jí))或冠脈CT提示血管狹窄>50%者；(2)漢密爾頓焦慮量表(HAMA)評(píng)分≥14分和(或)漢密爾頓抑郁量表(HAMD)評(píng)分≥17分，存在焦慮/抑郁或焦慮和抑郁同時(shí)存在的患者。

1.1.3排除標(biāo)準(zhǔn)(1)年齡>75歲；(2)NYHA分級(jí)：心功能≥Ⅲ級(jí)者；(3)冠脈造影或冠脈CT結(jié)果有冠脈搭橋手術(shù)指證者；(4)嚴(yán)重結(jié)構(gòu)性心臟病者；(5)嚴(yán)重心律失常；(6)肝腎功能顯著異常；(7)嚴(yán)重自身免疫性疾病；(8)有嚴(yán)重精神、神經(jīng)疾病病史或有癲癇病史；(9)既往接受過(guò)抗焦慮抑郁的藥物治療；(10)患者拒絕心理量表評(píng)分及抗焦慮抑郁治療。

1.2　應(yīng)用儀器和試驗(yàn)藥物

1.2.1漢密爾頓焦慮量表(HAMA)、漢密爾頓抑郁量表(HAMD)：嚴(yán)重程度(輕中重度)，分?jǐn)?shù)越高，代表焦慮抑郁程度越重。

1.2.2試驗(yàn)藥物舍曲林(商品名：左洛復(fù)，由輝瑞制藥有限公司生產(chǎn))、拜阿司匹林腸溶片、硫酸氫氯吡格雷片(波利維)、阿托伐他汀鈣膠囊、低分子肝素鈣注射液、富馬酸比索洛爾、福辛普利鈉片、單硝酸異山梨酯注射液、硝酸異山梨酯片。

1.3　實(shí)驗(yàn)方法

1.3.1分組方法將入選的58例冠心病伴焦慮抑郁患者隨機(jī)分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，對(duì)照組26例，年齡平均(59.62±6.84)，男10例，女16例，試驗(yàn)組32例，年齡平均(62.28±7.14)，男14例，女18例。兩組患者在性別、年齡、病程、并發(fā)疾病、吸煙史、冠脈造影/冠脈CT結(jié)果、冠心病類型以及治療前焦慮抑郁類型均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，具有可比性。

1.3.2對(duì)照組治療(1)根據(jù)冠脈造影結(jié)果選擇PCI術(shù)或藥物保守治療;(2)藥物：拜阿司匹林腸溶片100 mg，波利維75 mg，日1次口服；阿托伐他汀鈣片20 mg，日1次睡前口服；低分子肝素鈣0.4 mL，連續(xù)5 d，q12 h皮下注射；單硝酸異山梨酯注射液40 mg加入0.9%氯化鈉注射液100 mL，日1次靜點(diǎn)；根據(jù)心率及血壓加用富馬酸比索洛爾和福辛普利，心絞痛發(fā)作時(shí)舌下含服硝酸異山梨酯片1～2片;(3)對(duì)患者進(jìn)行冠心病相關(guān)知識(shí)宣傳及二級(jí)預(yù)防教育，休息、避免情緒激動(dòng)及體力活動(dòng)。

1.3.3試驗(yàn)組治療試驗(yàn)組在以上治療基礎(chǔ)上根據(jù)HAMA和HAMD評(píng)分結(jié)果給藥，對(duì)于HAMA評(píng)分>21分或HAMD評(píng)分>20分的患者給予輝瑞制藥公司生產(chǎn)的舍曲林片口服，初始計(jì)量為每次25 mg，日1次口服，每4～6天加25 mg，由專業(yè)人員按臨床癥狀指導(dǎo)加量，加至100 mg時(shí)持續(xù)應(yīng)用12 w，即為1個(gè)療程。出院后對(duì)所有患者進(jìn)行隨訪，認(rèn)真完成隨訪記錄，包括臨床效果以及用藥期間的不良反應(yīng)；同時(shí)給予系統(tǒng)且專業(yè)的心理干預(yù)治療。對(duì)試驗(yàn)組患者依據(jù)患者個(gè)體實(shí)際焦慮抑郁程度情況進(jìn)行個(gè)體心理治療，每周1～2次，出院后每周1次，每次20 min，與患者進(jìn)行交談，引導(dǎo)患者正確對(duì)待疾病，積極配合治療，同時(shí)用傾聽、勸解、疏導(dǎo)等方法提供心理支持和安慰，使患者樹立積極的態(tài)度對(duì)抗病魔。再給予4次團(tuán)體治療,每次15人左右，每周1～2次：(1)第1次小組活動(dòng)：讓患者正確認(rèn)識(shí)冠心病，了解防治及治療疾病的常識(shí)，消除其緊張、焦慮、抑郁等心理障礙，從而提高治療的依從性；(2)第2次小組活動(dòng)：將患者進(jìn)行分組，小組成員相互認(rèn)識(shí)，并相互表達(dá)得病后各自的內(nèi)心感受，分享得病后有哪些負(fù)面情緒產(chǎn)生，共同處理這些負(fù)性情緒；(3)第3次小組活動(dòng)：進(jìn)行運(yùn)動(dòng)療法、漸進(jìn)性肌肉放松、音樂(lè)療法[8]，在患者間進(jìn)行簡(jiǎn)單的游戲互動(dòng)，充分展示自己在某一方面的才華，建立自信；(4)第4次小組活動(dòng)：向患者講述日常生活方式及面對(duì)消極生活事件時(shí)的態(tài)度與健康的關(guān)系，使患者了解并審視自己的性格及生活態(tài)度、了解焦慮、緊張、抑郁等心理障礙對(duì)冠心病的治療效果及預(yù)后有著嚴(yán)重的負(fù)面影響，使患者改變性格中的不良因素、建立積極的應(yīng)對(duì)方式，進(jìn)而戰(zhàn)勝疾病和心理障礙。

1.4　檢查方法

(1)入院后行心電圖、冠脈造影或冠脈CT、血常規(guī)、心肌組合三項(xiàng)、凝血四項(xiàng)、肝功、腎功等檢查；(2)入院后3 d內(nèi)對(duì)兩組患者進(jìn)行HAMA、HAMD評(píng)分；(3)3個(gè)月后再次對(duì)兩組患者進(jìn)行HAMA、HAMD評(píng)分。

1.5　觀察指標(biāo)

(1)兩組患者治療前后HAMA、HAMD分值的改善情況及減分率；(2)兩組治療對(duì)焦慮抑郁障礙顯效、好轉(zhuǎn)、無(wú)效的患者例數(shù)；(3)3個(gè)月內(nèi)兩組患者的主要心臟不良事件(因心力衰竭再入院、因急性心肌梗死在入院、惡性心律失?；驎炟?、死亡)的發(fā)生率。

1.6　療效判定標(biāo)準(zhǔn)

抗焦慮抑郁療效判定標(biāo)準(zhǔn)：減分率=(治療前評(píng)分-治療后評(píng)分)/治療前評(píng)分×100%，通過(guò)計(jì)算HAMA、HAMD的減分率判定療效。痊愈：減分率≥75%；顯效：減分率50%～74%；好轉(zhuǎn)：減分率25%～49%；無(wú)效：減分率<25%。

1.7　統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2　結(jié)　　果

2.1　治療前后HAMA、HAMD評(píng)分比較

兩組患者治療前進(jìn)行HAMA、HAMD評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與治療前相比，試驗(yàn)組HAMA、HAMD評(píng)分均有所改善(P<0.05)；對(duì)照組HAMA 、HAMD均無(wú)改善，見表1和2。

表1　兩組治療前后HAMA評(píng)分情況比較分)

表2　兩組治療前后HAMD評(píng)分情況比較分)

2.2　兩組治療后HAMA、HAMD的減分率及抗焦慮抑郁障礙療效比較

兩組治療后HAMA、HAMD的減分率有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，見表3。根據(jù)HAMD、HAMA減分率進(jìn)行抗焦慮抑郁療效判定，以焦慮抑郁分層，分別做舍曲林和藥物的相關(guān)性檢驗(yàn)，結(jié)果顯示焦慮組和抑郁組中，服用舍曲林均與療效相關(guān)(P<0.05)，見表4。

表3　兩組HAMA、HAMD減分率比較

表4　兩組抗焦慮抑郁障礙療效比較

2.3　分層危險(xiǎn)度估計(jì)

焦慮和抑郁OR值的一致性檢驗(yàn)結(jié)果顯示，焦慮和抑郁的OR值不存在顯著差異(P>0.05)，見表5。

表5　焦慮抑郁的分層和危險(xiǎn)度估計(jì)

2.4　協(xié)變量分析結(jié)果

MH法顯示χ2=10.729，P<0.05，即剔除了混雜因素焦慮抑郁的影響后服用舍曲林能提高療效。以焦慮抑郁分層求得公共OR值為0.035，與1相比差異有顯著意義，合并OR值的95%CI為(0.012～0.104)。

2.5　兩組患者3個(gè)月內(nèi)主要心臟不良事件發(fā)生率的比較

試驗(yàn)組3個(gè)月內(nèi)1例因心肌梗死再入院、3例因心力衰竭再入院、2例惡性心律失?；驎炟手饕呐K不良事件；對(duì)照組3個(gè)月內(nèi)4例因心肌梗死再入院、5例因心力衰竭再入院、5例惡性心律失?；驎炟手饕呐K不良事件。

3　討　　論

自1990年至今，心血管疾病持續(xù)是我國(guó)居民死亡的首要原因，約占每年總死亡人數(shù)的40.27%，而冠心病作為最常見的心血管疾病，其高發(fā)病率、高致殘率、高致死率的特點(diǎn)嚴(yán)重威脅著人類的健康和日常及社會(huì)生活[9]。

近年來(lái)，研究顯示，普通人群中根據(jù)DSV-Ⅳ診斷標(biāo)準(zhǔn)焦慮和抑郁發(fā)發(fā)生率分別是7.0%和6.8%[10]。Atoosheh Rohani等人發(fā)現(xiàn)心內(nèi)科門診中大部分患者的胸悶胸痛癥狀并沒(méi)有通過(guò)運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)結(jié)果得到一個(gè)合理的解釋，因?yàn)楸憩F(xiàn)在他們身上的生理癥狀實(shí)際上是由心理精神疾病所引起的，那些有明顯焦慮和抑郁的不典型胸痛的患者運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)結(jié)果為陰性的可能性為97%(男性)，99%(女性)[11]。焦慮/抑郁障礙的發(fā)病率在CVD(Cardiovascular Disease)中明顯高于普通人群的現(xiàn)象已得到充分證實(shí)。2014年2月24日美國(guó)心臟協(xié)會(huì)(AHA)專家組在《Circulation》上發(fā)表的科學(xué)聲明認(rèn)為，抑郁已成為與糖尿病、高血壓、肥胖和吸煙同等地位的心臟病危險(xiǎn)因素。目前也有很多研究證明，焦慮障礙已經(jīng)作為冠心病發(fā)生發(fā)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，對(duì)于冠心病患者來(lái)說(shuō)，合并焦慮抑郁障礙往往預(yù)示著預(yù)后不良[12]。Rozanski A等人也通過(guò)臨床試驗(yàn)也證實(shí)了不良生活生活方式、情緒因素以及長(zhǎng)期的生活壓力可以加速動(dòng)脈硬化和增加不良心血管事件的發(fā)生[13]。因此，冠心病患者的心理干預(yù)治療不僅僅局限于對(duì)焦慮抑郁癥狀本身的治療，同時(shí)也需要針對(duì)個(gè)人行為及性格特征進(jìn)行干預(yù)[14]。

雙心醫(yī)學(xué)治療包括常規(guī)心血管藥物治療以及根據(jù)個(gè)體情況指定的抗焦慮抑郁藥物治療聯(lián)合心理干預(yù)，不僅可以改善冠心病患者合并焦慮抑郁障礙，還可以降低心血管不良事件的發(fā)生，有助于患者從軀體和心理上的完全恢復(fù)，改善患者的焦慮抑郁及生活質(zhì)量。試驗(yàn)組給予雙心醫(yī)學(xué)治療，對(duì)于冠心病合并的焦慮抑郁障礙的心理精神治療包括藥物治療和非藥物治療，藥物主要包括：三環(huán)類抗抑郁藥(TCAs)、選擇性5-HT再攝取抑制劑(SSRIs)、苯二氮卓類藥物、β受體阻滯劑。本研究中試驗(yàn)組加用藥物為舍曲林，舍曲林作為一種新型選擇性5-HT再攝取抑制劑，作用機(jī)制是它可以通過(guò)抑制5-HT的再攝取，進(jìn)而提高中樞神經(jīng)5-HT的水平，發(fā)揮抗焦慮抑郁作用，且不良反應(yīng)小，能夠明顯改善焦慮抑郁癥狀，擁有安全、有效、對(duì)肝細(xì)胞毒性低、體內(nèi)清除快、血藥濃度不受年齡影響、無(wú)焦慮和失眠癥狀、無(wú)全身嚴(yán)重不良反應(yīng)以及適合老年人服用等優(yōu)點(diǎn)，已成為一線抗抑郁藥[3]14-15。同時(shí)也有研究證實(shí)舍曲林對(duì)不穩(wěn)定型心絞痛或近期心肌梗死伴發(fā)焦慮抑郁患者有效[15]。

另一方面，試驗(yàn)組同時(shí)給予心理干預(yù)治療，利用心理學(xué)以及精神病學(xué)的方法和技巧，對(duì)患者的心理活動(dòng)以及行為方式進(jìn)行控制和調(diào)整，從而使其心理狀態(tài)、行為方式趨于正常，進(jìn)而改善患者的焦慮抑郁癥狀。本試驗(yàn)結(jié)果與國(guó)內(nèi)外類似研究相符合。

雙心醫(yī)學(xué)診療模式能及早識(shí)別冠心病合并焦慮抑郁的患者，并能有效改善患者的焦慮抑郁障礙，提高冠心病患者的療效。