蔣偉剛，劉耀升，崔 秋，劉蜀彬，范海濤

中國人民解放軍第307醫(yī)院骨科，北京 100071

近年來，肺癌發(fā)生率不斷升高，已成為男性發(fā)生率和死亡率最高的惡性腫瘤，在女性患者中的發(fā)生率僅次于乳腺癌［1］。約28%的肺癌患者在病程進展中會發(fā)生脊柱轉(zhuǎn)移瘤脊髓壓迫癥（MSCC）［2］。約70%的脊柱轉(zhuǎn)移瘤發(fā)生于胸椎，20%發(fā)生于腰椎，10%發(fā)生于頸椎［3］。脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者最常見和最早出現(xiàn)的癥狀是腰背部疼痛，80%的患者會發(fā)生軸性和神經(jīng)根疼痛，35% ～ 65%的患者會出現(xiàn)脊髓或馬尾受壓引起的神經(jīng)功能障礙［4］。骨相關(guān)事件（SREs）是影響患者治療、生活質(zhì)量和生存期的重要并發(fā)癥，包括骨痛、病理性骨折、脊髓壓迫、高鈣血癥等［5］。脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者生存期較短，外科治療的主要目的是緩解疼痛、維持行走能力、維持或改善神經(jīng)功能、改善生活質(zhì)量。

臨床上發(fā)現(xiàn)脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者一旦發(fā)生癱瘓，其運動功能很難完全恢復(fù)［6-7］。雖然研究證實，放射治療可以有效緩解疼痛，降低局部腫瘤負荷［8-10］，但放射治療無法恢復(fù)脊柱穩(wěn)定性，且對于已經(jīng)出現(xiàn)MSCC的患者來說，放射治療起效慢，且放射治療早期引起的組織水腫和脊髓水腫可加重脊髓壓迫。因此對于有癥狀的脊髓壓迫或者脊柱不穩(wěn)的患者，盡早行脊髓減壓和內(nèi)固定是十分必要的。目前，脊柱轉(zhuǎn)移瘤外科治療大多數(shù)是姑息性手術(shù)，后路椎板切除椎管減壓結(jié)合釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定是最常采用的一種術(shù)式，可以實現(xiàn)脊髓減壓和重建椎體穩(wěn)定性等目的，聯(lián)合術(shù)后放射治療和化學治療可以獲得較好的臨床療效。

本研究回顧性分析2010年1月—2015年5月于本院接受后路椎板切除椎管減壓釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)治療的56例肺癌MSCC患者的臨床資料，以探討肺癌MSCC患者術(shù)后運動功能轉(zhuǎn)歸及其相關(guān)影響因素。

1　資料與方法

1.1　納入及排除標準

納入標準：①肺癌確診且術(shù)后病理證實為肺癌骨轉(zhuǎn)移。②存在以下一項或多項臨床表現(xiàn)，局部疼痛或四肢放射性疼痛并進行性加重；感覺功能損傷并進行性加重；運動功能損傷并進行性加重；括約肌功能損傷。③影像學檢查證實存在不同程度的胸腰椎脊髓壓迫。④脊柱腫瘤不穩(wěn)定評分（SINS）［11］＞ 7分；⑤預(yù)期生存期 ＞3個月。排除標準：①脊髓內(nèi)轉(zhuǎn)移；②減壓節(jié)段病灶已行手術(shù)或放射治療。

1.2　一般資料

共納入患者56例，其中男37例，女19例；平均年齡59歲。24例患者既往有肺癌病史，其中5例曾行原發(fā)病灶切除術(shù)；32例既往無肺癌確診史，以脊髓壓迫為首要癥狀就診。肺癌組織學類型：小細胞肺癌15例，非小細胞肺癌41例。術(shù)前行走狀態(tài)（Frankel分級［12］）：A級3例、B級8例、C級19例、D級26例。責任椎體病理性骨折：30例有，26例無。脊柱轉(zhuǎn)移灶數(shù)目：21例單一病灶，35例多病灶（≥2個）。發(fā)生運動功能損傷與手術(shù)間隔期：＜14 d者23例，≥14 d者33例。壓迫節(jié)段：T1～823例，T9～ L233例。手術(shù)方式：36例患者行單純椎板切除減壓，20例患者行椎板切除減壓同時切除部分腫瘤灶（出血可控情況下）；34例患者單節(jié)段減壓，22例患者雙節(jié)段減壓。

1.3　治療方法

術(shù)前完善X線、CT、MRI檢查，術(shù)前常規(guī)備血。行單純椎板切除減壓術(shù)，部分患者在出血可控情況下行椎板切除減壓同時切除部分腫瘤灶。術(shù)后48 h常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，給予補液、脫水、激素、止痛、營養(yǎng)神經(jīng)等處理。鼓勵患者盡早進行主動或被動的肢體功能鍛煉，對于一般情況良好的患者，術(shù)后1周可佩戴支具適量下床活動。術(shù)后2周進行全身放射治療和化學治療。

1.4　數(shù)據(jù)采集及統(tǒng)計學處理

采用SPSS 18.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析。VAS評分采用配對樣本t檢驗，KPS評分、Frankel分級采用配對非參數(shù)檢驗分析。采用Logistic回歸法分析肺癌組織學類型、術(shù)前行走狀態(tài)（Frankel分級）、責任椎體有無病理性骨折、脊柱轉(zhuǎn)移灶數(shù)目、發(fā)生運動功能損傷與手術(shù)的間隔期、壓迫節(jié)段、手術(shù)方式與術(shù)后行走狀態(tài)的相關(guān)性。檢驗水準α=0.05，以P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結(jié)　果

所有患者術(shù)后病情平穩(wěn)，無嚴重手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)中出血量620 ～ 1 850 mL，平均840 mL；手術(shù)時間2.5 ～ 4.5 h，平均3.4 h；住院時間9 ～ 19 d，平均14.5 d。

術(shù)后患者腰背部疼痛明顯緩解，VAS評分由術(shù)前（6.4±1.2）分降至術(shù)后1周（2.3±1.1）分，差異有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05）。術(shù)后KPS評分由術(shù)前平均62分上升至術(shù)后70分，差異有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05）。56例患者術(shù)前可行走（Frankel分級D級及以上）率為46%（26/56），術(shù)后可行走率為75%（42/56）。術(shù)后4周31例患者Frankel分級提高，22例Frankel分級維持不變，3例Frankel分級下降。術(shù)后Frankel分級較術(shù)前明顯提高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05，表1）。

采用Logistic回歸法分析本組56例MSCC患者術(shù)后行走狀態(tài)（Y）與臨床和影像學特征（X）的關(guān)系。X包括肺癌組織學類型（X1）、術(shù)前行走狀態(tài)（X2）、責任椎體有無病理性骨折（X3）、脊柱轉(zhuǎn)移灶數(shù)目（X4）、發(fā)生運動功能損傷與手術(shù)間隔期（X5）、壓迫節(jié)段（X6）及手術(shù)方式（X7）。經(jīng)過5次迭代，Logistic回歸方程參數(shù)變化＜ 0.001，分析結(jié)果表明2個自變量進入方程，回歸方程為Y=3.375+2.504X2-1.957X5，表明術(shù)后行走狀態(tài)與術(shù)前行走狀態(tài)呈正相關(guān)，與發(fā)生運動功能損傷與手術(shù)間隔期呈負相關(guān)（表2）。采用方程對56例患者做回顧性分析，總體正確率為89.3%，表明回歸方程效果較好。

表1　Frankel分級Tab. 1 Frankel classifacation

表2　Logistic回歸模型中的變量參數(shù)Tab. 2 Variables in Logistic regression models

3　討　論

3.1　脊柱轉(zhuǎn)移瘤治療的困惑

MSCC是脊柱轉(zhuǎn)移瘤最常見和最嚴重的并發(fā)癥之一，若脊髓壓迫得不到及時緩解，便會出現(xiàn)不可逆性脊髓損傷，輕者行走困難，重者完全癱瘓，嚴重影響患者生活質(zhì)量。由于肺癌進展快、預(yù)后差，長期以來，放射治療被認為是脊柱轉(zhuǎn)移瘤的標準治療方案，直到2005年P(guān)atchell等［13］進行了一項前瞻性對照試驗，發(fā)現(xiàn)減壓手術(shù)相對于單純放射治療組在維持或是改善MSCC患者步行功能方面有明顯優(yōu)勢。隨后，越來越多的研究證實了手術(shù)聯(lián)合放射治療效果優(yōu)于單純放射治療［14-16］。筆者認為，局部放射治療可以很好地控制局部腫瘤，但對于已經(jīng)出現(xiàn)的脊髓壓迫，放射治療早期引起的組織水腫可能加重脊髓壓迫，且放射治療無法恢復(fù)脊柱的穩(wěn)定性，但術(shù)后輔助放射治療是被推薦的［17］。外科手術(shù)可以實現(xiàn)即刻脊髓減壓，通過內(nèi)固定系統(tǒng)恢復(fù)脊柱穩(wěn)定性，但脊柱轉(zhuǎn)移瘤外科治療的術(shù)式尚未完全統(tǒng)一。目前，后路減壓內(nèi)固定手術(shù)最為常用，它通過釋放脊髓后方空間減輕脊髓壓迫，在出血較少或出血可控的情況下還可以實現(xiàn)脊髓前方的腫瘤切除。本組20例患者在椎板切除減壓的同時進行了腫瘤部分切除，Logistic回歸分析結(jié)果顯示，單純椎板切除減壓和聯(lián)合腫瘤部分切除這2種手術(shù)方式與術(shù)后行走能力并沒有明顯相關(guān)性，但筆者認為，考慮到降低腫瘤負荷、腫瘤局部控制等方面因素，仍有必要盡可能地切除腫瘤，尤其是對于術(shù)后未行轉(zhuǎn)移灶輔助放射治療的患者。

3.2　術(shù)后功能轉(zhuǎn)歸及其相關(guān)因素

術(shù)后運動功能轉(zhuǎn)歸是評價手術(shù)治療效果的重要方面。Chong等［18］在一項納入105例MSCC患者的回顧性研究中指出減壓術(shù)后Frankel分級改善率為20%。韓秀鑫等［19］研究指出減壓內(nèi)固定術(shù)后患者疼痛明顯緩解，VAS評分由術(shù)前（8.07±0.67）分降至術(shù)后（3.69±1.45）分，F(xiàn)rankel分級改善率達57%。本研究中術(shù)前可行走率為46%，術(shù)后提高至75%，30例術(shù)前無行走能力的患者中16例（53%）重新獲得行走能力；31例患者Frankel分級提高，22例維持不變，結(jié)果與相關(guān)文獻報道基本一致。此外，患者疼痛狀態(tài)（VAS評分）、體力狀態(tài)（KPS評分）也獲得了顯著改善。因此，認為后路椎板切除椎管減壓釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)治療MSCC可以有效緩解疼痛，改善或維持神經(jīng)功能，提高患者生活質(zhì)量。

MSCC手術(shù)治療的首要目的是預(yù)防癱瘓的發(fā)生、改善運動功能狀態(tài)。術(shù)后運動功能轉(zhuǎn)歸是影響手術(shù)決策的重要因素之一，因此明確影響術(shù)后行走狀態(tài)的相關(guān)因素，可以幫助臨床醫(yī)師制定合理的治療方案，提高手術(shù)療效。研究表明，癱瘓狀態(tài)持續(xù)時間、治療前步行狀態(tài)、治療前體力狀態(tài)、Tokuhashi評分、有無內(nèi)臟轉(zhuǎn)移、神經(jīng)損傷至行走能力喪失的進展時間、脊髓壓迫圓周角等臨床影像學特征與治療后運動狀態(tài)存在相關(guān)性［13，20-22］。本研究選取肺癌組織學類型、術(shù)前行走狀態(tài)、責任椎體有無病理性骨折、脊柱轉(zhuǎn)移灶數(shù)目、發(fā)生運動功能損傷與手術(shù)間隔期、壓迫節(jié)段、手術(shù)方式等7項因素進行分析，這7項因素通過病史詢問和影像學資料可在術(shù)前方便獲得。相關(guān)分析結(jié)果表明肺癌組織學類型、責任椎體有無病理性骨折、脊柱轉(zhuǎn)移灶數(shù)目、受壓節(jié)段、手術(shù)方式與術(shù)后行走狀態(tài)無相關(guān)性。術(shù)后行走狀態(tài)主要與術(shù)前行走狀態(tài)和發(fā)生運動功能損傷與手術(shù)的間隔期相關(guān)，說明術(shù)前脊髓功能越好，治療越及時，患者行走功能預(yù)后越好。因此，筆者認為有癥狀的MSCC患者在減少手術(shù)并發(fā)癥的前提下應(yīng)當盡早的接受手術(shù)治療；已經(jīng)出現(xiàn)不可逆運動功能缺失的患者，手術(shù)治療療效差，且開放性手術(shù)可能引起并發(fā)癥加速患者死亡。

3.3　研究的局限性

本研究樣本量較小、多元回歸模型建立的方程可信度不高，不同類型肺癌對化學治療、靶向治療、放射治療的敏感性存在一定差異，可能對結(jié)果產(chǎn)生一定偏倚。此外，術(shù)后放射治療對腫瘤局部控制和術(shù)后運動能力維持存在一定影響，文中未能闡述，本研究組后續(xù)研究將繼續(xù)擴大樣本量，納入更多的研究變量，以盡量減少混雜偏倚。