丁利民，李新長

(江西省人民醫(yī)院器官移植科，南昌 330008)

自2015年以來，公民逝世后器官捐獻(donation after citizen’s death，DCD) 的供腎已成為當下供腎主要來源，我院于2013年1月-2017年12月我院共實施DCD供腎移植手術143例，術后58例行不同形式的腎臟替代治療（包括腹膜透析、IHD、CRRT）。移植腎功能延遲恢復 （delayed graft

function，DGF）、急性排斥反應(acute rejection，AR)是腎移植術后嚴重的并發(fā)癥，處理不及時常導致移植腎喪失，重者危及生命。不同的腎臟替代治療對受者移植腎功能恢復的影響不同[1-5]，我院143例DCD供腎移植中32例受者發(fā)生DGF，26例受者出現(xiàn)AR，分別運用IHD、CRRT、腹膜透析等腎臟替代治療，取得了良好的治療效果，現(xiàn)結合文獻總結如下。

1　受者情況與方法

1.1受者一般情況 DCD供腎移植受者143例中受者發(fā)生DGF 32例，出現(xiàn)AR 26例，年齡17-59歲，平均年齡（35.6±8.6）歲；均符合ABO血型輸血原則，受者淋巴毒波動于3.0%-9.0%，平均（5.4±1.2）%，HLA位點錯配1-3個，群體反應性抗體（PRA）均為陰性，其中2例為接受二次腎移植受者。

1.2腎臟替代治療指征 在靜脈給予速尿200mg/d時每天尿量少于1200ml或24h基本無尿且血肌酐恒定在400μmol/L以上。終止透析標準：脫離腎臟替代治療后血肌酐持續(xù)<200μmol/L，24h尿量>1500ml，同時無容量負荷過重（如胸悶、呼吸困難等），無高鉀血癥等臨床表現(xiàn)。

1.3腎臟替代治療方案 IHD組采用上肢動-靜脈內瘺或頸內靜脈置管作為血管通路，每次透析2.0-4.0h，隔日治療1次。CRRT治療使用費森（Kabi 4008s）血液濾過機，每日治療1次，每次透析16-20h，置換液前稀釋2-4L/h，置換液為Port配方[6]。電解質濃度根據(jù)計算機軟件監(jiān)測數(shù)據(jù)調整，血流量根據(jù)置換液量調整為150-250ml/rnin。腎移植前即采用腹膜透析的受者，腎功能恢復期間仍給予腹膜透析，每日均透析（6-8L/d），以等滲腹透液為主，根據(jù)水潴留情況適當增加高滲腹透液(1-3L/d)。

1.4數(shù)據(jù)收集及處理 收集腹膜透析、IHD及CRRT受者腎臟替代治療前后血尿素氮 (BUN)、血肌酐(Crea)、鉀等血漿濃度等實驗室數(shù)據(jù)。分析3組受者一般資料、用藥情況及合并其他并發(fā)癥情況。應用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件進行分析處理，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，多個樣本比較采用方差檢驗，計數(shù)資料采用卡方檢驗，前后比較采用t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結果

DCD供腎移植術后行腎臟替代治療58例，發(fā)生急性肺水腫1例（腹膜透析受者），發(fā)生率為1.72%（1/58）；心功能衰竭8例（其中腹膜透析4例，IHD 4例），發(fā)生率為 13.79%（8/58）；腹腔感染 3例（腹膜透析 3 例），發(fā)生率為 5.17%（3/58）；肺部感染11例 （其中腹膜透析4例，IHD 4例，CRRT 3例），發(fā)生率為18.97%（11/58），其中有2例為重癥肺部感染（IHD 1例，CRRT 1例）；胃腸道功能紊亂4例（腹膜透析 4例），發(fā)生率為 6.90%（4/58）；低血壓 6 例（IHD 6 例），發(fā)生率為 10.34%（6/58）；誘發(fā)出血 5 例（IHD 5 例），發(fā)生率為 8.62%（5/58）；心律失常 4例（IHD 4例），發(fā)生率為 6.90%（4/58）。 IHD及CRRT組治療前后Crea、BUN差值高于腹膜透析組(P<0.05，見表 1)，血 BUN、Crea、血鉀的濃度較治療前明顯下降(P<0.05，見表1)，IHD與CRRT組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05，見表1)。

表1　不同腎臟替代治療治療前后腎功能指標比較（x±s）

3　討論

腎移植術后發(fā)生DGF、AR出現(xiàn)尿量減少時機體內環(huán)境處于紊亂狀態(tài)，因此應盡早給予腎臟替代治療，以使受者機體內環(huán)境盡快恢復平衡，等待移植腎恢復工作[7-9]。本院行腎臟替代治療總的處理原則包括：控制出入量，監(jiān)測體重、血壓、中心靜脈壓等變化參數(shù)，評估水鈉潴留情況。3組腎臟替代治療效果比較中腹膜透析效果差于IHD及CRRT組(P<0.05，見表1)，這主要與腹膜透析容易出現(xiàn)透析不充分，出現(xiàn)全身水鈉潴留，誘發(fā)急性肺水腫、肺部及腹腔感染的風險相關[10]。IHD是目前運用最多的血液透析治療方式[11，12]，IHD與CRRT組腎臟替代治療效果比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05，見表1)。CRRT是主要用于重癥或合并多器官功能障礙受者，從表1可以看出，CRRT在行腎臟替代治療過程中血液動力學穩(wěn)定，造成低血壓、心律失常的機率較之IHD明顯減少。CRRT通過連續(xù)、緩慢地清理體內過多的水，對血流動力影響小，能保持心腎功能的穩(wěn)定，促進腎功能恢復方面都取得良好效果[13]。

目前我國積極開展DCD供腎移植，當前供腎質量較司法途徑、親屬活體來源差[14]，術后發(fā)生DGF、AR、供腎來源感染的機率較傳統(tǒng)司法來源途徑供腎移植明顯增多，故DCD供腎移植術后運用腎臟替代治療需特別注意以下幾個方面的問題。

3.1多克隆抗體的使用 DCD供腎移植術前誘導或術后出現(xiàn)DGF或AR時需加強免疫抑制治療，ATG是目前臨床較為常用的多克隆抗體之一，其最大的使用風險及時誘發(fā)急性肺水腫，病情發(fā)展迅猛。ATG使用前宜行血液透析治療1次，除脫水外減少各種蓄積毒素，防范急性肺水腫的發(fā)生。行腎臟替代治療的58例受者中有1例腹膜透析受者在首劑使用ATG后發(fā)生急性肺水腫，血氧難以維持，轉入ICU后停腹膜透析改用CRRT，術后46d康復出院。

3.2感染及抗感染治療 DCD供體長期入住ICU增大移植腎受者術后發(fā)生感染機率，腎移植術后常規(guī)予以三線抗細菌、真菌藥物，如亞胺培南/美羅培南、替考拉寧/利奈唑胺、米卡芬凈/卡泊芬凈等藥物。一方面在血肌酐高、無尿或少尿的情況下，影響藥物代謝，增大藥物毒性蓄積風險，需注意根據(jù)肌酐清除率合理使用抗菌藥物；另一方面，需注意透析對藥物血藥濃度的影響，在透析結束后根據(jù)具體情況補充用藥。行腎臟替代治療的58例受者中肺部感染11例，腹腔感染3例。腹腔感染常見于行腹膜透析受者，這里不多加討論。DCD供腎移植術后發(fā)生肺部感染，受者病情進展快，尤其是重癥肺部感染致死率極高。在行11例肺部感染中有2例為重癥肺部感染（IHD 1例，CRRT 1例），我院常規(guī)行纖維支氣管鏡下檢查及肺泡灌洗術，標本及時送檢，發(fā)現(xiàn)2例均為毛霉菌感染，在腎臟替代治療的輔助下，予以兩性霉素B脂質體及泊沙康唑治療后病情得到控制，康復出院。

3.3制訂合理的止血、輸血方案 DCD供腎質量較司法途徑、親屬活體來源差，尿毒癥受者長期透析，體內炎癥物質及毒素的蓄積，組織質地較脆，吻合口愈合慢，容易出血或大面積滲血[15]，與此同時腎移植術后行IHD或CRRT治療還會增加對血細胞的機械破壞，故DCD供腎移植術后容易出現(xiàn)出血或嚴重貧血。3例IHD出血受者中透析時間均在5年以上，在出血過程中如何適度止血及防止過度形成血栓，在監(jiān)測凝血功能的前提下，需按照輸血原則合理輸注血液制品。腎移植術前及術后為減少排斥反應的發(fā)生，盡量減少輸注血液制品，尤其是血漿、血小板、冷沉淀等血制品，但當大量出血，單純輸注紅細胞懸液改善貧血無效時，即使凝血視乎處于正常范圍，亦需按照臨床輸血技術規(guī)范，即當紅細胞懸液輸注大于5單位（200ml/單位）時，執(zhí)行配合性輸血，按比例輸注其他成分如：新鮮冰凍血漿、血小板、冷沉淀等，同時重點監(jiān)測受者PT、APTT、INR等變化情況，提高止血效果。5例IHD出血受者中1例出血形成后腹膜巨大血腫，腎移植術后曾大量單純輸注紅細胞懸液，為了減少排斥反應的發(fā)生，未按比例輸注血漿、血小板等導致受者術后止血效果欠佳，移植腎周血腫清除術后受者仍出現(xiàn)大面積的滲血，引流量大，后按照臨床輸血技術規(guī)范，在使用止血藥物的同時，按比例輸注新鮮冰凍血漿、血小板、冷沉淀等血制品，止血效果良好，亦未發(fā)生排斥反應，腎功能逐漸恢復至正常范圍。

3.4抗凝劑、改善微循環(huán)等藥物的使用 圍手術期術后1周內原則上無肝素透析，后逐漸過渡到半量肝素、肝素化透析，減少血透抗凝劑引發(fā)的出血風險。我院常規(guī)視血肌酐上升情況安排IHD（每周2-3次），根據(jù)總的出入量情況結合每日體重變化制定每次適宜超濾量。透析過程中維持低流量轉機（原則上<200ml/min），注意有效血容量問題，血透開放血管通路、血透全程中注意血壓、心率等生命體征變化情況。如受者血肌酐很高，注意分次降肌酐，不宜過于劇烈，防范代謝性腦病的發(fā)生。DCD供腎移植術后出現(xiàn)DGF或AR行腎臟替代治療時，常規(guī)需使用抗凝或改善微循環(huán)藥物 （如肝素鈉、華法林、阿司匹林、丹參酮、前列地爾等）本意是改善移植腎微循環(huán)，亦增加出血風險，需特別注意使用劑量，監(jiān)測凝血功能變化情況。在血肌酐高、尿量少或無尿的情況下，需注意藥物的代謝途徑，我院常規(guī)予以丹參酮14d（兼有中和氧自由基作用，主要肝臟代謝，減少移植腎負擔），前列地爾（主要腎臟代謝）7d，效果較好。

3.5營養(yǎng)支持 腎移植受者恢復順利，術后2-3d胃腸道通氣后即可進食，一般是不予以營養(yǎng)支持，但對于術前營養(yǎng)不良且術后胃腸道功能紊亂的受者（多見于腹膜透析），在進食困難的情況下可適度予以腸外營養(yǎng)支持。對8例術前營養(yǎng)不良的受者適度補充氨基酸、脂肪乳后，促進了受者早日康復。