許 耀，陳文鈞

復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院骨科，上海 200040

脊髓型頸椎?。–SM）是頸椎退行性疾病中預(yù)后并不樂(lè)觀的疾病之一，一般認(rèn)為其發(fā)生和頸椎發(fā)生退行性變后脊髓直接受壓有關(guān)，有研究發(fā)現(xiàn)壓迫程度和預(yù)后相關(guān)［1］。其發(fā)生機(jī)制尚未完全明確，臨床上發(fā)現(xiàn)單純脊髓壓迫這一病因也并不能完全解釋脊髓損傷的臨床癥狀［2］。而脊髓在MRI T2加權(quán)像（MRI T2WI）的高信號(hào)往往是嚴(yán)重病理?yè)p傷的表現(xiàn)，提示預(yù)后較差［3］。

維生素B12在神經(jīng)系統(tǒng)的作用主要是維護(hù)神經(jīng)髓鞘的代謝和功能，其缺乏可以導(dǎo)致神經(jīng)功能障礙和脊髓變性的發(fā)生，周?chē)窠?jīng)系統(tǒng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)均可累及［4］。目前關(guān)于維生素B12對(duì)CSM發(fā)生機(jī)制的影響相關(guān)研究較少，大多處于假設(shè)階段，有學(xué)者提出椎管狹窄和維生素B12缺乏可能是雙重致病因素［5］。本研究組在臨床上也發(fā)現(xiàn)部分CSM患者存在維生素B12缺乏的現(xiàn)象［6］，同時(shí)這些患者也大多存在脊髓MRI T2WI的高信號(hào)改變。

為了進(jìn)一步探討CSM患者體內(nèi)維生素B12水平和脊髓MRI T2WI高信號(hào)改變的關(guān)系，本研究選擇明確診斷為CSM的患者，檢測(cè)其血清維生素B12水平，分析其與MRI T2WI高信號(hào)之間的關(guān)系。

1　資料和方法

1.1　一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：①有典型CSM臨床表現(xiàn)，如上肢麻木、無(wú)力，軀干束帶感，下肢踩棉花感，步態(tài)不穩(wěn)等癥狀，上肢精細(xì)運(yùn)動(dòng)喪失、Hoffmann征陽(yáng)性等；②頸椎MRI提示存在椎間盤(pán)突出，脊髓受壓。排除標(biāo)準(zhǔn)：①明確診斷為運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元疾??；②病程中使用過(guò)甲鈷胺治療。

2007年6月—2010年6月，按照上述納入排除標(biāo)準(zhǔn)共91例CSM患者納入研究。按照脊髓MRI T2WI有無(wú)高信號(hào)改變對(duì)患者進(jìn)行分組，有高信號(hào)改變?yōu)檠芯拷M，無(wú)高信號(hào)改變?yōu)閷?duì)照組。研究組納入患者47例，男34例，女13例；年齡為21 ～ 74（50.4±1.7）歲，病程1 ～ 96（12.1±2.6）個(gè)月；對(duì)照組44例，男23例，女21例，年齡為40 ～ 77（58.6±1.5）歲，病程2周～10年［（27.0±4.3）個(gè)月］。

1.2　方法

對(duì)患者的血清維生素B12水平進(jìn)行檢測(cè)，統(tǒng)計(jì)分析維生素B12水平與MRI T2WI高信號(hào)、性別、年齡、病程及脊髓受壓程度之間的關(guān)系。采用SPSS 24.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以表示，2組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，以P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。性別作為分類(lèi)變量進(jìn)行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。將脊髓受壓程度（重度=1，輕度=2）和高信號(hào)改變（有=1，無(wú)=2）分別與維生素B12水平進(jìn)行Spearman相關(guān)分析。將年齡、病程與維生素B12水平進(jìn)行Pearson相關(guān)分析。選擇有統(tǒng)計(jì)意義的指標(biāo)，采用線(xiàn)性回歸分析進(jìn)行相關(guān)性分析，將維生素B12水平作為因變量，其他因素作為自變量。

2　結(jié)　果

脊髓受壓程度采用Nagata法［7］進(jìn)行分級(jí)：0級(jí)，脊髓未受壓；1級(jí)，脊髓受壓輕微；2級(jí)，脊髓受壓＜1/3；3級(jí)，脊髓受壓≥1/3。壓迫程度3級(jí)為重度，2級(jí)及以下為輕度。研究組中重度壓迫43例，輕度4例；對(duì)照組中重度40例，輕度4例。維生素B12檢測(cè)正常范圍為211 ～ 946 pg/L，研究組為173 ～ 1 660（405.3±35.6）pg/L，對(duì)照組為198 ～ 1 863（703.09±62.6）pg/L。

2組病例性別、年齡、病程、脊髓受壓程度及維生素B12水平數(shù)據(jù)見(jiàn)表1。獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)結(jié)果為2組患者血清維生素B12水平差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。Pearson和Spearman相關(guān)分析顯示，脊髓高信號(hào)改變與維生素B12水平具有相關(guān)性，而性別、年齡、病程和壓迫程度與維生素B12水平無(wú)相關(guān)性（表2）。應(yīng)用線(xiàn)性回歸分析將維生素B12水平作為因變量，高信號(hào)改變作為自變量，得到回歸方程Y=319.528A+85.785（R=0.425，R2=0.181），Y代表B12水平，A代表高信號(hào)情況（表3）。

表1　2組病例性別、年齡、病程、脊髓受壓程度及維生素B12水平Tab. 1 Gender，age，spinal cord compression degree and vitamin B12 level in 2 groups

表2　維生素B12與其影響因素相關(guān)分析Tab. 2 Vitamin B12 and its influencing factors analysis

表3　線(xiàn)性回歸分析Tab. 3 Linear regression analysis

3　討　論

CSM主要表現(xiàn)為頸髓直接受到機(jī)械壓迫引起的一系列臨床癥狀及脊髓慢性壓迫性病變?yōu)橹鞯牟±砀淖?，是脊髓功能障礙最常見(jiàn)的原因。CSM發(fā)生機(jī)制的研究對(duì)早期診斷、治療、選擇最佳手術(shù)時(shí)機(jī)都具有十分重要的意義。頸椎病的發(fā)生機(jī)制目前仍未完全清楚，包括物理壓迫因素、機(jī)械不穩(wěn)定因素、血運(yùn)障礙因素等，其中物理壓迫因素被公認(rèn)為是頸椎病發(fā)生、發(fā)展的最主要病因，伴有椎管狹窄的患者尤其發(fā)病早，進(jìn)展快，癥狀明顯，但是仍有部分患者的臨床癥狀不能單純用受壓程度來(lái)解釋。

MRI檢查有助于評(píng)價(jià)CSM減壓術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)情況［8］。MRI T2WI信號(hào)變化與神經(jīng)功能缺損最為相關(guān)，T2WI中脊髓高信號(hào)一般認(rèn)為是脊髓早期缺血或水腫所致。而很多臨床研究也發(fā)現(xiàn)CSM中MRI T2WI高信號(hào)和其預(yù)后相關(guān)，有研究表明，T2WI高信號(hào)患者臨床癥狀更明顯，術(shù)后恢復(fù)差［9-11］。

本研究組在臨床工作中發(fā)現(xiàn)在部分CSM患者中，MRI T2WI出現(xiàn)高信號(hào)區(qū)與影像學(xué)上脊髓受壓程度不一定相關(guān)，有的病例受壓程度并不嚴(yán)重，但出現(xiàn)了MRI T2WI的高信號(hào)改變，這部分患者生化檢查中發(fā)現(xiàn)維生素B12水平卻低于正常范圍或位于正常范圍的下限［6］。因此，考慮CSM患者神經(jīng)系統(tǒng)受損除了單純的物理性壓迫外是否還有其他易感因素，如維生素B12缺乏癥（圖1）。也有很多學(xué)者關(guān)注到這一問(wèn)題。de Medeiros等［12］發(fā)現(xiàn)2例嚴(yán)重的胸髓廣泛后柱病變與維生素B12缺乏相關(guān)，提出在脊髓病患者中維生素B12缺乏是可能致病因素。有研究表明維生素B12缺乏引起神經(jīng)病變的發(fā)生機(jī)制可能和正常朊蛋白在髓鞘維持中的作用有關(guān)，鈷胺素缺乏會(huì)通過(guò)增加TNF-α和降低EGF在大鼠中樞神經(jīng)系統(tǒng)的表達(dá)來(lái)?yè)p傷髓鞘細(xì)胞［13］。

圖1　MRI T2WI高信號(hào)CSM病例影像學(xué)資料Fig. 1 Imaging data of CSM case with increased signal intensity on MRI T2WI

維生素B類(lèi)是神經(jīng)代謝不可缺少的重要物質(zhì)［14-15］，脊髓疾病所致神經(jīng)功能障礙可能與體內(nèi)維生素B12水平變化有關(guān)。在臨床中維生素B12缺乏是許多疾病發(fā)生、發(fā)展的重要影響因素，對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)、周?chē)窠?jīng)系統(tǒng)、脊髓都有影響。在老年人中維生素B12缺乏與認(rèn)知功能呈負(fù)相關(guān)，部分患者中神經(jīng)癥狀可能先于血液系統(tǒng)表現(xiàn)，表現(xiàn)為脊髓疾病、癡呆和較少的視神經(jīng)萎縮［16］。維生素B12缺乏的脊髓疾病多以對(duì)稱(chēng)的感覺(jué)遲鈍、位置感丟失和痙攣性截癱為表現(xiàn)，已有報(bào)道發(fā)現(xiàn)維生素B12缺乏癥的患者中脊髓MRI檢查出現(xiàn)局限于頸胸髓后柱和外側(cè)柱的T2WI異常增強(qiáng)信號(hào)［17-18］。臨床工作中也有學(xué)者報(bào)道誤診為頸椎病的亞急性聯(lián)合變性病例，而后者往往伴有維生素B12缺乏，因此維生素B12缺乏可以作為鑒別診斷的參考［19］。Verma等［20］提出對(duì)于維生素B12缺乏引起的感覺(jué)障礙，通過(guò)早期補(bǔ)充維生素B12可以取得癥狀的快速緩解。

本研究結(jié)果顯示研究組的維生素B12水平明顯低于對(duì)照組，脊髓MRI T2WI高信號(hào)與維生素B12水平存在顯著相關(guān)性，而與年齡、性別、病程和脊髓壓迫程度均無(wú)相關(guān)性。維生素B12檢測(cè)正常范圍為211 ～ 946 pg/L，研究組患者維生素B12水平多處于正常范圍的低值，而2組之間的脊髓壓迫程度并無(wú)明顯差別，因此推斷維生素B12相對(duì)缺乏的頸椎病患者可能更容易出現(xiàn)MRI中髓內(nèi)信號(hào)的變化，提示維生素B12缺乏可能是CSM的易感因素之一。同時(shí)可以此結(jié)果進(jìn)一步探討維生素B12缺乏的CSM患者手術(shù)和非手術(shù)治療對(duì)其預(yù)后的影響以及補(bǔ)充維生素B12對(duì)疾病轉(zhuǎn)歸的影響。

脊髓MRI T2WI高信號(hào)改變和維生素B12的相關(guān)性可以提高臨床醫(yī)師對(duì)維生素B12在CSM發(fā)生中作用的重視程度，維生素B12缺乏對(duì)CSM治療預(yù)后的影響也值得進(jìn)一步研究。