鄭峰　陳洪宇

摘要：本文結(jié)合圓運(yùn)動(dòng)理論，認(rèn)為IgA腎病的基本病機(jī)為水寒、土濕、木郁，因此，治療總體上以溫水、運(yùn)土、達(dá)木為原則，但其發(fā)生發(fā)展卻是一個(gè)動(dòng)態(tài)的過(guò)程。

關(guān)鍵詞：圓運(yùn)動(dòng)；氣機(jī)升降；IgA腎??；辨證論治

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2018.04.023

中圖分類號(hào)：R272.969.2 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1005-5304（2018）04-0112-03

Abstract： Combined with circular motion thoughts， this article believed that kidney-yang deficiency， dysfunction of the spleen in transport and stagnation of hepatic qi are the pathogenesis of IgA nephropathy. The general principles of treatment should be warming and recuperating the kidney-yang， invigorating spleen and relieving the depressed liver， but its development is a dynamic process.

Keywords： circular motion； descending and ascending of qi activities； IgA nephropathy； treatment based on syndrome differentiation

IgA腎?。↖gA nephropathy）又稱Berger病，是我國(guó)最常見(jiàn)的原發(fā)性腎小球腎炎，多呈慢性發(fā)展，也是導(dǎo)致終末期腎衰竭的最常見(jiàn)病因之一，是一組免疫復(fù)合物相關(guān)的疾病，臨床和病理表現(xiàn)復(fù)雜，且發(fā)病機(jī)制依然不明確，西醫(yī)尚無(wú)特效藥，中醫(yī)辨證論治在延緩IgA腎病的進(jìn)展上發(fā)揮較大優(yōu)勢(shì)。但目前中醫(yī)辨證分型缺乏統(tǒng)一性，以致其療效無(wú)可比性。茲結(jié)合圓運(yùn)動(dòng)理論就IgA腎病的辨治闡述如下。

1 圓運(yùn)動(dòng)理論

圓運(yùn)動(dòng)理論為清末民初名醫(yī)彭子益所提出，認(rèn)為正常人體氣機(jī)的升、降、浮、沉猶如環(huán)無(wú)端、環(huán)環(huán)相扣、不可分割的運(yùn)動(dòng)形式，而其中最基本運(yùn)動(dòng)方式即陽(yáng)升陰降。該理論將人體的內(nèi)在本質(zhì)看作一個(gè)圓?！端貑?wèn)·天元紀(jì)大論篇》“天地者，萬(wàn)物之上下也；左右者，陰陽(yáng)之道路也”即可形成以中土為中心、心火在上、腎水在下、左為肝木、右為肺金的基本模型，以中氣帶動(dòng)左右之氣升降于上下，循環(huán)往復(fù)形成一個(gè)流動(dòng)的“圓”，如車輪生生不息向前行。又《素問(wèn)·經(jīng)脈別論篇》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行?！逼渲畜w現(xiàn)出“圓運(yùn)動(dòng)”的動(dòng)力來(lái)自于脾胃所化生的水谷精微，脾胃虛弱，則氣血生化無(wú)源，必然使氣機(jī)運(yùn)動(dòng)停滯；相反，“肝、心、肺、腎”四維的氣機(jī)升降紊亂亦可使“運(yùn)動(dòng)不圓”，所謂“人身中氣為軸，四維如輪，軸運(yùn)輪行，輪運(yùn)軸靈”[1]。強(qiáng)調(diào)人是一個(gè)有機(jī)整體，任何一個(gè)“零件”的差錯(cuò)都可導(dǎo)致整個(gè)“機(jī)器”的失靈。

2 運(yùn)動(dòng)不圓則百病由生

“六氣”是風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火6種氣候的簡(jiǎn)稱，當(dāng)其太過(guò)或不及而導(dǎo)致“運(yùn)動(dòng)不圓”時(shí)，又可稱為厥陰風(fēng)木、太陽(yáng)寒水、少陰君火、太陰濕土、陽(yáng)明燥金、少陽(yáng)相火?！端貑?wèn)·五運(yùn)行大論篇》有“上者右行，下者左行，左右周天，余而復(fù)會(huì)也”，說(shuō)明六氣循環(huán)往復(fù)，相互勝?gòu)?fù)郁發(fā)，保持著一種動(dòng)態(tài)平衡，其主氣的循環(huán)次序一般遵循厥陰風(fēng)木→少陰君火→少陽(yáng)相火→太陰濕土→陽(yáng)明燥金→太陽(yáng)寒水→厥陰風(fēng)木順序進(jìn)行轉(zhuǎn)化。正常圓運(yùn)動(dòng)中，木升金降，水升火降，土氣位于中部；心屬火，火性炎上，主升；腎屬水，水性潤(rùn)下，偏降；肝屬木，木主升發(fā)，偏升；肺主金，金曰從革，偏降；脾胃居中，為氣機(jī)之樞。在這個(gè)“圓”模型中，不僅有肝左升肺右降的圓運(yùn)動(dòng)，還有心火下溫腎水、腎水上濟(jì)心火的升降運(yùn)動(dòng)，亦有脾升胃降的圓運(yùn)動(dòng)，各部環(huán)環(huán)相扣，不可分割。

當(dāng)正常運(yùn)動(dòng)時(shí)，人之六氣相生相克，循環(huán)往來(lái)；而運(yùn)動(dòng)不圓時(shí)，則可見(jiàn)百病由生。如木氣偏旺，則易引動(dòng)肝風(fēng)；君火之氣偏旺，則易致心火偏亢；相火偏見(jiàn)，則病暑；金氣受損不能涼潤(rùn)，則易生燥；水氣衰弱不能溫暖，則生寒；土氣不振運(yùn)化失常，則易生濕?？傊\(yùn)動(dòng)不圓則百病由生。

3 圓運(yùn)動(dòng)升降紊亂與IgA腎病病機(jī)

從圓運(yùn)動(dòng)氣機(jī)升降可知，肝木生于腎水，長(zhǎng)于脾土，肝木不失疏泄而條暢，脾土賴腎水之溫暖而不生濕。若水寒（腎陽(yáng)相對(duì)不足，命門(mén)之火虛弱）而不能溫暖脾土，脾失健運(yùn)而運(yùn)化失常，易致土濕，則水液停留而見(jiàn)水腫；肝木失正常疏泄則木郁，若木氣郁滯而強(qiáng)行疏泄，則成肝風(fēng)而見(jiàn)高血壓；水寒則欲藏而不能藏，則精血不秘，故可見(jiàn)蛋白尿或血尿。故水寒、土濕、木郁為IgA腎病的基本病機(jī)。

4 IgA腎病進(jìn)展過(guò)程中的圓運(yùn)動(dòng)變化

IgA腎病是一動(dòng)態(tài)發(fā)展的疾病，證候隨著病情的加重而演變，不同階段各有側(cè)重，但臨床常表現(xiàn)為多個(gè)證型的夾雜。近年來(lái)，學(xué)術(shù)界對(duì)IgA腎病的辨證分型觀點(diǎn)不一，筆者傾向于王永鈞教授[2]結(jié)合“風(fēng)濕理論”創(chuàng)造性提出的5個(gè)分型，其從宏觀及微觀層面詳細(xì)闡述了IgA腎病的進(jìn)展過(guò)程。

根據(jù)圓運(yùn)動(dòng)理論，IgA腎病進(jìn)展多呈緩慢、反反復(fù)復(fù)的過(guò)程，究其根本乃“輕揚(yáng)開(kāi)泄、善行數(shù)變”的風(fēng)邪與“重濁、黏滯、趨下、纏綿難愈”的濕邪兩者相依附而成風(fēng)濕之邪內(nèi)擾于腎而致腎虛，其中最關(guān)鍵的是氣陰兩虛。所謂“邪之所湊，其氣必虛”，素體腎氣虧虛者，則成為風(fēng)濕之邪的易感因素。腎主一身之陰陽(yáng)，故水寒是IgA腎病發(fā)展的根本，臨床證候表現(xiàn)為腰膝酸軟、乏力、氣短懶言、夜尿增多、自汗或盜汗、脈細(xì)或細(xì)數(shù)、舌紅或淡紅、苔薄等；腎主水，少陰臟寒，腎不主水，則主開(kāi)闔、主水功能失職，進(jìn)一步導(dǎo)致膀胱氣化不利，陽(yáng)不化陰則為水，水液內(nèi)停居于下則可見(jiàn)下肢浮腫，即《素問(wèn)·太陰陽(yáng)明論篇》所謂“傷于風(fēng)者，上先受之；傷于濕者，下先受之”，故臨床可見(jiàn)晨起顏面浮腫；腎主封藏，少陰臟寒，則封藏功能失職，下元不固，人體精微物質(zhì)外泄，故可見(jiàn)蛋白尿（尿中有泡沫，隨著“水寒”加重，則泡沫尿越多）。水寒原因有二：①素體虛弱，元?dú)獠蛔?，加之生活作息紊亂；②風(fēng)濕之邪內(nèi)擾于腎，導(dǎo)致或加重腎虛，使精微物質(zhì)外泄的程度更趨嚴(yán)重，臨床證候表現(xiàn)為肢體（腰部）困重、酸楚、皮膚瘙癢、惡風(fēng)等，故“風(fēng)濕之邪”是IgA腎病加重的主要因素。

久病或風(fēng)濕之邪入絡(luò)，腎脈絡(luò)瘀痹，氣血不和，臨床表現(xiàn)為腰痛固定、肌膚甲錯(cuò)、舌下脈絡(luò)瘀滯、皮膚瘀斑瘀點(diǎn)、肢體麻木；腎絡(luò)損傷，血液外溢成離經(jīng)之血而成瘀，所謂“瘀血不去，血不歸經(jīng)，出血不止”，故見(jiàn)尿血，《諸病源候論·小便血候》有“下部脈急而弦者，風(fēng)邪入少陰，則尿血”。肝木生于腎水，水寒則不涵木，肝陰匱乏，肝陽(yáng)虛亢，肝氣橫逆，肝木失疏而成木郁，木郁而強(qiáng)行疏泄則生肝風(fēng)，臨床表現(xiàn)為頭暈頭脹、視物模糊、急躁易怒、脈弦細(xì)或弦數(shù)、舌紅苔薄或膩等，《四圣心源》所謂“風(fēng)木之性，專欲疏泄，土濕脾陷，乙木遏抑，疏泄不遂，而強(qiáng)欲疏泄，則相火失其蟄藏”；另外，木郁反過(guò)來(lái)進(jìn)一步加重腎失封藏功能，也使水寒進(jìn)一步加重。腎主一身陰陽(yáng)，少陰臟寒，水寒則中焦脾土不溫，土失健運(yùn)，水濕泛濫則成土濕，臨床證候表現(xiàn)為便溏、齒痕舌、脈細(xì)滑、舌苔薄膩；脾土不溫，土失健運(yùn)，化源不足，則見(jiàn)面色不華。后期久病必瘀，水瘀互結(jié)，濕濁之邪內(nèi)留，則可見(jiàn)血肌酐及尿素氮升高，腎功能開(kāi)始慢慢減退；痰濁、水濕、瘀血內(nèi)留，影響氣機(jī)升降，胃氣上逆，故可見(jiàn)惡心嘔吐；脾腎陽(yáng)虛，致水氣凌心，可見(jiàn)心悸氣促；心腎陽(yáng)虛，則可見(jiàn)心悸，甚者胸痹。以上皆為陰陽(yáng)兩虛之證。而水濕、痰瘀、濁毒等病理產(chǎn)物也可作為病因進(jìn)一步致腎氣化功能衰竭，如此形成惡性循環(huán)而最終導(dǎo)致終末期腎衰竭。

5 治療

IgA腎病的基本病機(jī)為水寒、土濕、木郁，病位主要在腎、脾、肝，治療上以溫水、運(yùn)土、達(dá)木為主，但不同階段有不同側(cè)重點(diǎn)，臨證應(yīng)抓住主要矛盾，兼顧次要矛盾，主次兼顧。水寒是本病的根本，而其中最突出的則為腎氣陰兩虛，故治當(dāng)補(bǔ)腎氣、補(bǔ)腎陰為基礎(chǔ)。臨床針對(duì)“泡沫尿”，可予水陸二仙丹，方中金櫻子酸澀收斂，功專澀精；芡實(shí)健脾之力強(qiáng)，又擅益腎固精止帶。

血尿者，可合四物湯加減以養(yǎng)血絡(luò)、行瘀痹、消癥積，其中川芎行氣活血，當(dāng)歸補(bǔ)血活血，熟地黃補(bǔ)血養(yǎng)陰，白芍養(yǎng)血斂陰。又“氣為血之帥，血為氣之母”，氣能生血，又能行血，故早期應(yīng)補(bǔ)氣養(yǎng)血活血；中期可加桃仁、紅花、益母草、乳香等活血化瘀之品，亦可加雞血藤、鬼箭羽等活血通絡(luò)之品，以及茜草、藕節(jié)等化瘀止血之品；后期應(yīng)選三棱、莪術(shù)等破血化瘀之品，但應(yīng)注意活血藥劑量不宜過(guò)大，以免傷正。

針對(duì)“風(fēng)濕之邪”，治當(dāng)祛風(fēng)除濕，若風(fēng)寒濕偏甚，可加青風(fēng)藤、海風(fēng)藤、路路通等；風(fēng)濕熱偏甚，可加防己、桑枝、穿山龍、絲瓜絡(luò)等，亦可加五加皮、桑寄生、狗脊等祛風(fēng)濕、強(qiáng)筋骨，以及藿香、佩蘭、砂仁、蒼術(shù)等芳香化濕。又“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”，故對(duì)風(fēng)濕內(nèi)擾于腎者，祛風(fēng)除濕時(shí)應(yīng)加四物湯等治血，使體內(nèi)氣血行而風(fēng)自滅。

針對(duì)“木郁”強(qiáng)行疏泄而成的肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)之證，可予平肝熄風(fēng)湯加減等方劑?！巴翝瘛闭?，可予四君子湯加減等健脾化濕之劑。因甘草可致水鈉潴留，故腎臟病一般不用。

后期陰陽(yáng)兩虛之時(shí)，治療主要以調(diào)整陰陽(yáng)，兼瀉濁排毒為主。

參考文獻(xiàn)：

[1] 彭子益.圓運(yùn)動(dòng)的古中醫(yī)學(xué)[M].北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2007：1.

[2] 王永鈞，陳洪宇，朱彩鳳，等.1148例IgA腎病患者的中醫(yī)證候?qū)W研究——附兩種辨證方案與臨床病理相關(guān)性分析[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志， 2009，10（12）：1054-1058.

（收稿日期：2017-02-28）

（修回日期：2017-03-29；編輯：梅智勝）