王世杰　毛濤　田字彬

[摘要]目的研究胃黃色瘤的臨床病理特征及其與胃黏膜病變的關(guān)系。

方法選取2016年3—9月在青島大學(xué)附屬醫(yī)院接受內(nèi)鏡檢查、排除嚴(yán)重心肝腎疾病、長(zhǎng)期使用非甾體抗炎藥、胃切除術(shù)以及內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)（ESD）術(shù)后的病人，共有8 410例入選。回顧性分析有黃色瘤組及未檢出黃色瘤組（非黃色瘤組）病人的性別、年齡、胃萎縮的嚴(yán)重程度、胃黃色瘤的存在情況（數(shù)目、大小、位置）、胃癌的存在情況以及臨床病理特征（例如幽門(mén)螺桿菌（HP）感染、腸上皮化生、萎縮及不典型增生等），并探討胃黃色瘤與上述因素之間尤其是與胃癌之間的關(guān)系。

結(jié)果8 410例病人檢測(cè)出胃黃色瘤187例（2.2%），病變可發(fā)生在全胃，以胃竇（51.3%）最為多見(jiàn)；可單發(fā)或多發(fā)，以單發(fā)（63.1%）更常見(jiàn)。胃黃色瘤與病人年齡、性別無(wú)關(guān)（P>0.05）；胃黃色瘤組中開(kāi)放型萎縮性胃炎、腸上皮化生、不典型增生、HP感染及胃癌的檢出率均高于非黃色瘤組，差異有顯著性（χ2=3.20～80.60，P<0.05）。胃癌組胃黃色瘤的檢出率顯著高于非胃癌組（χ2=12.61， P<0.05）。

結(jié)論開(kāi)放型萎縮性胃炎、腸上皮化生、不典型增生、HP感染、胃癌可能是胃黃色瘤發(fā)生的危險(xiǎn)因素；胃黃色瘤與胃癌存在相關(guān)性，可作為胃癌的一個(gè)預(yù)警信號(hào)。

[關(guān)鍵詞]胃黃色瘤；胃腫瘤；胃炎，萎縮性；病理學(xué)，臨床

[中圖分類(lèi)號(hào)]R573.9

[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A

[文章編號(hào)] 20965532（2018）02022904

胃癌是目前全球第四大常見(jiàn)癌癥，其致死率在所有惡性腫瘤中排名第二。Correa理論認(rèn)為，腸型胃癌的發(fā)生經(jīng)歷慢性萎縮性胃炎到腸化生、不典型增生，最終進(jìn)展為腺癌[1]。因此，內(nèi)鏡下隨訪并對(duì)胃黏膜萎縮等病變進(jìn)行組織學(xué)監(jiān)測(cè)有助于早期發(fā)現(xiàn)胃癌、降低胃癌死亡風(fēng)險(xiǎn)[23]。為了進(jìn)一步提高內(nèi)鏡隨訪的功效，迫切需要一種用于胃癌發(fā)生的有用的預(yù)測(cè)性指標(biāo)。胃黃色瘤是發(fā)生在胃黏膜的脂質(zhì)沉積型良性病變[45]，近年來(lái)研究顯示，胃黃色瘤與萎縮性胃炎及胃癌的發(fā)生存在獨(dú)立相關(guān)性，可能是早期胃癌的重要預(yù)測(cè)標(biāo)志[68]。有研究顯示，胃黃色瘤是多灶性萎縮性胃炎和腸上皮化生存在的內(nèi)鏡征象，而灶性萎縮性胃炎和腸上皮化生都增加了胃癌發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[6，9]。因此，黃色瘤有望成為早期胃癌發(fā)生的重要預(yù)測(cè)指標(biāo)。本研究通過(guò)分析胃黃色瘤與胃黏膜萎縮及胃癌等因素之間的關(guān)系，尤其是與胃癌的關(guān)系，探討胃黃色瘤作為胃癌發(fā)生及發(fā)病部位預(yù)測(cè)標(biāo)志的可能性。

1資料和方法

1.1研究對(duì)象

選取2016年3—9月在我院接受內(nèi)鏡檢查并排除嚴(yán)重心肝腎疾病、長(zhǎng)期使用非甾體抗炎藥、胃切除術(shù)以及內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)（ESD）術(shù)后的病人，共有8 410例入選。其中男4 065例，女4 345例；平均年齡（51.6±0.1）歲。

1.2內(nèi)鏡檢查方法

內(nèi)鏡檢查前30 min囑病人飲用含有20 kU鏈霉蛋白酶和10 mL西甲硅油的溫水100 mL，口服鹽酸利多卡因膠漿10 mL進(jìn)行咽部表面麻醉。由從事消化內(nèi)鏡工作5年以上經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師進(jìn)行各項(xiàng)檢查。內(nèi)鏡下取出活檢組織后，先用40 g/L甲醛溶液固定，然后送病理科檢查。內(nèi)鏡圖像經(jīng)過(guò)兩個(gè)高年資內(nèi)鏡醫(yī)師結(jié)合病理結(jié)果進(jìn)行審核后出具報(bào)告。胃黃色瘤的診斷根據(jù)內(nèi)鏡和病理檢查結(jié)果：①內(nèi)鏡下表現(xiàn)為胃黏膜上散在斑片狀或結(jié)節(jié)狀病灶，表面光滑或粗糙，呈黃白色，大小不等，多為圓形或卵圓形；②組織學(xué)表現(xiàn)為黏膜固有層有豐富的大卵圓形或多邊形細(xì)胞，其胞漿空泡化并被伊紅染色；泡沫細(xì)胞核規(guī)則，呈圓形或卵圓形，位于細(xì)胞一側(cè)或中央。慢性萎縮性胃炎診斷：參照2012年中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)制定的中國(guó)慢性胃炎共識(shí)意見(jiàn)標(biāo)準(zhǔn)[10]，萎縮程度按照木村竹本分類(lèi)法進(jìn)行判斷[1112]。

1.3研究方法

將所有入選病人分為胃黃色瘤組、非胃黃色瘤組和胃癌組、非胃癌組，回顧性分析各組病人的性別、年齡、胃萎縮的嚴(yán)重程度、胃黃色瘤的存在情況（數(shù)目、大小、位置）、胃癌的存在情況以及各種臨床病理特征（幽門(mén)螺桿菌（HP）感染、腸上皮化生、不典型增生、癌前病變），并分析胃黃色瘤與上述因素之間的關(guān)系。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，數(shù)據(jù)間比較采用χ2檢驗(yàn)。

2結(jié)果

2.1胃黃色瘤的檢出情況

本文8 410例病人共檢測(cè)出胃黃色瘤病人187

[LL]例，檢出率為2.2%。其中男87例，女100例；病變單發(fā)118例（63.1%），多發(fā)69例（36.9%）；直徑多為2～6 mm；病變可發(fā)生于胃的任何部位，以胃竇部多見(jiàn)（96例，占51.3%），胃體43例（23.0%），胃底部8例（4.3%），賁門(mén)11例（5.9%），胃角5例（2.7%），出現(xiàn)于兩個(gè)位置及以上24例（12.8%）。

2.2有無(wú)胃黃色瘤病人臨床病理特征的比較

胃黃色瘤組年齡、≥50歲病人所占比例、男性所占比例與非黃色瘤組比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。萎縮性胃炎病人胃黃色瘤檢出率與無(wú)萎縮性胃炎病人相比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=80.60，P<0.05）；開(kāi)放型萎縮性胃炎病人胃黃色瘤檢出率與閉合型相比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=11.64，P<0.05）；黃色瘤組腸上皮化生（72.2%）發(fā)生率顯著高于非黃色瘤組（39.6%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=80.60，P<0.05）；黃色瘤組不典型增生（4.8%）發(fā)生率高于非黃色瘤組（2.6%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.20，P<0.05）；胃黃色瘤組胃癌病人的比例（10.7%）明顯高于非胃黃色瘤組（4.9%），差異有顯著性（χ2=12.57，P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.3有無(wú)胃癌病人臨床病理特征比較

本文8 410例病人中檢出胃癌426例，按有無(wú)胃癌將病人分為胃癌組和非胃癌組，兩組之間年齡≥50歲病人所占比例、性別比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；胃癌組HP感染率高于非胃癌組，差異有顯著性（χ2=4.33，P<0.05）；胃癌病人中有胃黃色瘤20例（4.7%），非胃癌病人有胃黃色瘤167例（2.1%），胃癌組與非胃癌組胃黃色瘤發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=12.61，P<0.05）。見(jiàn)表2。

3討論

目前，胃癌是全球第四大常見(jiàn)癌癥，其致死率在所有惡性腫瘤中排名第二，是威脅人類(lèi)健康的主要惡性疾病之一。Correa級(jí)聯(lián)反應(yīng)是目前廣泛被接受的胃癌發(fā)病模式，認(rèn)為胃癌是正常胃黏膜被HP感染所誘發(fā)的一系列病理過(guò)程，即從正常黏膜通過(guò)微小黏膜改變、胃炎、萎縮性胃炎和腸上皮化生，發(fā)展為非典型增生的過(guò)程[13]。內(nèi)鏡隨訪是降低胃癌死亡風(fēng)險(xiǎn)的重要策略。為了提高內(nèi)鏡隨訪的效果，迫切需要一個(gè)有用的標(biāo)志物預(yù)測(cè)胃癌的發(fā)生。

胃黃色瘤又稱(chēng)為胃黃斑瘤或胃脂質(zhì)島，其外觀呈現(xiàn)黃白色，典型組織病理學(xué)特征為黏膜固有層檢出泡沫樣細(xì)胞，其發(fā)生機(jī)制目前尚不明確[4]。過(guò)去的研究結(jié)果認(rèn)為胃黃色瘤是罕見(jiàn)的良性病變，無(wú)需治療[1315]。近年來(lái)隨著其相關(guān)報(bào)道的增多，有研究認(rèn)為黃色瘤與萎縮性胃炎、腸上皮化生、胃癌等胃黏膜病變存在相關(guān)性，提示其可能是早期胃癌的一個(gè)內(nèi)鏡下重要警示標(biāo)志[69]。為進(jìn)一步探討胃黃色瘤與胃癌及胃癌發(fā)生過(guò)程中胃黏膜病變間的關(guān)系，本研究選取了8 410例內(nèi)鏡檢查病人，對(duì)其相關(guān)資料進(jìn)行了探討分析。

已有很多研究結(jié)果表明，胃黃色瘤好發(fā)于老年人群[78，1617]，并且與萎縮性胃炎及萎縮的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)；并且部分胃黃色瘤起源于黏膜的萎縮性變化。本文研究結(jié)果表明，胃黃色瘤與病人性別、年齡無(wú)關(guān)，與AYDIN等[6]報(bào)道一致。不同研究結(jié)果不一致性可能是因?yàn)槲更S色瘤的發(fā)病是多因素綜合作用的結(jié)果。本文研究結(jié)果還表明，胃黃色瘤組萎縮性胃炎尤其是開(kāi)放型萎縮性胃炎發(fā)生率明顯高于沒(méi)有胃黃色瘤組。提示胃黃色瘤可能是機(jī)體對(duì)黏膜損傷或衰老的炎癥反應(yīng)結(jié)果。

胃黏膜腸上皮化生在慢性萎縮性胃炎中普遍存在，其被認(rèn)為是腸型胃癌的前驅(qū)病變，最終可發(fā)展為胃癌[18]。GRAVINA等[9]研究結(jié)果顯示，伴腸上皮化生的胃黃色瘤發(fā)病率為無(wú)腸上皮化生者的3倍，認(rèn)為胃黃色瘤的發(fā)生與胃黏膜腸上皮化生可能有一定的關(guān)系。本文研究結(jié)果亦顯示，胃黃色瘤組腸上皮化生發(fā)生率高于非黃色瘤組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其可能機(jī)制為：胃黏膜腸上皮化生后缺少中央乳糜管，酶系也不完善，脂質(zhì)吸收后不能及時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)出去而沉積于胃黏膜內(nèi)，被吞噬細(xì)胞所吞噬；并且增多的乳糜液溢出至間質(zhì)中，為黃色瘤細(xì)胞形成提供了條件。

胃黏膜不典型增生亦是胃癌發(fā)展過(guò)程中的一重要環(huán)節(jié)[19]。荷蘭一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，輕中度異型增生和重度異型增生發(fā)展為胃癌者占0.6%和6.0%[2]，隨著不典型增生程度的加重，其逆轉(zhuǎn)率下降，而癌變率卻呈明顯升高的趨勢(shì)[20]。本研究顯示，胃黃色瘤組不典型增生發(fā)生率高于胃非黃色瘤組，提示胃黃色瘤與不典型增生相關(guān)。

HP感染是大多數(shù)胃癌的重要致病因子[21]。一些研究結(jié)果顯示，HP感染和胃黃色瘤之間密切相關(guān)[2224]。本文的研究結(jié)果也顯示，胃黃色瘤組HP感染率高于非黃色瘤組，胃黃色瘤發(fā)生與HP感染相關(guān)。其可能機(jī)制是：HP進(jìn)入黏膜固有層被巨噬細(xì)胞吞噬轉(zhuǎn)化為泡沫細(xì)胞，進(jìn)而促進(jìn)胃黃色瘤的發(fā)生。國(guó)內(nèi)外研究結(jié)果均表明，根除HP有助于延緩胃癌發(fā)展進(jìn)程，所以在治療胃黃色瘤的同時(shí)根除HP是較好選擇[2526]。

另外，本研究結(jié)果還顯示，伴有胃黃色瘤的胃癌病人的比例明顯高于沒(méi)有胃黃色瘤的胃癌病人，提示胃黃色瘤與胃癌存在相關(guān)性，胃黃色瘤可能是胃癌的一個(gè)危險(xiǎn)因素。因此，內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)胃黃色瘤時(shí)，需要仔細(xì)觀察是否合并胃癌或早期胃癌病變，內(nèi)鏡隨訪是必要的，并酌情行內(nèi)鏡下治療。

綜上所述，胃黃色瘤與萎縮性胃炎、腸上皮化生、不典型增生、HP感染、胃癌有相關(guān)性，這些因素

可能是胃黃色瘤發(fā)生的危險(xiǎn)因素。胃黃色瘤不僅與胃癌相關(guān)，而且與胃癌發(fā)展的環(huán)節(jié)相關(guān)[2728]，因此胃黃色瘤有望成為預(yù)測(cè)胃癌發(fā)生的重要標(biāo)志物。內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)胃黃色瘤時(shí)需警惕有無(wú)胃癌或早期胃癌病變并進(jìn)行密切內(nèi)鏡隨訪。本文研究較SEKIKAWA等[7]的研究擴(kuò)大了樣本量，提高了結(jié)論的可信度。但是本文為單中心的回顧性分析，需要多中心的前瞻性研究來(lái)進(jìn)一步闡明胃黃色瘤與胃癌之間的關(guān)系，并驗(yàn)證胃黃色瘤在早期胃癌預(yù)警中的作用。

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（本文編輯黃建鄉(xiāng)）