馬依林　張虹

[摘要] 為提升藥學服務(wù)質(zhì)量，更加高效安全地為患者服務(wù)，本文基于河南省洛陽正骨醫(yī)院（河南省骨科醫(yī)院）的實踐研究，通過“互聯(lián)網(wǎng)+藥學服務(wù)”的模式創(chuàng)新骨傷科醫(yī)院藥學服務(wù)。運用移動互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，結(jié)合骨科藥學服務(wù)特點，以手機應(yīng)用軟件為主導，該軟件可搭載在各類智能移動終端上，包含移動電子化藥品處方集、智能化用藥提醒、交互式藥物咨詢、O2O用藥教育、康復3D模型及視頻庫等功能模塊。該模式的實踐應(yīng)用為藥學服務(wù)模式的轉(zhuǎn)變提供了思路和方法，同時降低了錯誤用藥引起的不良反應(yīng)，加強了患者與醫(yī)院的溝通，大大提高了患者的滿意度。

[關(guān)鍵詞] 藥學服務(wù)；移動互聯(lián)網(wǎng)；手機應(yīng)用；骨科醫(yī)院

[中圖分類號] R951 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）04（b）-0135-04

[Abstract] For providing the better quality of pharmaceutical care， the more efficient and safe service for patients.Based on the practice of He′nan Luoyang Orthopedic-Traumatological Hospital （He′nan Orthopedic Hospital）， through the “internet + pharmaceutical” service mode， this paper innovates the orthopedics hospital pharmacy services. This software uses mobile internet technology， combined with the characteristics of orthopaedic pharmaceutical service， and is dominated by mobile application， which can be carried on various intelligent mobile terminals. It contains several functional modules such as drug prescription set， medication reminder， drug consultation， medication education， rehabilitation 3D model and so on. The practice and application of this model provide ideas and methods for the transformation of pharmaceutical care mode. At the same time， it reduces the adverse reactions caused by incorrect medication， strengthens communication between patients and hospitals， and greatly improves the satisfaction degree of patients.

[Key words] Pharmaceutical services； Mobile internet； Mobile phone application； Orthopedics hospital

《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定》中明確指出醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)以患者為中心，以臨床藥學為基礎(chǔ)，對臨床用藥全過程進行有效的組織實施與管理，促進臨床科學、合理用藥的藥學技術(shù)服務(wù)和相關(guān)的藥品管理工作[1]。這表明藥學服務(wù)模式已從傳統(tǒng)的“藥品保障供應(yīng)型”轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙曰颊邽橹行摹薄Ｗ允萌珖舜笕螘h上李克強總理提出將“互聯(lián)網(wǎng)+”行動計劃作為國家發(fā)展戰(zhàn)略起[2]，相關(guān)建議、激勵措施相繼出爐，探索新型健康服務(wù)模式成為了建設(shè)健康中國的一項重要任務(wù)。其中，藥學服務(wù)是衛(wèi)生醫(yī)療事業(yè)重要的組成部分。如何將“互聯(lián)網(wǎng)+”與藥學服務(wù)有效結(jié)合是今后藥學服務(wù)事業(yè)亟待研究的重要課題。

1 研究背景

國外在移動遠程藥學服務(wù)系統(tǒng)方面的研究起步較早，目前已發(fā)展的相對完善?！霸诰€預約+在線視頻診療+體征指數(shù)數(shù)據(jù)存儲與調(diào)用+藥事服務(wù)+患者長期數(shù)據(jù)云端管理”的移動醫(yī)療診斷與藥學服務(wù)的綜合模式己初步形成。較為突出的例如Epocrates擁有美國排名第一的移動藥物字典，提供大量處方藥和非處方藥信息，包括藥效、不良反應(yīng)、劑量、藥物相互作用、價格、醫(yī)療保險情況等，付費項目則包括循證醫(yī)學的處方集、治療指南、實驗室診斷項目參考值、國際疾病與相關(guān)健康問題統(tǒng)計分類（ICD）編碼等功能，可供醫(yī)生們自由選擇。同時，Epocrates還與蘋果公司合作，可以讓醫(yī)護人員通過APP進行藥品信息查找，借助iPhone和iPad優(yōu)異的顯示界面和超強的數(shù)據(jù)處理系統(tǒng)，使藥物字典的操作界面更為友好，并可存儲上千次的查詢結(jié)果，通過對數(shù)據(jù)進行分析，可快速生成醫(yī)療方案供醫(yī)療工作者參考，提高醫(yī)療效率[3]。在骨科服務(wù)領(lǐng)域，一款名為BlueJay PT的軟件提供治療師定制個人家庭運動計劃，并通過視頻庫內(nèi)920個視頻教會用戶如何擴展或加強肌肉，PT and OT helper主要適用于膝關(guān)節(jié)損傷患者，它將通過同步練習進度表使治療師了解鍛煉進度，從而制訂下一步的康復計劃。iOrtho+？誖將用戶定位為康復治療師，通過不斷實時更新以循證為基礎(chǔ)的臨床知識來輔助臨床康復，臨床案例討論和疑難病例探討將幫助治療師更好地實踐于臨床。其他諸如MeduFit、Physiotherapy Exercises等的軟件，都提供了動畫或視頻類的教學計劃，以幫助使用者監(jiān)控疼痛和掌握活動[4]。這些國外的研究成果對于國內(nèi)的研究者來說具有相當程度的啟發(fā)和借鑒意義。

目前國內(nèi)健康信息的應(yīng)用程序下載數(shù)量只占全部應(yīng)用的2.8%，以“醫(yī)院+藥”為關(guān)鍵詞在App Store中搜索，面向患者的應(yīng)用軟件共計35個，有醫(yī)療機構(gòu)參與開發(fā)的共有3家占10.3%，其余為IT公司或其他機構(gòu)或個人開發(fā)。醫(yī)療機構(gòu)開發(fā)的應(yīng)用主要集中在掛號預約系統(tǒng)等中，針對患者個人的用藥指導、用藥咨詢、康復方面基本處于空白[5]。

河南省洛陽正骨醫(yī)院（河南省骨科醫(yī)院）（以下簡稱“我院”）是在具有200多年歷史的平樂郭氏正骨基礎(chǔ)上發(fā)展起來的一所集醫(yī)療、教學、科研、生產(chǎn)、文化于一體的三級甲等省級中醫(yī)骨傷科醫(yī)療機構(gòu)。在我國老齡化進程加快、健康意識逐漸加強的趨勢下，骨科醫(yī)院門診量和住院人數(shù)不斷攀升，骨科醫(yī)藥知識的普及和需求也在不斷加大。而與綜合性醫(yī)院和其他類?？漆t(yī)院不同，骨科患者在治療中存在一些特殊性，例如：治療操作較多，如復位、牽引、固定、針灸等；在藥物治療中外用藥物比例較高，其中有許多屬于內(nèi)部制劑；骨傷科患者的功能鍛煉與藥物治療相輔相成，在后期康復和保健預防方面有著藥物無法代替的作用。如何增強患者用藥依從性，提高藥物治療效率？如何規(guī)范合理用藥，普及骨科康復知識？醫(yī)院依托移動互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，探索創(chuàng)新骨科藥學服務(wù)模式。

2 軟件設(shè)備應(yīng)用基礎(chǔ)

2017年5月17日，中國互聯(lián)網(wǎng)協(xié)會、國家互聯(lián)網(wǎng)應(yīng)急中心在京聯(lián)合發(fā)布《中國移動互聯(lián)網(wǎng)發(fā)展狀況及其安全報告（2017）》，這是針對中國移動互聯(lián)網(wǎng)發(fā)展狀況的頂級、專業(yè)、權(quán)威的研究報告，報告顯示2016年中國境內(nèi)活躍的手機上網(wǎng)號碼數(shù)量達12.47億，較2015年增長59.9%。2016年中國境內(nèi)活躍的智能手機達23.3億部，較2015年增長106%[6]，這些數(shù)據(jù)充分說明了智能手機在我國的普及已經(jīng)到了相當高的水平，人手一部手機將成為可能。

未來手機將會是第一大上網(wǎng)終端，3G、4G等高速移動通信網(wǎng)絡(luò)的飛速發(fā)展，云服務(wù)的不斷完善[7]給醫(yī)院藥學服務(wù)實現(xiàn)移動互聯(lián)網(wǎng)化提供了有利的設(shè)備應(yīng)用平臺。

3 基于“互聯(lián)網(wǎng)+”藥學服務(wù)模式的搭建

運用“互聯(lián)網(wǎng)+”技術(shù)，研發(fā)以手機應(yīng)用為主導的藥學服務(wù)軟件。該軟件可搭載在各類智能移動終端上，包含以下幾個主要功能模塊：

3.1 移動電子化藥品處方集

在臨床實踐過程中，由于藥品信息的不斷更新，醫(yī)生根據(jù)自身固有的知識及有限的記憶力已很難滿足臨床需要，典籍式的藥品處方集又存在不易攜帶、更新不及時等缺點。移動電子藥品處方集的建立能夠有效解決這些問題，也使患者能夠在任何地方，只要有一個移動終端就能夠主動檢索到所需信息。

同時，根據(jù)國務(wù)院辦公廳《關(guān)于推進分級診療制度建設(shè)的指導意見》[8]的要求，2017年我院開始了醫(yī)聯(lián)體建設(shè)試點工作，組建以骨傷專科聯(lián)盟為主題，實現(xiàn)技術(shù)、人才、學科、教學、藥品等方面的交流合作。這將意味著具有醫(yī)院特色的醫(yī)療機構(gòu)制劑可逐步在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部使用，雖然目前具體有哪些醫(yī)療機構(gòu)制劑可在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)使用還在研究中，但最終一些常用的醫(yī)院制劑會在合作中相互調(diào)用。涉及這些制劑的使用和禁忌通過導入移動電子化藥品處方集能夠使醫(yī)聯(lián)體成員內(nèi)的醫(yī)生及患者跨越地域限制隨時查閱和精準使用。

以我院藥學部建立的藥品信息數(shù)據(jù)庫為基礎(chǔ)，導入藥品說明書要點信息。以移動終端頁面形式展示藥品名稱、主要成分、功能主治、用法用量、注意事項等詳細信息，可通過檢索關(guān)鍵字詞、功能主治或疾病名稱來進行查詢?？紤]到骨科患者可能存在的行為限制問題，增加語音檢索功能。該藥品信息數(shù)據(jù)庫的維護由藥學部負責，通過國內(nèi)外權(quán)威雜志以及藥廠的藥物說明和信息進行更新。只要設(shè)備連接到移動互聯(lián)網(wǎng)上，通過HTTP協(xié)議提供面向互聯(lián)網(wǎng)的下載服務(wù)，就可自動連接數(shù)據(jù)庫進行移動端的信息更新，也可將該部分內(nèi)容緩存至移動端，在離線狀態(tài)下也可檢索查閱。

3.2 智能化用藥提醒

臨床研究認為，提高患者用藥依從性能夠增強藥物的治療效果[9]。尤其像膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎、頸椎退行性疾病等骨科慢性病治療依從性會較大程度地影響其疾病的控制和轉(zhuǎn)歸[10]。而在問卷調(diào)查中，發(fā)現(xiàn)較多患者因為年長或健忘而漏服或多服藥物，還有部分調(diào)查對象因職業(yè)因素（如駕駛員、經(jīng)常出差人員、戶外工作者等）出現(xiàn)用藥依從性不佳，不少患者根據(jù)自己的癥狀自行調(diào)整藥物劑量或終止藥物治療[11]。這提示患者用藥依從性與藥物療效認知、逐漸忘記服藥、用藥方案較復雜、自身生活習慣等有關(guān)[12]，需要采取相應(yīng)的措施以提高患者用藥依從性。

手機應(yīng)用通過讀取用戶HIS系統(tǒng)中的處方信息或者在用戶注冊后通過手工輸入處方的方式，獲取提示所需的藥品名稱、用量、頻次等基本信息。通過后臺計算自動生成提醒時間點，也可根據(jù)用戶生活習慣在有限范圍內(nèi)手動設(shè)置和調(diào)整，避免患者因遺忘而造成的用藥不當，提高患者的用藥依從性。對于用藥方案較復雜的處方，也可減少因記憶混亂而造成的用藥錯誤，從而降低不合理用藥產(chǎn)生的風險。為更好地體現(xiàn)人性化設(shè)計和特殊人群的需求，對于提醒方式（鈴聲或振動）和提示音可根據(jù)使用者喜好進行下載或選擇。在患者查看自身處方時可通過點觸單個藥品名稱進入藥品處方集，實現(xiàn)在兩個模塊中的自由切換，隨時了解該藥的藥物間作用、注意事項、不良反應(yīng)等全部詳細信息，提高患者對藥物療效的認知，普及藥物儲存、藥物相互作用及特殊人群用藥等知識。

3.3 交互式藥物咨詢

個體差異決定了每個人在健康及藥學服務(wù)方面的需求存在差異性，不同人群對醫(yī)院所提供的藥學服務(wù)表現(xiàn)出不同的關(guān)注點。在骨科患者中，兒童患者的關(guān)注點往往在于藥物的用量[13]，藥物對生長及精神狀態(tài)的影響等；老年患者的關(guān)注點往往在于藥物間的相互作用，藥物對血壓、消化等方面的影響；哺乳期、妊娠期患者的關(guān)注點往往在于外用藥物對哺乳和妊娠的影響等；非住院患者的關(guān)注點往往在于康復與飲食保健知識的獲取等。

為此，醫(yī)院通過移動互聯(lián)網(wǎng)搭建具有交互功能的藥物咨詢平臺，一方面，滿足患者主動參與治療過程的需求，以患者為中心，實現(xiàn)藥學服務(wù)模式的轉(zhuǎn)變；另一方面，為患者與藥師交流搭建一個良好的平臺，從藥學角度為患者答疑解惑，提高用藥的安全性、合理性和有效性，提升藥學服務(wù)水平，與此同時，可通過及時匯總分析患者的需求提供更精準的藥學服務(wù)。

該平臺的搭建基于騰訊公司推出的微信應(yīng)用軟件，在該軟件中申請公眾號“河南省洛陽正骨醫(yī)院河南省骨科醫(yī)院”。由于同一個微信號在不同的智能終端登錄時，系統(tǒng)出于安全因素須經(jīng)過手機短信驗證碼認證，所以存在一定的局限性。后期醫(yī)院將在手機軟件中開發(fā)此項功能，通過在應(yīng)用軟件中搭載該項模塊來解決異地登錄等問題，同時實現(xiàn)自動智能回復和人工回復兩種模式。對于出現(xiàn)頻次較高的問題進行整合，建立數(shù)據(jù)庫，實現(xiàn)24 h極速回復。對于較為復雜的咨詢，通過臨床藥師人工回復，從而避免輕癥患者多次前往醫(yī)院的頻率。臨床藥師均具備扎實的藥學專業(yè)基礎(chǔ)知識和豐富的臨床工作經(jīng)驗，能有效保證每天在線提供藥學服務(wù)的質(zhì)量。即便遇到相對復雜的用藥問題，經(jīng)過大家討論、查閱資料、集思廣益，基本都能解決[14]。

3.4 O2O用藥教育

用藥教育的理念已經(jīng)出現(xiàn)很長時間，在實踐活動中也以多種形式存在著。由于影響患者選擇藥品的因素較多，部分患者極易根據(jù)自我判斷、親朋介紹或媒體宣傳而隨意選藥，尤其文化水平相對較低者或年齡較大者更為明顯。研究顯示，僅有30%的患者能按藥物說明書正確使用，患者用藥教育可有效促進其遵從藥物治療方案和監(jiān)測計劃[15]。但是隨著移動互聯(lián)網(wǎng)的發(fā)展，傳統(tǒng)的宣教模式呈現(xiàn)出效率低、受眾面窄的缺點。微信、手機應(yīng)用等軟件的快速發(fā)展，成為了藥學服務(wù)提供者和患者之間交流的重要媒介之一[16]。

醫(yī)院構(gòu)建O2O（online to offline）用藥教育服務(wù)模式，即通過微信公眾號、手機應(yīng)用等移動終端軟件的線上互動，廣泛收集并分類匯總患者需求，繼而針對性地設(shè)置線下宣教課程，并對授課對象開展線上精準招募，提高效率；再針對不同需求群體通過專題健康講座的形式開展線下授課，同時回歸線上，以圖文和視頻形式由微信公眾號等進行二次傳播[17]，更大范圍地加強教育力度和影響力。

由于線上教育受年齡等因素限制，從調(diào)查中發(fā)現(xiàn)微信咨詢主要集中在21～40歲，不適用于所有人群的用藥教育和咨詢[18]。因此，我院開展的這種線上線下相結(jié)合的方式不僅能夠滿足年輕人對用藥知識的需求，也在線下教育過程中滿足了年老患者的需求。

3.5 康復3D模型及視頻庫

在骨科疾病治療過程中采用藥物進行內(nèi)外治療的同時，應(yīng)將康復鍛煉貫穿于治療的全過程?？茖W合理的康復鍛煉既能活血化瘀，消腫止痛，防止筋肉萎縮，又能鞏固藥物治療的效果，減少疾病復發(fā)和新傷的發(fā)生[19]。而且，一些傳統(tǒng)藥物需要配合一定的手法才能更好地發(fā)揮藥效，例如：通過穴位按摩來促進藥物吸收等。但錯誤的功能鍛煉則會因產(chǎn)生剪切力、扭轉(zhuǎn)力等不良應(yīng)力導致不良后果。此時，傳統(tǒng)的口頭告知或是醫(yī)護人員的臨時示范讓患者很難掌握其要領(lǐng)，容易產(chǎn)生理解偏差，且在出院后容易遺忘。

在藥學服務(wù)手機應(yīng)用中，設(shè)置康復演示模塊。根據(jù)3Ds max計算身高1.60 m女性和1.70 m男性的身體各部分尺寸，建立人體各部分的3D模型圖，并進行裝配，使其能夠完成矢狀面的運動[20]，并精確標注穴位?；颊咴谶M入應(yīng)用后通過選擇性別能夠看到相應(yīng)的模型，繼而選擇病癥或是點擊人體模型相應(yīng)患處，進入3D動畫視頻庫。采用人體模型動畫的方式直觀展現(xiàn)康復動作，以及采用何種手法配合藥物進行按摩治療。

4 結(jié)語

隨著移動互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)及手機的普及，運用“互聯(lián)網(wǎng)+”技術(shù)創(chuàng)新骨科醫(yī)院的藥學服務(wù)模式，研發(fā)新興應(yīng)用軟件，展示出強大的適用性和推廣價值。移動電子化藥品處方集、智能化用藥提醒、交互式藥物咨詢、O2O用藥教育、康復3D模型及視頻庫等功能模塊的建立，能夠更好地促使藥學服務(wù)模式向“以患者為中心”而轉(zhuǎn)變，從以前被動地為患者服務(wù)向患者主動自助的服務(wù)轉(zhuǎn)變。該模式的實踐在我院取得了良好的效果，提高了患者的用藥依從性，降低了錯誤用藥引起的不良反應(yīng)，加強了患者與醫(yī)院的溝通，大大提高了我院患者的滿意度。

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（收稿日期：2018-01-04 本文編輯：張瑜杰）