李　揚, 梁佳佳, 李　旭, 葉衛(wèi)娜

(1. 陜西省榆林市第一醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科, 陜西 榆林, 719000; 2. 陜西省榆林市婦幼保健院 保健科, 陜西 榆林, 719000; 3. 陜西省榆林市第二醫(yī)院 心內(nèi)科, 陜西 榆林, 719000)

缺血性腦卒中主要是由于腦供血動脈出現(xiàn)閉塞、狹窄，致使腦供血不足而引發(fā)的腦組織壞死疾病，在臨床上具有較高的復(fù)發(fā)率、致殘率。其發(fā)病機制較為復(fù)雜，多數(shù)學(xué)者[1-2]認為和動脈粥樣硬化及狹窄程度存在密切關(guān)系。中國2010年頒發(fā)的缺血性卒中二級防治指南和2011年美國卒中協(xié)會有關(guān)該病的防治指南中顯示，在非心源性缺血性卒中的預(yù)防中，不應(yīng)常規(guī)使用抗凝治療，而應(yīng)采用抗血小板藥物治療[3-4]。目前臨床上抗血小板藥物較多，主要包括阿司匹林、氯吡格雷，但其療效仍存在爭議，在美國的指南[5-6]中認為阿司匹林的效果更令人滿意，而在國內(nèi)的指南中側(cè)重于使用氯吡格雷治療。本研究探討單用阿司匹林和氯吡格雷以及聯(lián)合用藥在缺血性腦卒中患者中的治療差異，現(xiàn)報告如下。

1　資料與方法

1.1　一般資料

選擇2013年9月—2016年9月本院接診的120例缺血性腦卒中患者。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 符合缺血性腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[7], 并通過頭顱CT、MRI得以證實; ② 患者及其家屬均知情同意本研究，并完成隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 合并造血功能障礙、血液系統(tǒng)疾病的患者; ② 近期服用過抗凝、抗血小板類藥物; ③ 近期進行過較大外傷手術(shù); ④ 對研究藥物過敏; ⑤ 肝、腎功能障礙。根據(jù)用藥方式分為阿司匹林組、氯吡格雷組和聯(lián)合組各40例。阿司匹林組男24例，女16例; 年齡54～79歲，平均(66.34±2.40)歲; 病程14～20 d, 平均(17.25±0.45) d; 合并糖尿病21例，高血壓24例。氯吡格雷組男21例，女19例; 年齡56～80歲，平均(66.41±2.29)歲; 病程14～19 d, 平均(17.20±0.42) d; 合并糖尿病19例，高血壓22例。聯(lián)合組男22例，女18例; 年齡55～78歲，平均(66.39±2.35)歲; 病程14～20 d, 平均(17.19±0.47) d; 合并糖尿病22例，高血壓23例。3組一般資料無顯著差異(P>0.05), 具有可比性。

1.2　方法

3組患者均根據(jù)各自病情進行常規(guī)綜合治療，包括腦保護、降低顱壓、糾正水電解質(zhì)紊亂、控制血壓血糖等。阿司匹林組: 口服阿司匹林(規(guī)格100 mg/片; 廠家: 拜耳醫(yī)藥保健有限公司; 國藥準(zhǔn)字J20130078), 100 mg/次, 1次/d。氯吡格雷組: 口服氯吡格雷(規(guī)格75 mg; 廠家: Sanofi Winthrop Industrie; 國藥準(zhǔn)字J20130083), 75 mg/次, 1次/d。聯(lián)合組: 阿司匹林+氯吡格雷，劑量同阿司匹林組和氯吡格雷組。3組均連續(xù)治療14 d。

1.3　觀察指標(biāo)

① 血小板聚集率、血液流變學(xué): 于治療前后，抽取患者3 mL空腹靜脈血，使用美國貝克曼庫爾特有限公司生產(chǎn)的LH750型血小板聚集儀測定血小板聚集率，使用北京眾馳偉業(yè)科技發(fā)展有限公司生產(chǎn)的ZL6000C全自動血流變分析儀檢測全血黏度、血漿黏度，并使用法國stago全自動血凝儀檢測纖維蛋白原的表達; ② 神經(jīng)功能缺損評分(NIHSS)[8]: 總分42分，輕度為2～5分，中度為>5～15分，重度為>15分，得分越高，提示神經(jīng)功能缺損程度越嚴(yán)重; ③日常生活能力評分(ADL)[9]: 總分100分，分值越高，提示日常生活能力越佳; ④ 隨訪半年，記錄再發(fā)缺血性腦卒中率、出血率及死亡率。

1.4　療效評價標(biāo)準(zhǔn)

參照相關(guān)文獻[10]: 基本痊愈: 病殘程度為0級, NIHSS評分較治療前得到≥90%的減少; 顯效: 病殘程度1～3級, NIHSS評分較治療前減少程度45%～<90%; 進步: NIHSS評分較治療前減少程度17%～<45%; 無效: NIHSS評分較治療前減少程度<17%, 甚至增加。以基本痊愈率+顯效率+進步率為總有效率。

1.5　統(tǒng)計學(xué)分析

2　結(jié)　果

2.1　3組治療前后血小板聚集率比較

治療前, 3組血小板聚集率無顯著差異(P>0.05); 治療后, 3組血小板聚集率較治療前均顯著降低(P<0.05), 阿司匹林組和氯吡格雷組血小板聚集率比較無顯著差異(P>0.05), 聯(lián)合組血小板聚集率顯著低于阿司匹林組、氯吡格雷組(P<0.05), 見表1。

2.2　3組治療前后血液流變學(xué)比較

治療前, 3組全血黏度、血漿黏度、纖維蛋白原無顯著差異(P>0.05); 治療后, 3組全血黏度、血漿黏度、纖維蛋白原較治療前均顯著降低(P<0.05), 阿司匹林組和氯吡格雷組全血黏度、血漿黏度、纖維蛋白原比較無顯著差異(P>0.05), 聯(lián)合組全血黏度、血漿黏度、纖維蛋白原顯著低于阿司匹林組、氯吡格雷組(P<0.05), 見表2。

2.3　3組NIHSS評分、ADL評分比較

治療前, 3組NIHSS評分、ADL評分無顯著差異(P>0.05); 治療后, 3組NIHSS評分、ADL評分較治療前均顯著改善(P<0.05), 阿司匹林組和氯吡格雷組NIHSS評分、ADL評分比較無顯著差異(P>0.05), 聯(lián)合組NIHSS評分顯著低于阿司匹林組、氯吡格雷組, ADL評分顯著高于阿司匹林組、氯吡格雷組(P<0.05), 見表3。

2.4　3組臨床療效比較

聯(lián)合組臨床療效總有效率為95.00%, 顯著高于阿司匹林組、氯吡格雷組的70.00%、75.00%(P<0.05), 見表4。

表1　3組治療前后血小板聚集率比較　%

與治療前比較, *P<0.05; 與阿司匹林組比較, #P<0.05; 與氯吡格雷組比較, △P<0.05。

表2　3組治療前后血液流變學(xué)比較

與治療前比較, *P<0.05; 與阿司匹林組比較, #P<0.05; 與氯吡格雷組比較, △P<0.05。

表3　3組NIHSS評分、ADL評分比較　分

與治療前比較, *P<0.05; 與阿司匹林組比較, #P<0.05; 與氯吡格雷組比較, △P<0.05。

表4　3組臨床療效比較[n(%)]

與阿司匹林組比較, *P<0.05; 與氯吡格雷組比較, #P<0.05。

2.5　3組隨訪結(jié)果比較

3組出血、死亡發(fā)生率比較無顯著差異(P>0.05), 氯吡格雷組、聯(lián)合組再發(fā)缺血性腦卒中率均顯著低于阿司匹林組(P<0.05), 見表5。

表5　3組隨訪結(jié)果比較[n(%)]

與阿司匹林組比較, *P<0.05; 與氯吡格雷組比較, #P<0.05。

3　討　論

缺血性腦卒中，又被稱作是腦梗死，其主要是由于腦部供血發(fā)生障礙，致使腦組織缺血缺氧性壞死，進而引發(fā)腦死性腦血管病變，若未采取及時有效的機制，極易出現(xiàn)偏癱、認知障礙等，嚴(yán)重者甚至危及生命。

由于缺血性腦卒中的發(fā)病和腦血栓、腦血管血供障礙之間密切相關(guān)，臨床上多采用抗血小板藥物為主。阿司匹林作為常用的抗血小板藥物，可產(chǎn)生令人滿意的鎮(zhèn)痛、抗炎、解熱等效果，藥效發(fā)揮快，目前已在心腦血管病變中得到廣泛應(yīng)用，且具有明顯的抗凝效果，對血小板的聚集具有抑制作用，可以阻斷血栓形成，擴張血管，繼而改善微循環(huán)。氯吡格雷也是一種常用的抗血小板藥物，是二磷酸腺苷(ADP)受體拮抗劑，可對ADP及其血小板受體之間的結(jié)合產(chǎn)生選擇性、不可逆的抑制作用，預(yù)防ADP所介導(dǎo)的Ⅱb/Ⅲa受體活化，從而對血小板聚集產(chǎn)生抑制作用。國內(nèi)外研究[11-12]顯示，阿司匹林和氯吡格雷均可令動脈粥樣硬化斑塊降低，緩解內(nèi)膜增生，令局部血栓形成減少，促使血栓、斑塊脫落。

本研究顯示，單用阿司匹林和氯吡格雷的患者治療后血小板聚集率、全血黏度、血漿黏度、纖維蛋白原、NIHSS評分、ADL評分及臨床療效比較均無顯著差異，顯示出阿司匹林和氯吡格雷均可發(fā)揮明顯的血小板聚集作用，改善神經(jīng)功能，和既往較多報道[13-14]具有相似性。但是在聯(lián)合用藥的患者中，所有指標(biāo)改善程度均優(yōu)于單獨治療的患者，且臨床療效總有效率高達95.00%，通過分析是由于兩者所產(chǎn)生的抗血小板聚集作用靶點不同，具有相互協(xié)同效果，有助于降低血液黏度、改善血液循環(huán)，可更有效地促使受損的神經(jīng)細胞恢復(fù)，提高日常生活能力。也有報道[15]指出，阿司匹林和氯吡格雷均可對斑塊中的巨噬細胞遷移、增殖產(chǎn)生抑制作用，而聯(lián)合用藥可對血小板活化的多種途徑產(chǎn)生阻斷作用，更有助于抑制動脈粥樣硬化病變的進展，促進神經(jīng)功能恢復(fù)。

雖然聯(lián)合用藥在抗血小板聚集效果上已得到較多學(xué)者肯定，但也研究[16]指出，聯(lián)合用藥雖然可令腦卒中危險性降低，但易增加出血風(fēng)險，其原因可能和納入的腦小血管病變患者較多相關(guān)。Pan Y等[17]報道顯示，缺血性腦卒中使用阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷聯(lián)合治療1個療程后，并發(fā)癥發(fā)生率并無顯著差異。本研究顯示，聯(lián)合用藥的患者出血率、死亡率比較無顯著差異，顯示出聯(lián)合用藥不會增加出血風(fēng)險，安全性較高。

較多研究指出，阿司匹林的抗血栓效果在每個患者中有所不同，部分患者雖然采取阿司匹林治療，但仍存在再發(fā)血栓事件，學(xué)者們開始提出阿司匹林抵抗[18-19]。Xu H等[20]研究也證實，在一些動脈血栓疾病患者服藥阿司匹林后, 15%～20%的患者用藥療效有限，且出現(xiàn)血管事件復(fù)發(fā)。但單用阿司匹林治療的患者有10例出現(xiàn)再發(fā)缺血性腦卒中，而單用氯吡格雷和聯(lián)合用藥的患者發(fā)生率較低，顯示出氯吡格雷在一定程度上可減少阿司匹林抵抗，降低缺血性腦卒中再發(fā)率，有助于提高預(yù)后。

綜上所述，在缺血性腦卒中患者中應(yīng)用阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷效果顯著，有助于促進神經(jīng)功能恢復(fù)，提高預(yù)后，臨床用藥價值高。