李琴　劉凌云　汪力

(成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院腎病科，四川 成都 610500)

慢性腎功能不全(Chronic Kidney Dielace,CKD)為多種原因?qū)е碌穆赃M(jìn)行性腎實(shí)質(zhì)損害，誘發(fā)腎臟明顯萎縮，喪失其基本功能，患者多表現(xiàn)為代謝產(chǎn)物潴留，水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)及全身各系統(tǒng)受累等，最終可發(fā)展為終末期腎臟病(End stage renal disease,ESRD)，嚴(yán)重威脅患者身體健康與生命安全[1]。維持性血液透析是CKD或ESRD患者主要的腎臟替代治療途徑，也是保持慢性腎功能衰竭得到良好控制的有效方法之一，經(jīng)過(guò)持續(xù)性透析可清除機(jī)體內(nèi)代謝廢物，糾正水電解質(zhì)紊亂，促進(jìn)酸堿平衡及凈化血液。近年來(lái)隨著血液凈化技術(shù)不斷進(jìn)步，患者的臨床癥狀、生活質(zhì)量及預(yù)后均較以往大大改善[2]。然而臨床實(shí)際中，持續(xù)性透析患者往往存在免疫功能紊亂、白細(xì)胞吞噬功能減弱、機(jī)體耐受性差、營(yíng)養(yǎng)不良等情況，故易并發(fā)感染，尤其是置管導(dǎo)管相關(guān)性感染；而且目前CKD或ESRD患者并發(fā)院內(nèi)感染發(fā)生率呈增高的趨勢(shì)，嚴(yán)重影響臨床治療效果，并給患者帶來(lái)較大身心痛苦[3-4]。因此，明確長(zhǎng)期透析置管導(dǎo)管相關(guān)性感染的危險(xiǎn)因素對(duì)制定針對(duì)性防治措施十分重要。

1　資料與方法

1.1研究對(duì)象選取2012年2月～2017年4月在我院長(zhǎng)期進(jìn)行血液透析的患者80例，其中男49例，女31例，年齡27～64歲，平均(52.77±6.52)歲，透析時(shí)間7～33個(gè)月，平均(14.55±5.17)個(gè)月，CKD者57例，ESRD者23例，原發(fā)病包括慢性腎小球腎炎30例，糖尿病腎病22例，高血壓性腎病16例，慢性間質(zhì)性腎炎8例，原發(fā)性小血管炎4例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲；臨床表現(xiàn)及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查確診為CKD或ESRD；每周透析3～4次，血液透析齡≥3個(gè)月；留置導(dǎo)管；心功能Ⅰ～Ⅱ級(jí)；患者及家屬對(duì)本研究目的和意義知情并自愿參與。排除標(biāo)準(zhǔn)：進(jìn)行過(guò)腎移植、腹膜透析；外院行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)；血壓明顯異常且控制不佳；合并其他感染者；合并嚴(yán)重心腦血管疾病及腎性骨病或骨關(guān)節(jié)疾?。挥芯裥约膊』驕贤ń涣骼щy者；治療及護(hù)理干預(yù)依從性差；因心腦血管病史長(zhǎng)期口服抗凝藥物；病歷資料不全。

1.2置管方法美國(guó)巴德公司生產(chǎn)的PICC穿刺包，無(wú)菌操作下常規(guī)穿刺，行中心靜脈置管術(shù)，采用經(jīng)皮下隧道留置的帶滌綸套血液透析用半永久性導(dǎo)管(Quinton Permcath-頂端階梯型、Bard Hemosplit-頂端分叉型)，無(wú)菌肝素鹽水脈沖式?jīng)_管，一次敷貼覆蓋，每周更換敷貼2次。

1.3分組方法將患者根據(jù)是否發(fā)生置管導(dǎo)管相關(guān)性感染分為感染組(n=35，感染39次)和未感染組(n=45)。置管導(dǎo)管相關(guān)性感染診斷滿足以下條件之一[5]：①有發(fā)冷、發(fā)熱、寒戰(zhàn)等表現(xiàn)，置管口皮膚紅腫、熱、痛，有膿性分泌物。②至少1份靜脈血培養(yǎng)與導(dǎo)管末端培養(yǎng)為同種微生物，或1份經(jīng)導(dǎo)管接口和1份外周靜脈血培養(yǎng)滿足定量血液培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)(即導(dǎo)管血液培養(yǎng)菌落是靜脈血培養(yǎng)結(jié)果的至少3倍，每份標(biāo)本血液容量相同)或陽(yáng)性時(shí)間差標(biāo)準(zhǔn)(即中心靜脈導(dǎo)管血培養(yǎng)結(jié)果比外周靜脈血培養(yǎng)陽(yáng)性結(jié)果至少早2h)。③2份導(dǎo)管血液標(biāo)本定量培養(yǎng)，1份菌落記數(shù)是另一份的至少3倍。

1.4資料收集回顧性調(diào)查分析兩組患者的基本資料(性別、年齡、心功能、基礎(chǔ)疾病、透析時(shí)間等)以及部分實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)(如血清白蛋白、血紅蛋白、血肌酐等)，并統(tǒng)計(jì)和分析可能引起導(dǎo)管感染的相關(guān)因素，包括是否貧血、營(yíng)養(yǎng)不良、合并糖尿病，導(dǎo)管留置時(shí)間、留置部位、置管次數(shù)等。

2　結(jié)果

2.1感染組病原菌分布情況感染組共分離出病原菌39株，其中革蘭陽(yáng)性菌株占51.28%，革蘭陰性菌株占48.72%，見(jiàn)表1。

表1感染組病原菌分布情況(n，×10-2)
Table1Distributionofpathogensininfectedgroup

　病原菌株數(shù)構(gòu)成比革蘭陽(yáng)性菌金黃色葡萄球菌1128.21表皮葡萄球菌615.34路鄧葡萄球菌25.13頭狀葡萄球菌12.56革蘭陰性菌銅綠假單胞菌717.95大腸埃希菌512.82褪色沙雷菌410.26鮑氏不動(dòng)桿菌25.13陰溝腸桿菌12.56合計(jì)39100.00%

2.2置管導(dǎo)管相關(guān)性感染的單因素分析兩組性別、疾病類型、心功能、血液透析齡、血肌酐、甘油三酯、血壓、貧血情況等基礎(chǔ)資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；但與未感染組相比，感染組高齡者、營(yíng)養(yǎng)不良者、合并糖尿病者占比明顯較高，血清血紅蛋白、白蛋白水平更低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且兩組置管導(dǎo)管留置時(shí)間、部位、置管次數(shù)及防護(hù)依從性比較差異顯著(P<0.05)，見(jiàn)表2。

　相關(guān)因素感染組(n=35)未感染組(n=45) 2/tP性別(男/女)22(62.86)/13(37.14)27(60.00)/18(40.00)0.0680.795年齡(≤60/>60歲)24(68.57)/11(31.43)20(44.44)/25(55.56)4.6300.031CKD/ESRD22(62.86)/13(37.14)35(77.78)/10(22.22)2.1400.144心功能(I/Ⅱ級(jí))30(85.71)/5(14.29)38(84.44)/7(15.56)0.0190.891透析齡(個(gè)月)14.55±2.1713.99±4.070.7360.464實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)　血肌酐(μmol)1011.97±109.561048.88±120.631.4130.162　血紅蛋白(g/L)74.82±10.8486.60±15.523.8210.000　白蛋白(g/L)25.85±9.5337.69±12.393.9660.000　甘油三酯(mmol/L)1.88±0.631.83±0.450.4140.680　收縮壓(mmHg)122.65±18.20116.31±20.111.4580.149合并疾病　貧血13(37.14)20(44.44)0.4330.510　營(yíng)養(yǎng)不良15(42.86)9(20.00)4.8980.027　糖尿病17(48.57)9(20.00)7.3260.007導(dǎo)管因素　留置時(shí)間(<5/≥5周)20(57.14)/15(42.86)38(84.44)/7(15.56)7.3600.007　留置部位(頸靜脈/股靜脈)18(51.43)/17(48.57)35(77.78)/10(22.22)6.1100.013　置管次數(shù)(<3/≥3次)24(68.57)/11(31.43)40(88.89)/5(11.11)5.0790.024防護(hù)依從性(良好/差)19(54.29)/16(45.71)35(77.78)/10(22.22)4.9530.026

2.3置管導(dǎo)管相關(guān)性感染的多因素分析將單因素分析中9個(gè)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的影響因素設(shè)為變量進(jìn)行Logisttic多因素回歸分析，結(jié)果顯示，血清血紅蛋白、白蛋白、營(yíng)養(yǎng)不良、糖尿病、導(dǎo)管留置時(shí)間、導(dǎo)管留置部位、置管次數(shù)及防護(hù)依從性是維持性血液透析置管導(dǎo)管相關(guān)性感染的危險(xiǎn)因素(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3　置管導(dǎo)管相關(guān)性感染的多因素Logisttic回歸分析Table 3　Multivariate logisttic regression analysis of catheter related infections

3　討論

建立通暢、良好的血管通路是維持長(zhǎng)期血液透析順利進(jìn)行的前提，而置管導(dǎo)管作為常用的血管通路已得到廣泛認(rèn)可，并成為危重透析患者搶救的重要途徑，其操作過(guò)程快捷簡(jiǎn)便，創(chuàng)傷性小，血流量豐富且穩(wěn)定。但隨著近年來(lái)肥胖、老年及糖尿病患者的增多，使得CKD、ESRD患者中心靜脈血管的難度加大，置留時(shí)間延長(zhǎng)，加之各種因素共同作用，導(dǎo)致血液透析相關(guān)性感染成為血液透析患者常見(jiàn)的并發(fā)癥。若感染未達(dá)到及時(shí)或妥善處理，極易引發(fā)菌血癥、腦膿腫、感染性心內(nèi)膜炎等嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至可危及患者生命。因此，置管導(dǎo)管相關(guān)性感染已逐漸成為繼心血管并發(fā)癥導(dǎo)致血液透析患者死亡的又一重要原因[6-7]。臨床對(duì)于任何考慮有感染的疾病均建議進(jìn)行血培養(yǎng)，并根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)選擇敏感的抗生素藥物治療。本研究結(jié)果顯示，感染組共分離出病原菌39株，其中革蘭陽(yáng)性菌株占51.28%，革蘭陰性菌株占48.72%，二者占比相差不大。而與黃春香等[8]研究結(jié)果的85.7%和14.4%有所出入，可能與納入研究對(duì)象的例數(shù)及個(gè)體差異有關(guān)。有學(xué)者認(rèn)為，金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌等革蘭氏陽(yáng)性菌主要來(lái)源于皮膚表皮及其創(chuàng)面，可能于插管時(shí)導(dǎo)管腔內(nèi)被污染或皮膚寄生菌在導(dǎo)管表面定植，繼而從置管部位沿導(dǎo)管與皮下隧道間隙進(jìn)入血管內(nèi)，而陰性菌感染的途徑亦可包括導(dǎo)管內(nèi)或?qū)Ч芡饧?xì)菌的侵入[9]。但臨床明確感染的菌落分布特征雖然有助于選擇積極有效的治療措施，但無(wú)法從根本上避免導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的發(fā)生。

本研究中兩組患者的性別、疾病類型、心功能、血液透析齡、血肌酐、甘油三酯、血壓、貧血情況等基礎(chǔ)資料比較無(wú)差異(P>0.05)，但與未感染組相比，感染組高齡者、營(yíng)養(yǎng)不良者、合并糖尿病者及占比明顯較高，血清血紅蛋白、白蛋白水平明顯較低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而且兩組置管導(dǎo)管留置時(shí)間、部位、置管次數(shù)及防護(hù)依從性差異亦顯著(P<0.05)，提示性別、疾病類型、心功能、血液透析齡、血肌酐、甘油三酯、血壓、貧血情況可能并不會(huì)導(dǎo)致置管導(dǎo)管相關(guān)感染的發(fā)生，而高齡、營(yíng)養(yǎng)不良、合并糖尿病者及低血清血紅蛋白、白蛋白水平者可能更易發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)感染；同時(shí)置管導(dǎo)管留置時(shí)間長(zhǎng)、導(dǎo)管穿刺股靜脈、置管穿刺次數(shù)多及患者防護(hù)依從性差均可增加導(dǎo)管相關(guān)感染風(fēng)險(xiǎn)。究其原因，首先高齡患者往往合并多種慢性疾病如糖尿病、高血脂癥等，機(jī)體免疫力低下，營(yíng)養(yǎng)狀況較差，耐受程度差，且患者受腎功能的影響大多表現(xiàn)為食欲不振，味覺(jué)改變，伴隨心理壓力與疾病進(jìn)展等影響，可能出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良、內(nèi)分泌紊亂等，因而更易合并感染[10-11]。其次，老年及糖尿病導(dǎo)致的CKD、ESRD患者有增多趨勢(shì)，病情可能更嚴(yán)重，這部分患者由于年齡、血管硬化、鈣化等因素往往自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺建立困難，置管導(dǎo)管留置時(shí)間較長(zhǎng)，穿刺次數(shù)增多，更易反復(fù)發(fā)生導(dǎo)管出口處皮膚感染[12]；而低血清血紅蛋白、白蛋白水平者機(jī)體蛋白質(zhì)的合成減少且分解更快，可引起免疫球蛋白、抗體、補(bǔ)體減少，淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化率低，因而容易發(fā)生感染。這與何惠芬等[13]的臨床報(bào)道一致。而且該研究還指出，血紅蛋白升高與胰島素敏感性降低相關(guān)，可一定程度體現(xiàn)患者機(jī)體脂肪含量和改善脂肪分布，繼而體現(xiàn)患者的體力與免疫力。其三，隨著導(dǎo)管留置時(shí)間的延長(zhǎng)，其表面可形成一層疏松的纖維蛋白鞘，有助于穿刺部位的細(xì)菌沿導(dǎo)管表面繁殖、遷徙、黏附及定植，并可避免受宿主吞噬細(xì)胞與抗菌藥物的作用，最終引起靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染。故報(bào)道顯示，血液透析置管時(shí)間>5周時(shí)感染率升至17.07%，明顯高于置管時(shí)間<5周的5.36%[14-16]。同時(shí)血液透析置管本身屬于侵入性操作，可破壞皮膚保護(hù)屏障，長(zhǎng)時(shí)間留置，皮膚上的各種細(xì)菌容易沿導(dǎo)管移行入血；而股靜脈置管更由于離會(huì)陰部較近，局部潮濕且易受排泄物污染，感染率明顯高于頸靜脈置管；而靜脈置管時(shí)反復(fù)穿刺又可損傷患者血管內(nèi)壁及皮下組織，從而導(dǎo)致局部組織的修復(fù)時(shí)間延長(zhǎng)，增加細(xì)菌侵入的可能[17-18]。因此，Logisttic多因素回歸分析結(jié)果顯示，血清血紅蛋白、白蛋白、營(yíng)養(yǎng)不良、糖尿病、導(dǎo)管留置時(shí)間、導(dǎo)管留置部位、置管次數(shù)及防護(hù)依從性是維持性血液透析置管導(dǎo)管相關(guān)性感染的危險(xiǎn)因素(P<0.05)，這與劉蓉芝等[19-20]的分析結(jié)論具有一致性。

因此，臨床應(yīng)針對(duì)上述危險(xiǎn)因素制定相應(yīng)的積極的防治對(duì)策，如及時(shí)評(píng)估靜脈導(dǎo)管使用的必要性，控制導(dǎo)管留置時(shí)間，及時(shí)拔除不必要的導(dǎo)管；嚴(yán)格無(wú)菌操作，避免污染；對(duì)置管患者進(jìn)行健康指導(dǎo)，以提高患者對(duì)導(dǎo)管的認(rèn)知程度和置管預(yù)護(hù)的依從性；改善患者尤其是營(yíng)養(yǎng)不良、免疫低下者的營(yíng)養(yǎng)狀況；置管部位應(yīng)盡可能選擇頸靜脈，盡量減少股靜脈置管等，進(jìn)而提高血液透析的治療效果。

4　結(jié)論

針對(duì)置管導(dǎo)管相關(guān)性感染的危險(xiǎn)因素，如低血清血紅蛋白和白蛋白、營(yíng)養(yǎng)不良、糖尿病、導(dǎo)管留置時(shí)間長(zhǎng)等，應(yīng)采取有針對(duì)性地防治措施以避免或減少導(dǎo)管感染，進(jìn)而提高血液透析的治療效果。