張愛榮

[摘要] 目的 了解河南省商丘市第一人民醫(yī)院（以下簡稱“我院”）碳青霉烯類耐藥肺炎克雷伯菌（CRKP）臨床分布特點及其對臨床常用抗菌藥物的敏感性。 方法 收集我院2014年1月～2017年7月臨床分離的CRKP，分析其對常用抗菌藥物的敏感性，紙片擴散法檢測其碳青霉烯酶和金屬酶。 結(jié)果 共收集CRKP 156株，科室分布和標(biāo)本種類分別以重癥監(jiān)護病房（73.7%，115/156）和呼吸道標(biāo)本（76.3%，119/156）為主。藥敏試驗結(jié)果顯示，對多黏菌素、替加環(huán)素、米諾環(huán)素、四環(huán)素敏感率分別為100.0%、92.8%、88.5%，64.1%；對甲氧芐啶/磺胺甲噁唑、氯霉素、阿米卡星和左氧氟沙星的敏感率分別為39.7%、30.1%、29.5%和23.1%；對β內(nèi)酰胺類、頭孢菌素類及其復(fù)合制劑均高度耐藥。78.2% CRKP產(chǎn)生碳青霉烯酶（122/156），分離4株金屬酶陽性菌株。 結(jié)論 重癥監(jiān)護病房、神經(jīng)科、老年醫(yī)學(xué)科患者呼吸道感染是CRKP防控重點。碳青霉烯酶是本地CRKP耐碳青霉烯類抗菌藥物的主要方式；CRKP對多粘菌素與四環(huán)素類之外的抗菌藥物嚴(yán)重耐藥；在我院多黏菌素、替加環(huán)素、米諾環(huán)素可作為CRKP臨床感染救治的備選藥物。

[關(guān)鍵詞] 耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌；臨床分布；敏感性；耐藥機制；碳青霉烯酶；金屬酶

[中圖分類號] R378.99 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）04（b）-0178-04

[Abstract] Objective To investigate the distribution and susceptibility of carbapenem-resistant Klebsiella pneumoniae （CRKP） isolated from the First People′s Hospital of Shangqiu. Methods CRKP was collected from January 2014 to July 2017 and the results were analyzed， producing of carbapenemase and metallo-beta-lactamases were confirmed using Kirby-Bauer method. Results A total of 156 CRKP were collected and mainly from ICU （73.7%，115/156） and respiratory specimens （76.3%，119/156）. The results of antimicrobial susceptibility testing showed that the sensitivity of polymyxin， tigecyline， minocycline and tetracycline were 100.0%， 92.8%， 88.5% and 64.1% respectively. The sensitive rates of methoxybenzidine-sulfamethoxazole， chloramphenicol amikacin， and levofloxacin were 39.7%， 30.1%， 29.5% and 23.1% respectively. It was serious resistant to beta-lactam， cephalosporin and its compound preparations. 78.2% CRKP produced carbapenemase （122/156） and 4 strains of metalloenzyme were isolated. Conclusion The patients from the ICU， neurology and geriatrics ward with respiratory tract infection should be importance of strengthen infection control in our hospital. To produce carbapenemase is the main method of local CRKP resistances. The situation of antibiotic resistance of CRKP is very serious except polymyxin and tetracycline species， so polymyxin， tigecyline and minocycline can be used in clinical practice of CRKP infection.

[Key words] Carbapenem-resistant Klebsiella pneumoniae； Distribution； Susceptibility； Mechanism of antibiotic resistance； Carbapenemase； Metallo-beta-lactamases

肺炎克雷伯菌（Klebsiella pneumoniae，KPN）常存在于人體的呼吸道和消化道，但當(dāng)人體抵抗力降低或其他原因?？梢鸬湫偷脑l(fā)性肺炎、泌尿道甚至血液感染等，是臨床感染最常見的病原菌之一。肺炎克雷伯菌可以通過產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺酶、生物被膜的形成以及外膜孔蛋白的缺失等多種機制對抗菌藥物而產(chǎn)生耐藥性。碳青酶烯類抗菌藥物是臨床治療產(chǎn)頭孢菌素酶和超廣譜β-內(nèi)酰胺酶的肺炎克雷伯菌嚴(yán)重感染的最重要的抗菌藥物之一。但是隨著近年來其臨床應(yīng)用的日益頻繁，耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌（CRKP）的檢出在全球范圍內(nèi)呈快速增長趨勢。產(chǎn)肺炎克雷伯菌碳青霉烯酶（KPC）是CRKP對碳青霉烯類抗菌藥物的主要耐藥機制。KPC酶能夠水解β-內(nèi)酰胺類及其酶抑制劑復(fù)方制劑和碳青霉烯類等多種抗菌藥物，CRKP引起的臨床患者的感染，可選擇抗菌藥物極少，近年來CRKP感染已經(jīng)成為臨床患者死亡的重要危險因素[1-2]。為此分析河南省商丘市第一人民醫(yī)院（以下簡稱“我院”）臨床分離所有CRKP的臨床分布特點及其藥物敏感性，為其臨床感染的控制和預(yù)防提供依據(jù)。現(xiàn)報道如下：

1 材料與方法

1.1 菌株來源及其藥物敏感性試驗

收集我院2014年1月～2017年7月臨床科室送檢病原學(xué)檢查標(biāo)本，按照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》要求進(jìn)行標(biāo)本接種和病原菌分離，應(yīng)用Phoenix 100全自動微生物鑒定藥敏系統(tǒng)進(jìn)行鑒定及其藥敏試驗。收集CRKP菌株（亞胺培南、美羅培南任1耐藥肺炎克雷伯菌）于-80℃冰箱保存。部分藥敏試驗采用K-B法檢測，抗菌藥物紙片為英國Oxoid公司生產(chǎn)。多黏菌素、替加環(huán)素藥敏結(jié)果根據(jù)歐洲抗菌藥物敏感性試驗委員會（EUCAST）標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判讀，其他抗菌藥物藥敏試驗結(jié)果判斷參照美國臨床與實驗室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會（CLSI）2016年M100-26標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 碳青霉烯酶檢測

采用改良Hodge試驗（modified Hodge test，MHT），將大腸埃希菌ATCC 25922 0.5麥?zhǔn)蠞岫染鷳乙河脽o菌生理鹽水1∶10稀釋，均勻涂布于MH平板上，室溫干燥3～10 min后，中間貼美洛培南，用待檢菌自紙片邊緣向平板邊緣劃線。35℃培養(yǎng)18～24 h后觀察結(jié)果。結(jié)果判斷：美洛培南抑菌圈內(nèi)出現(xiàn)矢狀生長者為產(chǎn)碳青霉烯酶菌株[3]。

1.3 金屬酶檢測EDTA協(xié)同試驗

用0.5麥?zhǔn)蠁挝坏拇龣z菌懸液涂布MH平皿，中心貼EDTA紙片，周圍分別貼亞胺培南、美洛培南及頭孢他啶紙片（相距10 mm）。35℃培養(yǎng)18～24 h后觀察結(jié)果。結(jié)果判斷：在靠近EDTA側(cè)抑菌圈明顯擴大者分別為產(chǎn)金屬酶菌株[3]。

1.4 質(zhì)控菌株

肺炎克雷伯菌ATCC 700603和大腸埃希菌ATCC 25922均購自原國家衛(wèi)生計生委臨床檢驗中心。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用Whonet 5.6軟件進(jìn)行分析。剔除重復(fù)菌株。

2 結(jié)果

2.1 CRKP菌株分布

共收集156株CRKP菌株，兒童（≤18歲）41株，成人（>18歲）115株。主要分離自呼吸道標(biāo)本、血液和尿液等標(biāo)本；病區(qū)分布以ICU、神經(jīng)科、呼吸科及老年病區(qū)為主。見表1、表2。

2.2 CRKP菌株藥物敏感性試驗結(jié)果

CRKP菌株對多黏菌素有較好的敏感性（100%），對替加環(huán)素、米諾還素和四環(huán)素的敏感率分別為92.9%、88.5%和64.1%；對甲氧芐啶/磺胺異惡唑、阿米卡星的敏感率分別為39.7%和29.5%，氯霉素30.1%，左氧氟沙星23.1%；對β內(nèi)酰胺類高度耐藥。兒童組分離CRKP對阿米卡星、慶大霉素、環(huán)丙沙星和左氧氟沙星的敏感性高于成人組，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.01）。見表3。

2.3 耐藥機制檢測

156株CRKP H-J實驗122株陽性（78.2%），4株金屬酶陽性（2.6%）。

3 討論

碳青霉烯類抗菌藥物因其具有抗菌活性強、抗菌譜廣的特點，一直被作為治療腸桿菌科細(xì)菌感染最有效的抗菌藥物.但是隨著其臨床應(yīng)用日益頻繁，近年來CRKP的檢出率呈快速上升趨勢。因為其攜帶碳青霉烯酶耐藥基因的質(zhì)?？梢栽诓煌觊g水平傳播甚至質(zhì)粒介導(dǎo)的耐藥基因傳播到其他菌種[4]，而且CRKP臨床感染可供選擇抗菌藥物少，死亡率高，給臨床感染控制工作帶來嚴(yán)峻挑戰(zhàn)，了解我院CRKP藥物敏感性和臨床分布的特點對其臨床感染的控制、預(yù)防及其醫(yī)院感染管理工作都有著非常重要的意義。有研究發(fā)現(xiàn)，有創(chuàng)性呼吸機插入的管腔內(nèi)壁容易形成細(xì)菌生物膜[6]，有利于耐藥菌株的產(chǎn)生；泌尿道長時間插管容易造成尿路黏膜充血水腫甚至損傷，導(dǎo)致尿路黏膜的自然屏障破壞，給細(xì)菌的定植甚至侵入血流提供了機會。本研究156株CRKP中76.3%（119株）分離自痰等呼吸道標(biāo)本，血液標(biāo)本23株，尿液標(biāo)本11株，與2005～2014年CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測結(jié)果中克雷伯菌屬細(xì)菌主要來源于呼吸道標(biāo)本相符[5]。本研究156株CRKP科室分布主要有各個專業(yè)ICU病區(qū)、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、呼吸科和低抵抗力患者集中的老年醫(yī)學(xué)、血液科、腫瘤科病區(qū)，提示ICU病區(qū)、神經(jīng)科及老年醫(yī)學(xué)科呼吸道感染患者和導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染應(yīng)為CRKP感控和預(yù)防工作的重點。73.7%（115株）CRKP來源于ICU病區(qū)，提示ICU病區(qū)是CRKP醫(yī)院感染防控的重中之重。

本研究結(jié)果表明，我院臨床分離CRKP耐藥主要以產(chǎn)碳青霉烯酶為主（78.2%），但表現(xiàn)為對多粘菌素與四環(huán)素類之外的抗菌藥物均嚴(yán)重耐藥。細(xì)菌對碳青霉烯類抗生素耐藥機制有[7]：①產(chǎn)生滅活碳青霉烯類抗生素的多種碳青霉烯酶；②細(xì)菌外膜蛋白缺失或存在主動藥物外排；③抗菌藥物作用于細(xì)菌靶位蛋白改變導(dǎo)致親和力下降等。根據(jù)碳青霉烯酶作用位點的不同分為兩大類：一類為絲氨酸為酶的活性作用位點，可以被克拉維酸和他唑巴坦抑制；另一類為金屬碳青霉烯酶，這類酶以金屬鋅離子為活性作用位點，可以被EDTA抑制。4株金屬酶陽性菌株全部來自兒童，提示要高度警惕產(chǎn)金屬酶CRKP菌株在兒童人群中的流行[8-12]。肺炎克雷伯菌通過產(chǎn)生體質(zhì)性青霉素酶、ESBLS、KPC型碳青霉烯酶對β-內(nèi)酰胺類耐藥；通過外排泵機制、降低外膜滲透性、改變靶位酶及保護靶位方式對喹諾酮類耐藥；通過外排機制、氨基糖苷類鈍化酶及核糖體甲基化對氨基糖苷類耐藥；靶位染色體或質(zhì)粒介導(dǎo)的Amp C酶及碳青霉烯酶導(dǎo)致細(xì)菌對頭霉素類、第三代頭孢菌素和β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)方制劑等β-內(nèi)酰胺類均耐藥[13-15]。本研究中監(jiān)測的156株CRKP對替加環(huán)素、米諾環(huán)素和四環(huán)素的敏感率分別為92.9%、88.5%和64.1%；對甲氧芐啶/磺胺異惡唑耐藥僅為39.7%，而且因為該藥為抑菌劑且目前臨床只有口服制劑而限制應(yīng)用；對氯霉素敏感率30.1%，但因其對血液系統(tǒng)的毒性反應(yīng)使臨床應(yīng)用非常謹(jǐn)慎；四環(huán)素類抗菌藥物可與磷酸鈣形成絡(luò)合物影響骨骺和牙釉質(zhì)發(fā)育及喹諾酮類藥物的軟骨毒性而影響其在兒童人群患者的應(yīng)用。本研究兒童組分離CRKP對阿米卡星、慶大霉素、環(huán)丙沙星和左氧氟沙星的敏感性高于成人組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.01），可能與兒童人群感染用藥種類有關(guān)。有專家根據(jù)體外藥敏試驗推薦CRKP臨床感染的治療策略主要有[16-19]：①以替加環(huán)素、碳青霉烯類或多黏菌素等為核心藥物的聯(lián)合用藥；②考慮抗菌藥物PK/PD特點和組織濃度，優(yōu)化給藥方案提高藥效；③恰當(dāng)局部用藥以提高感染部位的組織藥物濃度。本研究未發(fā)現(xiàn)對多黏菌素耐藥菌株，但已有肺炎克雷伯菌對多黏菌素耐藥的報道[20]。

總之，CRKP對多黏菌素和四環(huán)素類以外的臨床常用抗菌藥物敏感性差，臨床治療CRKP感染可選用的抗菌藥物非常有限。應(yīng)強化對CRKP的認(rèn)識，加強對ICU、神經(jīng)科和老年病科呼吸道感染患者的管理，及早發(fā)現(xiàn)CRKP感染或定植患者，加強防控措施，嚴(yán)防CRKP的傳播。

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（收稿日期：2017-10-20 本文編輯：王 娟）