席焱海，薛敏濤，余將明，王偉恒，溫劍坤，葉曉健

第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長征醫(yī)院脊柱外科，上海 200003

隨著社會的老齡化，需要通過手術(shù)干預(yù)的老年腰椎退行性疾病日漸增多。老年患者（≥65歲）的手術(shù)具有難度高、創(chuàng)傷大、出血多等特點，又常合并高血壓、糖尿病和心肺功能下降等基礎(chǔ)疾病，對出血耐受力差，代償能力不足［1-2］；此外，老年患者常伴有凝血障礙或其他血液系統(tǒng)疾病，長期處于貧血狀態(tài)，這些因素都會導(dǎo)致圍手術(shù)期貧血，而圍手術(shù)期貧血是術(shù)后短期內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生、死亡率增高的主要原因之一［3］。因此，對手術(shù)患者進行圍手術(shù)期血液管理，降低術(shù)中出血量，減少輸血顯得十分必要。本研究對2014年1月—2016年12月本院收治的進行圍手術(shù)期血液管理的90例老年退行性腰椎椎管狹窄癥患者的資料進行回顧性分析，比較圍手術(shù)期全程血液管理與圍手術(shù)期傳統(tǒng)血液管理對圍手術(shù)期患者的影響，現(xiàn)報告如下。

1　資料與方法

1.1　一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥65歲的單/雙節(jié)段退行性腰椎管狹窄癥患者；②采用全麻俯臥位下腰椎后路椎間融合術(shù)（PLIF）行全椎板減壓植骨內(nèi)固定；③術(shù)前血紅蛋白≥90 g/L，凝血指標(biāo)、血小板均正常；④手術(shù)均由同一組手術(shù)醫(yī)師完成。

共納入患者90例，早期45例患者采用圍手術(shù)期常規(guī)血液管理模式（常規(guī)組），其中男33例，女12例，年齡（73±8）歲，病程（6.1±3.2）年；后期45例患者采用圍手術(shù)期全程血液管理模式（全程組），其中男31例，女14例，年齡（72±5）歲，病程（5.6±2.1）年。手術(shù)節(jié)段：單節(jié)段均為17例，雙節(jié)段均為28例。全程組合并高血壓21例，糖尿病9例。常規(guī)組合并高血壓28例，糖尿病12例。2組患者術(shù)前一般情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05），具有可比性。

1.2　血液管理方法

1.2.1全程組

對于血紅蛋白濃度＜120 g/L的患者，術(shù)前10 d開始口服多糖鐵復(fù)合物膠囊（0.3 g，每日1次）、葉酸片（0.4 mg，每日1次）；如預(yù)估手術(shù)時間＞ 2 h，麻醉誘導(dǎo)時用氨甲環(huán)酸按15 mg/kg的劑量溶于250 mL、0.9% NaCl溶液中靜脈滴注。

手術(shù)關(guān)閉切口時將1 g氨甲環(huán)酸溶于50 mL、0.9% NaCl溶液中，用于切口浸泡（5 min）沖洗；術(shù)中麻醉醫(yī)師進行血壓控制和維持，根據(jù)患者術(shù)前基礎(chǔ)血壓將收縮壓控制在100 ～ 120 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或平均動脈血壓（一個心動周期中動脈血壓的平均值）為70 ～ 85 mmHg。對于預(yù)估出血量大的患者，術(shù)中采取自體血回輸技術(shù)。引流采用自體血液回輸器（CBC，史賽克，美國）。

術(shù)后血紅蛋白濃度＜ 120 g/L或紅細胞壓積＜ 35%的患者可追加氨甲環(huán)酸（15 mg/kg，溶入250 mL、0.9% NaCl溶液）靜脈滴注；術(shù)后1 d予促紅細胞生成素注射液150 IU/kg皮下注射；同時補充蔗糖鐵注射液，根據(jù)血紅蛋白水平每周用藥2 ～ 3次，每次補充鐵量（mg）=體質(zhì)量（kg）×［術(shù)后血紅蛋白濃度目標(biāo)值（g/L）-術(shù)后血紅蛋白濃度實際值（g/L）］×0.24。若患者術(shù)后血紅蛋白濃度、紅細胞壓積達到輸血標(biāo)準(zhǔn)時給予輸血處理。

1.2.2常規(guī)組

采用常規(guī)圍手術(shù)期管理方法，不予藥物、自體血回輸?shù)戎委熓侄巍Ｈ艋颊咝g(shù)后血紅蛋白濃度、紅細胞壓積達到輸血標(biāo)準(zhǔn)時給予輸血處理。

1.3　術(shù)中輸血

根據(jù)中國《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》進行輸血治療：患者若出現(xiàn)血紅蛋白濃度＜ 70 g/L，應(yīng)考慮輸血；血紅蛋白濃度為70 ～ 100 g/L、出血量＜ 20%時根據(jù)患者的貧血程度、血壓、脈搏、血氧飽和度、紅細胞壓積（＜ 21%）、心肺代償功能以及年齡等因素給予成份輸血；出血量較大，活動性出血尚未被控制者，血容量較低，已發(fā)生休克或瀕臨休克者在補充血容量的基礎(chǔ)上同時進行輸血。

1.4　觀察指標(biāo)

記錄2組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、輸血例數(shù)及輸血量，以及術(shù)后3 d和1周的血紅蛋白濃度和紅細胞壓積。采用改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)［4］評價療效，觀察圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生等情況。入選病例術(shù)前無輸血，輸血例數(shù)包括術(shù)中和術(shù)后輸血者。

1.5　統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 13.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析，具有方差齊性且滿足正態(tài)分布的計量資料以x±s表示，采用t檢驗；數(shù)據(jù)不滿足正態(tài)分布，采用非參數(shù)檢驗；數(shù)據(jù)正態(tài)分布但方差不齊選用校正t檢驗；計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗；以P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)　果

采用改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)評價手術(shù)療效，全程組療效優(yōu)良者41例，常規(guī)組42例，2組患者均未發(fā)生手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。2組手術(shù)時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05）。全程組術(shù)中出血量、術(shù)后引流量，術(shù)后輸血例數(shù)及總輸血量均低于常規(guī)組；全程組術(shù)后3 d、1周血紅蛋白濃度和紅細胞壓積均高于常規(guī)組；差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05，表1，2）。全程組1例患者術(shù)前口服多糖鐵出現(xiàn)惡心、胃腸刺激感，對癥處理后緩解。

3　討　論

老年腰椎退行性疾病患者往往腰椎結(jié)構(gòu)退化嚴重，常伴有腰椎黃韌帶增厚、骨質(zhì)增生致椎管狹窄，部分患者還伴有腰椎側(cè)凸畸形，手術(shù)復(fù)雜、難度較大。近年來隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，雖然出現(xiàn)很多新的術(shù)式能夠有效減少手術(shù)創(chuàng)傷和術(shù)中出血量［5-6］，但由于學(xué)習(xí)曲線陡峭等原因未得到廣泛開展，目前最常用的手術(shù)方式仍為后路開放手術(shù)，但手術(shù)時間相對較長、創(chuàng)傷大、出血多，加之老年患者多處于貧血狀態(tài)、造血功能不足，同時多伴高血壓、心臟病等基礎(chǔ)疾病，身體情況相對較弱，導(dǎo)致患者術(shù)中對血制品需求量加大。但血制品資源既寶貴又緊張，加之異體輸血會增加血液傳染性疾病的傳播，還可能誘發(fā)過敏反應(yīng)、溶血反應(yīng)、循環(huán)超負荷、急性肺損傷等不良反應(yīng)，影響患者預(yù)后［7］。Bernard等［8］研究報道，患者術(shù)前處于貧血狀態(tài)或接受異體輸血均可增加圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率，且住院時間延長并增加死亡率。

表1　圍手術(shù)期血液管理情況Tab. 1 Blood management in perioperative period

表2　圍手術(shù)期血紅蛋白和紅細胞壓積Tab. 2 Hemoglobin and hematocrit in perioperative period

有文獻報道，將改善圍手術(shù)期貧血并減少圍手術(shù)期輸血的策略貫穿術(shù)前至術(shù)后的全過程［9］。術(shù)前可給予鐵劑、促紅細胞生成素、自體儲血、停用抗凝藥物和非甾體類抗炎藥（NSAID）。術(shù)中處理分為兩大類，一類是藥物治療，包括纖維蛋白封閉劑、去氨加壓素、凝血酶、氨甲環(huán)酸、腎上腺素或去甲腎上腺素灌洗等；另一類是非藥物治療，包括等容血液稀釋、術(shù)中低血壓麻醉、止血帶止血、雙極電凝、自體血回輸?shù)?。術(shù)后采取自體輸血引流或不使用引流。

本研究中全程組針對老年患者特點，圍手術(shù)期采用鐵劑、促紅細胞生成素、氨甲環(huán)酸和自體血回輸?shù)却胧┻M行全程血液管理，較常規(guī)組在術(shù)中出血量、術(shù)后引流量，術(shù)后輸血例數(shù)及輸血量均有明顯的改善。其中術(shù)前鐵劑補充可以降低異體輸血的比例，也顯著降低術(shù)后感染的發(fā)生率［10］。術(shù)后靜脈注射蔗糖鐵，在出血的情況下與口服鐵劑相比可以更迅速進入骨髓參與紅細胞的生成以及鐵蛋白的補充，從而提高血紅蛋白水平［11］，同時還參與機體肝臟和脾臟內(nèi)貯存鐵的合成［12］。但是，補充鐵劑可能并發(fā)胃腸道的不良反應(yīng)甚至鐵劑中毒反應(yīng)，因此本研究術(shù)前聯(lián)合內(nèi)科進行指導(dǎo)性適量補鐵。促紅細胞生成素作用不受年齡、性別影響，體內(nèi)鐵元素儲備充分即能刺激血紅蛋白生成，其有效性在臨床上得到認可［13］。但是潛在的高凝傾向可能引發(fā)術(shù)后深靜脈血栓的形成，對于存在高危因素的老年患者應(yīng)謹慎使用促紅細胞生成素，因此本研究僅在術(shù)后使用一次促紅細胞生成素以增強鐵劑的作用。關(guān)于圍手術(shù)期使用抗纖維蛋白溶解藥物減少出血的可行性已有相關(guān)研究證實［14］，賴氨酸類似物氨甲環(huán)酸在術(shù)中、術(shù)后靜脈和局部使用均可有效減少出血，降低輸血率。本研究使用自體血液回輸技術(shù)，包括術(shù)中回收和術(shù)后引流回收，將廢血收集起來，進行抗凝、過濾、離心分離、洗滌后再回輸給患者，回輸?shù)臐饪s紅細胞活力較庫血好，運氧能力強，對骨科大手術(shù)或術(shù)中出血較多的患者的搶救有重大意義，是血液保護、節(jié)約用血的可靠措施［15］。

圍術(shù)期血液管理另一重要環(huán)節(jié)是多學(xué)科聯(lián)合治療，包括術(shù)前內(nèi)科對高血壓、糖尿病等慢性疾病的治療，血液科對不同類型貧血的治療；術(shù)中除了脊柱外科醫(yī)師的精細操作減少創(chuàng)傷，還需麻醉醫(yī)師實時監(jiān)測患者的血壓、心率、血氧飽和度、尿量及顯性出血量，從而對總體出血量進行把控，有針對性地進行藥物干預(yù)及成分輸血；術(shù)后也同樣需要內(nèi)科、麻醉科以及康復(fù)科聯(lián)合對患者進行整體評估，根據(jù)患者恢復(fù)程度進行相應(yīng)治療。因此，圍手術(shù)期多科室合作也是糾正貧血和嚴格把握輸血指征的基礎(chǔ)。

綜上所述，針對需手術(shù)治療的老年腰椎退行性疾病患者，制定合理、安全、有效的圍手術(shù)期全程血液管理方案，可以有效降低術(shù)中出血量、術(shù)后引流量，減少圍手術(shù)期的輸血量和輸血率，改善患者貧血狀態(tài)，從而避免輸血相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生，實現(xiàn)患者快速康復(fù)的最終目標(biāo)，減輕社會醫(yī)療負擔(dān)。