袁　艷　茅倬彥　黃匡時

1.國家衛(wèi)生計生委科學技術(shù)研究所(北京，100081)；2.中國人口與發(fā)展研究中心

近年來，我國不斷調(diào)整完善生育政策，生育政策調(diào)整有助于釋放生育勢能，增加出生人口規(guī)模，同時也將增加孕產(chǎn)服務(wù)需求。長期以來，由于我國實行城鄉(xiāng)有別的生育政策，因此，城市地區(qū)可能累積了更多未滿足的生育需求。生育政策調(diào)整后，在短期內(nèi)無法大量增加孕產(chǎn)服務(wù)供給的情況下，城市地區(qū)的孕產(chǎn)服務(wù)供求之間可能形成更為明顯的矛盾。

1 研究背景

以北京市為例，隨著生育政策調(diào)整，北京市符合生育政策的育齡婦女規(guī)模將明顯增加。2013年12月開展的抽樣調(diào)查顯示，“單獨兩孩”政策實行后，北京市已生育一個子女的“單獨”家庭中50%～60%準備生育第二個孩子，多數(shù)會在5年內(nèi)生育。全市將累計新增出生人口27.07萬，年均新增出生人口約5.42萬[1]；“全面兩孩”政策實行后，按政策可生育第二個子女的常住育齡婦女增加約236萬，2017年-2021年將累計新增出生人口58萬，基本在3～5年內(nèi)生育。年均新增出生人口約11萬，年度出生人口總量將達到30萬[2]。出生人口規(guī)模激增無疑將增加大量孕產(chǎn)服務(wù)需求，如果得不到有效滿足將威脅母嬰安全。

要有效地滿足新增孕產(chǎn)服務(wù)需求，提高孕產(chǎn)服務(wù)可及性和公平性，需要綜合研判生育政策調(diào)整后孕產(chǎn)服務(wù)缺口的數(shù)量、結(jié)構(gòu)以及地區(qū)分布，有針對性地改善孕產(chǎn)服務(wù)供求狀況。

本文以北京市為例，研究生育政策調(diào)整對孕產(chǎn)服務(wù)供求關(guān)系的影響。本文側(cè)重回答以下問題：北京市孕產(chǎn)服務(wù)供求現(xiàn)狀如何？實施“單獨兩孩”、“全面兩孩”政策對于孕產(chǎn)服務(wù)供求帶來哪些影響？北京市各區(qū)承受的壓力是否大致相當？理清這些問題不僅有助于指導(dǎo)北京市的孕產(chǎn)服務(wù)投入，提高北京市孕產(chǎn)服務(wù)的可及性和公平性，對于其他大城市應(yīng)對生育政策調(diào)整帶來的新增孕產(chǎn)服務(wù)需求同樣具有借鑒意義。

2 研究數(shù)據(jù)和主要指標

本文中的婦產(chǎn)科床位和衛(wèi)生人員統(tǒng)計數(shù)據(jù)來自于北京市公共衛(wèi)生信息中心，統(tǒng)計范圍包括婦產(chǎn)(科)醫(yī)院、婦幼保健機構(gòu)以及設(shè)置了婦產(chǎn)科的其他各類型醫(yī)院；常住育齡婦女統(tǒng)計數(shù)據(jù)來自于北京市人口信息中心；符合“單獨兩孩”政策、“全面兩孩”政策的育齡婦女統(tǒng)計數(shù)據(jù)來自于課題組測算。課題組主要采用在年齡移算法基礎(chǔ)上的多參數(shù)組合測算法，具體步驟如下：第一步，在考慮死亡和遷移因素背景下將北京市及各區(qū)“六普”常住育齡婦女數(shù)從2010逐年移動計算到2020年，由此獲得2015年-2020年每年15～49歲的常住育齡婦女數(shù)；第二步，采用北京市2015年統(tǒng)計年鑒的年齡別有偶率數(shù)據(jù)，假設(shè)未來5～6年內(nèi)有偶率不變，由此獲得2015年-2020年歷年有配偶的育齡婦女數(shù)；第三步，根據(jù)2014年全國121個動態(tài)監(jiān)測縣的全國和分城鄉(xiāng)戶籍的雙非獨夫婦率(夫婦雙方都不是獨生子女)，考慮北京市的特殊情況，對雙非獨夫婦率、雙獨夫婦率和單獨夫婦率進行適當修正，然后推算2015-2020年歷年北京市及各區(qū)的雙非獨夫婦對數(shù)、單獨夫婦對數(shù)和雙獨夫婦對數(shù)；第四步，根據(jù)2014年全國121個動態(tài)監(jiān)測縣的全國和分城鄉(xiāng)的雙非獨夫婦、單獨夫婦、雙獨夫婦的1孩率，考慮北京市的特殊情況，對雙非獨夫婦的1孩率、雙獨夫婦的1孩率和單獨夫婦的1孩率進行適當修正，由此獲得北京市及各區(qū)的雙非獨夫婦、雙獨夫婦、單獨夫婦中已有“一孩”且尚未生育“二孩”的數(shù)據(jù)。

本文將符合“單獨兩孩”政策、“全面兩孩”政策的育齡婦女分別簡稱為“單獨兩孩目標人群”、“全面兩孩目標人群”。根據(jù)相應(yīng)時點的生育狀況，將兩個目標人群進一步細分為單獨0孩(單獨兩孩目標人群且未生育子女，以下以此類推)、單獨1孩、單獨2孩、單獨多孩、全面0孩、全面1孩、全面2孩以及全面多孩。從政策含義來說“全面兩孩目標人群”包括“單獨兩孩目標人群”，本文為了分析全面兩孩政策的凈效應(yīng)，對夫妻雙方均為非獨生子女的育齡婦女即雙非獨目標人群進行專門分析。根據(jù)相應(yīng)時點的生育狀況，同樣將雙非獨目標人群細分為雙非獨0孩、雙非獨1孩、雙非獨2孩以及雙非獨多孩。從短期來看，單獨1孩以及雙非獨1孩育齡婦女是生育政策調(diào)整背景下影響生育水平的人群，因此也是本文的主要分析對象。

本文對婦產(chǎn)醫(yī)療衛(wèi)生資源以及育齡婦女狀況進行單變量或雙變量的描述分析，主要利用了機構(gòu)密度、床位密度、醫(yī)生密度、護士密度、床位利用率等統(tǒng)計指標。

3 2014年北京市孕產(chǎn)服務(wù)供求總體情況

本文首先對生育政策調(diào)整初期北京市孕產(chǎn)服務(wù)的供求情況進行分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：2014年北京市的孕產(chǎn)服務(wù)總量是充足的，但孕產(chǎn)服務(wù)的供給側(cè)結(jié)構(gòu)性問題比較突出：一、二級醫(yī)院孕產(chǎn)服務(wù)供給充足，三級醫(yī)院孕產(chǎn)服務(wù)供不應(yīng)求；優(yōu)質(zhì)孕產(chǎn)服務(wù)資源短缺且主要集中在中心城區(qū)，遠郊區(qū)優(yōu)質(zhì)資源稀少；部分區(qū)的孕產(chǎn)婦存在跨區(qū)就醫(yī)的現(xiàn)象。

3.1 孕產(chǎn)服務(wù)供給總量充足，優(yōu)質(zhì)孕產(chǎn)服務(wù)供給不足

2014年北京市共有孕產(chǎn)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)349家，其中婦產(chǎn)(科)醫(yī)院13家，婦幼保健院(所、站)19家，其他設(shè)有婦產(chǎn)科的醫(yī)院317家。這些機構(gòu)中共有婦產(chǎn)科床位9047張，婦產(chǎn)科執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師3952人，注冊護士4652人。

3.1.1孕產(chǎn)服務(wù)供給總量尚有富余通過計算人均孕產(chǎn)服務(wù)資源得出，北京市每千名常住育齡婦女對應(yīng)0.05所婦產(chǎn)科機構(gòu)、1.39張婦產(chǎn)科床位、0.61名婦產(chǎn)科執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師以及0.71名婦產(chǎn)科注冊護士。婦產(chǎn)科床位利用率是衡量醫(yī)療資源供求關(guān)系的重要指標。2014年，北京市的婦產(chǎn)科床位利用率為79.3%。這說明有1/5的婦產(chǎn)科床位存在空置現(xiàn)象，孕產(chǎn)服務(wù)供給總量是充足的。

3.1.2一、二級醫(yī)院的服務(wù)利用不足，三級醫(yī)院超額運轉(zhuǎn)按照孕產(chǎn)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的等級區(qū)分并統(tǒng)計婦產(chǎn)科床位發(fā)現(xiàn)，北京市婦產(chǎn)科床位以二級和三級醫(yī)院為主。其中，二級醫(yī)院婦產(chǎn)科床位占46.8%，三級醫(yī)院為43.2%。各級醫(yī)院的婦產(chǎn)科床位利用率存在較大差別：一級醫(yī)院為32.4%，二級醫(yī)院為74.7%，三級醫(yī)院達105.7%，平均79.3%。這意味著，一級醫(yī)院的婦產(chǎn)科床位空置的現(xiàn)象十分常見，二級醫(yī)院存在一定的床位空置，三級醫(yī)院的床位利用則達到了飽和甚至加床。

3.2 孕產(chǎn)服務(wù)供給區(qū)域分布不均衡，優(yōu)質(zhì)資源集中在中心城區(qū)

從婦產(chǎn)科床位密度來看，東城、西城、朝陽和大興區(qū)每千名常住育齡婦女對應(yīng)的婦產(chǎn)科床位高于北京市平均水平(1.39張)。從三級醫(yī)院床位密度來看，東城、西城和朝陽區(qū)高于北京市平均水平(0.60張)(表1)。由此可以看出北京市中心城區(qū)的孕產(chǎn)服務(wù)資源以及優(yōu)質(zhì)孕產(chǎn)服務(wù)資源相對豐富。反之，延慶、密云、平谷、房山區(qū)等遠郊區(qū)的床位密度以及三級醫(yī)院床位密度均遠遠低于北京市平均水平，孕產(chǎn)資源相對匱乏。其中延慶、密云、懷柔3個區(qū)仍然不具備三級醫(yī)院婦產(chǎn)科床位，優(yōu)質(zhì)孕產(chǎn)資源不足的現(xiàn)象更加突出。

婦產(chǎn)科醫(yī)生和護士密度表現(xiàn)出與床位密度相似的特征：中心城區(qū)相對豐富，遠郊區(qū)則相對不足：東城、西城區(qū)的婦產(chǎn)科醫(yī)生密度和護士密度明顯高于北京市平均水平，其中東城區(qū)的婦產(chǎn)科醫(yī)生密度、護士密度均超過北京市平均水平的2倍；延慶、密云、平谷、房山區(qū)等遠郊區(qū)的婦產(chǎn)科醫(yī)生密度、護士密度則明顯低于平均水平(表1)。

表1　2014年北京市各區(qū)縣的孕產(chǎn)服務(wù)資源密度(1/1000)

*床位密度=床位數(shù)/常住育齡婦女數(shù)×1000；**醫(yī)生密度=執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)/常住育齡婦女數(shù)×1000；***護士密度=注冊護士數(shù)/常住育齡婦女數(shù)×1000

3.3優(yōu)質(zhì)資源吸引孕產(chǎn)婦前往中心城區(qū)尋求服務(wù)

假設(shè)各區(qū)孕產(chǎn)婦均在常住地獲得孕產(chǎn)服務(wù)，那么孕產(chǎn)婦分布與孕產(chǎn)服務(wù)的分布將大致相同。由于區(qū)縣級住院分娩數(shù)據(jù)尚未公開發(fā)布，因此，本文用出生人口數(shù)近似代替孕產(chǎn)婦規(guī)模，用婦產(chǎn)科出院人數(shù)近似代替孕產(chǎn)服務(wù)量，通過比較北京市出生人口數(shù)以及婦產(chǎn)科出院人數(shù)在各區(qū)的分布，大致反映孕產(chǎn)婦是否在常住地接受了孕產(chǎn)服務(wù)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，2014年北京市部分區(qū)的出生人口數(shù)與婦產(chǎn)科出院人數(shù)構(gòu)成比明顯不一致，孕產(chǎn)婦存在跨區(qū)接受孕產(chǎn)服務(wù)的現(xiàn)象。以東城區(qū)為例。2014年東城區(qū)的婦產(chǎn)科出院人數(shù)占到了北京市所有婦產(chǎn)科出院人數(shù)的近1/4，實際上當年東城區(qū)出生人口僅占北京市所有出生人口的3.7%，基本可以判定東城區(qū)向其他區(qū)的孕產(chǎn)婦提供了孕產(chǎn)服務(wù)。東城、西城區(qū)為其他區(qū)孕產(chǎn)婦提供了孕產(chǎn)服務(wù)，昌平、豐臺區(qū)的孕產(chǎn)婦則到其他區(qū)尋求孕產(chǎn)服務(wù)(表2)。

4 生育政策調(diào)整后孕產(chǎn)服務(wù)供求關(guān)系變化

生育政策調(diào)整后，隨著新增的符合生育政策的育齡婦女生育二孩，北京市的孕產(chǎn)服務(wù)需求尤其是優(yōu)質(zhì)孕產(chǎn)服務(wù)需求將進一步增加；朝陽、海淀、豐臺、昌平等區(qū)的孕產(chǎn)服務(wù)需求將明顯增加。

4.1 孕產(chǎn)服務(wù)需求將增加25%～26%

“單獨兩孩”及“全面兩孩”政策放開后，短期內(nèi)影響孕產(chǎn)服務(wù)需求的人群主要是單獨1孩以及雙非獨1孩育齡婦女。根據(jù)課題組測算，由于生育政策調(diào)整，2017年-2020年北京每年將增加134萬～137萬符合生育政策且已經(jīng)生育1個孩子的育齡婦女，其中單獨1孩育齡婦女24萬～28萬人，雙非獨1孩育齡婦女108萬～110萬人(圖1)。因此將使得孕產(chǎn)服務(wù)需求增加25%～26%。根據(jù)課題組測算，為應(yīng)對這部分需求，北京市需要增加2276～2389張婦產(chǎn)科床位。

4.2 優(yōu)質(zhì)孕產(chǎn)服務(wù)需求將增加31%

“單獨兩孩”及“全面兩孩”政策實施后，符合政策條件的育齡婦女總體規(guī)模有所增加，其中≥35歲符合政策條件的育齡婦女規(guī)模也將明顯增加。根據(jù)課題組測算，由于生育政策調(diào)整，2017年-2020年北京每年將增加83萬～88萬符合生育政策、已經(jīng)生育1個孩子且年齡≥ 35歲的育齡婦女。值得注意的是，符合生育政策、已經(jīng)生育1個孩子的育齡婦女中≥35歲人口比例處于上升的趨勢。2017年，單獨1孩育齡婦女中≥35歲人口占比為27%，2020年將提高到33%；2017年，雙非獨1孩育齡婦女中≥35歲人口占比為69%，2020年將提高到73%(圖2)。高齡育齡婦女生育二孩將增加高齡孕產(chǎn)婦的規(guī)模。高齡孕產(chǎn)婦在妊娠和生產(chǎn)過程中面臨相對較大風險，這部分孕產(chǎn)婦的增加將進一步增加對于優(yōu)質(zhì)孕產(chǎn)服務(wù)的需求。根據(jù)課題組測算，優(yōu)質(zhì)孕產(chǎn)服務(wù)需求將增加31%。為應(yīng)對這部分需求，北京市需要增加約1220張三級醫(yī)院床位。

表2　2014年北京市婦產(chǎn)科出院人數(shù)與出生人口分布情況(%)

4.3 孕產(chǎn)服務(wù)需求明顯增加

生育政策調(diào)整后，符合生育政策的育齡婦女規(guī)模以及高齡育齡婦女規(guī)模將有所增加，她們的生育行為將增加對孕產(chǎn)服務(wù)尤其是優(yōu)質(zhì)孕產(chǎn)服務(wù)的需求。與此同時，符合生育政策且已經(jīng)生育1個孩子的育齡婦女在地區(qū)分布上不均衡，將加劇對局部地區(qū)孕產(chǎn)服務(wù)的擠壓。2016年，朝陽、海淀、豐臺和昌平區(qū)符合生育政策且已經(jīng)生育1個孩子的育齡婦女規(guī)模較大，4個區(qū)的合計占比達到北京市的58.9%。同時，這4個區(qū)還集中了較大規(guī)模的符合生育政策、已經(jīng)生育1個孩子且年齡≥35歲的育齡婦女(表3)。生育政策調(diào)整前，除朝陽區(qū)以外，其余3個區(qū)的婦產(chǎn)科床位密度均低于北京市平均水平，孕產(chǎn)服務(wù)供求關(guān)系處于相對不足的狀態(tài)。生育政策后，在符合生育政策的育齡婦女規(guī)模顯著增加的情況下，這些地區(qū)將面臨更大壓力。

5 結(jié)論與建議

生育政策調(diào)整初期北京市在孕產(chǎn)服務(wù)供給方面的主要問題在于優(yōu)質(zhì)孕產(chǎn)服務(wù)供給不足，且孕產(chǎn)服務(wù)地區(qū)分布不平衡，部分區(qū)存在孕產(chǎn)婦跨區(qū)尋求孕產(chǎn)服務(wù)的現(xiàn)象。

本課題組開展的問卷調(diào)查[4]結(jié)果發(fā)現(xiàn)，生育二孩的孕產(chǎn)婦在選擇孕產(chǎn)醫(yī)院時，排在前4位的原因分別是“離家近”(70.6%)、醫(yī)療環(huán)境服務(wù)好(42.2%)、技術(shù)水平高(32.8%)、容易掛號有床位(21.4%)。可見，在生育第2個孩子時，離家近、優(yōu)質(zhì)資源是選擇孕產(chǎn)醫(yī)院的重要因素，特別是離家近的因素影響最大。部分區(qū)育齡婦女跨區(qū)尋求孕產(chǎn)服務(wù)的現(xiàn)象可能是在就近服務(wù)或優(yōu)質(zhì)資源稀缺情況下無奈的行為，反映出孕產(chǎn)服務(wù)地區(qū)分布與育齡婦女現(xiàn)實需求不匹配。

生育政策調(diào)整后，北京市的孕產(chǎn)服務(wù)需求以及優(yōu)質(zhì)孕產(chǎn)服務(wù)需求將增加。在假設(shè)各區(qū)符合政策人群生育兩孩比例大體相當?shù)那闆r下，預(yù)計朝陽、海淀、豐臺、昌平4個區(qū)的孕產(chǎn)服務(wù)需求將明顯增加。

針對上述分析，本文提出以下政策建議：一是加大對薄弱地區(qū)的扶持力度，均衡資源分布。充分考慮新增地區(qū)需求，通過加大培訓(xùn)力度、加大對薄弱地區(qū)的孕產(chǎn)服務(wù)硬件資源扶持力度、合理調(diào)配各區(qū)孕產(chǎn)服務(wù)資源，提高孕產(chǎn)服務(wù)供求效率。二是落實分級診療制度。提高一二級醫(yī)院的孕產(chǎn)服務(wù)資源的利用率，三級醫(yī)院更多地承擔起高危孕產(chǎn)服務(wù)。加大對一二級醫(yī)院孕產(chǎn)服務(wù)設(shè)施和能力建設(shè)的投入，在醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)過程中，加強三級醫(yī)院對一二級醫(yī)院婦產(chǎn)科室和專業(yè)隊伍的傳幫帶，提高一二級醫(yī)院服務(wù)能力和就醫(yī)服務(wù)體驗，逐步提升群眾對一二級醫(yī)院服務(wù)的信任度和滿意度；在醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)部建立一二級醫(yī)院與龍頭三級醫(yī)院緊密型婦產(chǎn)轉(zhuǎn)診綠色通道。三是加大醫(yī)保政策傾斜力度。給予在一二級醫(yī)院就醫(yī)的門診、住院的孕產(chǎn)婦更高的報銷比例。

此外，考慮到單獨1孩和雙非獨1孩育齡婦女中28～34歲占33.5%，這部分人群如及早安排生育二孩，大部分可避免成為高齡產(chǎn)婦，有利于遏制孕產(chǎn)婦、嬰幼兒死亡率及出生缺陷發(fā)生率上升。為此，有必要通過宣傳引導(dǎo)這部分婦女及早生育二孩。