吳傳紅　陳韻蓓　王小玲

[摘要] 目的 評價藥學干預抗菌藥物使用在骨科Ⅰ類切口圍術期的效果。 方法 通過醫(yī)院DIS系統(tǒng)調取四川省骨科醫(yī)院2016年1～6月（干預前，對照組127例）和2017年1～6月（干預后，干預組133例）Ⅰ類切口圍術期應用抗菌藥物的患者的電子病歷，對藥學干預前后骨科Ⅰ類切口手術圍術期預防用抗菌給藥時機、藥物品種、用法用量、用藥療程等情況進行回顧性對照分析。 結果 經(jīng)干預，干預組骨科I類切口圍術期用藥時機合理比例明顯上升為84.2%，與對照組（51.2%）比較，差異有高度統(tǒng)計學意義（χ2=32.81，P=0.000）；干預組用藥品種合理比例與對照組比較，差有高度統(tǒng)計學意義（χ2=46.27，P=0.000）；抗菌藥物干預前后給藥途徑均為靜脈滴注，兩組在給藥途徑上比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），但干預組用藥劑量、用藥頻次的規(guī)范率明顯高于對照組（χ2=23.11，P=0.000；χ2=36.32，P=0.000）；兩組抗菌藥物用藥療程在<24 h的手術比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）；干預組用藥療程在24～48 h的手術高于對照組（χ2=23.78，P=0.000）；干預組用藥療程在>48 h的手術低于對照組（χ2=18.42， P=0.000）。 結論 藥學干預對骨科Ⅰ類切口圍術期使用抗菌藥物的效果確切，可有效提高抗菌藥物合理應用率，減少不規(guī)范用藥的發(fā)生，值得推廣。

[關鍵詞] 藥學干預；抗菌藥物；Ⅰ類切口圍術期；骨科

[中圖分類號] R197 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）04（b）-0139-04

[Abstract] Objective To evaluate the effect on pharmaceutical intervention of the perioperative antimicrobial drugs use in typeⅠincision in Orthopedic Department. Methods Through the DIS system of hospital， electronic medical records of perioperative antibacterial drugs used in typeⅠincision in Sichuan Orthopedic Hospital from January to June 2016 （before intervention， 127 cases in control group） and from January to June 2017 （after intervention， 133 cases in intervention group） were selected. The time of administration， drug varieties， usage and dosage， medication treatment， and so on of perioperative antibacterial drugs used in typeⅠincision in orthopedic department before and after the intervention were retrospectively analyzed. Results After intervention， the reasonable proportion of the time of administration of perioperative antibacterial drugs varieties used in intervention group was significantly increased to 84.2%， and it compared with the control group （51.2%）， the difference was highly statistically significant （χ2=32.81， P=0.000）. The rational proportion of perioperative antibacterial drugs used in intervention group was compared with the control group， the difference was highly statistically significant （χ2=46.27， P=0.000）. Administration route of antimicrobial drugs before and after the intervention were intravenous drip， and the two groups were compared on the route of administration， the difference was not statistically significant （P > 0.05）， but the dosage and frequency of medication in intervention group were higher than those of the control group （χ2=23.11， P=0.000， χ2=36.32， P=0.000）. The antibacterial drug of treatment in the operation of < 24 h in the two groups were compared， the difference was not statistically significant （P > 0.05）. The medication treatment in the operation of 24-48 h in the intervention group was higher than the control group （χ2=23.78， P=0.000）. The medication treatment in the operation of > 48 h in the intervention group was lower than the control group （χ2=18.42， P=0.000）. Conclusion The effect of pharmaceutical intervention of the perioperative antimicrobial drugs use in typeⅠincision in Orthopedic Department is definite， and can effectively improve the rational utility ratio of antibacterial drugs， reduce the occurrence of non-standard drugs use， which is worth promoting.

[Key words] Pharmaceutical intervention； Antibiotics； TypeⅠincision perioperative period； Orthopaedic Department

隨著健康事業(yè)中關于醫(yī)學研究的創(chuàng)新和進步，臨床藥品的品種及數(shù)目增加明顯。隨之出現(xiàn)的不規(guī)范用藥情況也不斷涌現(xiàn)，給臨床用藥的安全性及有效性帶來了挑戰(zhàn)。不規(guī)范用藥會給患者的身心健康帶來不良影響，嚴重者會危及性命[1-2]。據(jù)報道指出，不規(guī)范用藥是多數(shù)患者出現(xiàn)死亡的重要原因之一，其中以圍術期抗菌藥物的不合理應用最為明顯[3]。因此，醫(yī)院有必要對臨床用藥體系進行完善，以降低不規(guī)范用藥發(fā)生的比例。四川省骨科醫(yī)院（以下簡稱“我院”）作為骨科專科醫(yī)院，Ⅰ類切口圍術期抗菌藥物的使用十分頻繁，不規(guī)范使用現(xiàn)象也較為泛濫。近年來，隨著國家衛(wèi)生監(jiān)督機構對圍術期抗菌藥物用藥情況監(jiān)督的不斷加強。因此，于我院進行藥學干預，并使得醫(yī)院對抗菌藥物預防用藥的使用有了明顯改善。為進一步提升藥學干預對骨科Ⅰ類切口圍術期使用抗菌藥物作用的認識，現(xiàn)將報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

通過醫(yī)院HIS系統(tǒng)調取我院2016年1～6月（干預前，對照組）和2017年1～6月（干預后，干預組）所有手術清單，篩選醫(yī)院骨科手術，進入新電子病例系統(tǒng)的Ⅰ類切口者的電子病歷，剔除標準：①住院期間不同時間內接受超過1種手術治療的患者；②存在外傷、高齡、糖尿病史者、圍術期發(fā)生和手術無關感染現(xiàn)象者；③腫瘤放射治療及化學治療；④其他原因免疫力低下、伴隨多系統(tǒng)多器官疾病等高危因素患者。其中對照組患者127例，男64例，女63例；年齡24～61歲，平均（37.1±3.8）歲。干預組患者133例，男65例，女68例；年齡23～68歲，平均（36.9±2.6）歲。兩組患者年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 方法

2016年采用常規(guī)預防應用抗菌藥物，針對手術范圍大、時間長（>3 h）、污染機會增加、手術涉及重要臟器、糖尿病控制不佳、免疫缺陷或營養(yǎng)不良者根據(jù)患者的臨床體征進行藥物基本的治療干預，保證患者正常生命體征的改善。

2017年在2016年干預的基礎上進行藥學干預，藥師參與臨床工作：根據(jù)我院圍術期抗菌藥物應用管理規(guī)定，制訂Ⅰ類切口圍術期使用抗菌藥物的規(guī)范和標準；通過交接班和查房等，臨床藥師應及時解答醫(yī)師提出的抗菌藥物應用疑問，以協(xié)助醫(yī)師制訂合理的用藥方案；以臨床藥師為主導，每月對清潔手術及不規(guī)范用藥進行監(jiān)控，一旦發(fā)現(xiàn)問題應及時與臨床一線醫(yī)師溝通，并要求其整改。注重術前準備工作以減少在前期檢查時的感染可能性；在手術進行期間通過嚴格執(zhí)行無菌操作減少有可能出現(xiàn)的感染皮膚和創(chuàng)面的情況；在手術使用的器材和敷料上要注意滅菌工作；在手術后要主動采取措施抬高患者肢體、注意傷口的保濕和氧化工作以利于傷口的愈合與防感染。

1.3 觀察指標

對干預前后應用植入物骨科Ⅰ類切口手術圍術期預防用抗菌給藥時機、藥物品種、用法用量、用藥療程等情況，進行回顧性對照比較分析。以《抗菌藥物臨床應用指導原則》2015版[4]為依據(jù)，其中術前0.5～1 h為合理的給藥時機，合理預防用藥為一、二代頭孢菌素或克林霉素（內酰胺類過敏者），使用時間不超過48 h。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組骨科Ⅰ類切口圍術期患者抗菌藥物用藥時機比較

對照組骨科Ⅰ類切口圍術期用藥時機術前0.5～1 h、術后、術中、時機不明確分別為65（51.2%）、20（15.7%）、17（13.4%）、25（19.7%），干預組分別為112（84.2%）、0（0.0%）、0（0.0%）、21（15.8%），用藥時機合理比例比較，差異有高度統(tǒng)計學意義（χ2=32.81，P=0.000）。

2.2 兩組骨科Ⅰ類切口圍術期患者抗菌藥物用藥品種比較

經(jīng)干預，干預組骨科Ⅰ類切口圍術期用藥品種合理比例與對照組比較，差有高度統(tǒng)計學意義（χ2=46.27， P=0.000）。見表1。

2.3 兩組骨科Ⅰ類切口圍術期患者抗菌藥物規(guī)范用法用量比較

兩組骨科Ⅰ類切口圍術期患者抗菌藥物干預前后給藥途徑均為靜脈滴注，兩組在給藥途徑上比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）；但干預組用藥劑量、用藥頻次的規(guī)范率明顯高于對照組（χ2=23.11，P=0.000；χ2=36.32，P=0.000）。見表2。

2.4 兩組骨科Ⅰ類切口圍術期患者抗菌藥物用藥療程比較

兩組抗菌藥物用藥療程在<24 h的手術比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）；干預組用藥療程在24～48 h的手術高于對照組（χ2=23.78，P=0.000）；干預組用藥療程在>48 h的手術低于對照組（χ2=18.42，P=0.000）。見表3。

3 討論

抗菌藥物包括人工合成類（喹諾酮類）抗菌藥和由真菌、細菌等微生物代謝產(chǎn)生的抗生素，可發(fā)揮抑制或者消滅細菌等微生物的作用，由于骨科手術的創(chuàng)面大、治療和愈合時間長，骨科手術圍術期一般采用抗菌藥物進行細菌感染防治工作[5-7]。雖然抗菌藥物可以對骨科手術的圍術期內起到預防感染的作用，但并不是全部的骨科手術圍術期都會有污染的可能并需要使用抗菌藥物。根據(jù)我國原國家衛(wèi)生計生委頒布的《關于開展2017年抗菌藥物臨床合理應用督導工作的通知》[8]和《抗菌藥物臨床應用指導原則》[4]，切口分類才是確定是否需要進行抗菌藥物預防的依據(jù)。對于Ⅰ類切口手術來說，由于其為清潔手術，需要對無菌操作進行嚴格的規(guī)范，因此Ⅰ類切口手術是不需要進行抗菌藥物預防使用的[9-10]。只有在免疫功能較差的患者出現(xiàn)創(chuàng)面過大、手術時間過長等情況下，為了防止其出現(xiàn)感染情況才能有限定的使用[11-13]。雖然抗菌藥物在骨科手術圍術期能夠起到一定的防治效果，但需要注意的是，抗菌藥物頻率過多、用量過大的不規(guī)范應用不但會造成患者自身傷害，更會增加細菌的抗藥性，進而嚴重影響患者的治療及預后恢復。因此，合理的藥學干預對骨科手術圍術期抗菌藥物的使用至關重要。但在臨床上，在Ⅰ類切口手術中使用抗菌藥物所占比例仍舊很高。本研究結果提示，用藥時機合理比例比較，差異有高度統(tǒng)計學意義（χ2=32.81，P=0.000）。可見，藥學干預對于改善圍術期抗菌藥物的用藥時機非常重要。

骨科手術圍術期使用抗菌藥物的目的是防止手術切口的感染，在藥物的選取時以針對手術期間可能出現(xiàn)的致病菌并結合體內過程和不良反應來選取[14-15]。目前，抗菌藥物主要種類有β-內酰胺類、氟喹諾酮類、氨基糖苷類、大環(huán)內酯類和林可酰胺類，其中β-內酰胺類和氟喹諾酮類抗菌藥物使用率更高[16-17]。目前，大多數(shù)骨科手術為Ⅰ類切口手術。Ⅰ類切口手術可能出現(xiàn)的感染細菌以革蘭陽性球菌為主，預防性抗菌藥物以第一代或第二代頭孢菌素為主[18-19]，同時對于頭孢菌素過敏的患者可以選用克林霉素。但臨床仍有一部分骨科手術在抗菌藥物的選取上使用的是頭孢他啶、頭孢哌酮、左氧氟沙星（屬于氟喹諾酮類）等第三代頭孢菌素。本研究經(jīng)干預后，干預組骨科Ⅰ類切口圍術期用藥品種合理比例與對照組比較，差有高度統(tǒng)計學意義（χ2=46.27，P=0.000）?？梢娝帉W干預對于加強圍術期抗菌藥物的品種應用非常重要。

另外，國家原衛(wèi)生計生委頒布的關于《抗菌藥物臨床應用指導原則》[4]中對抗菌藥物的使用方式做了明確的規(guī)定，同時在抗菌藥物聯(lián)用時需要在原菌未出現(xiàn)嚴重感染、單一種類的抗菌藥物難以對細菌起到控制作用以及需要長期治療等情況下進行。因此，在骨科手術抗菌藥物的使用中，要注意聯(lián)用指征[20-23]。

綜上所述，藥學干預對骨科Ⅰ類切口圍術期使用抗菌藥物的效果確切，可有效提高抗菌藥物合理應用率，減少不規(guī)范用藥的發(fā)生，值得推廣。

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（收稿日期：2018-01-09 本文編輯：萬 平）