李鑫

（中山大學(xué)中山醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)，廣東　廣州　511400）

1　前言

醫(yī)患關(guān)系是指從事醫(yī)療職業(yè)的人員與患者在醫(yī)療實(shí)踐中形成的各種關(guān)系的總稱。狹義的指醫(yī)生與患者的關(guān)系，廣義的“醫(yī)”還包括護(hù)士、醫(yī)技人員與醫(yī)務(wù)管理人員；“患”還包括其親屬與監(jiān)護(hù)人員等。針對(duì)醫(yī)患關(guān)系等問題，我發(fā)起了一次小調(diào)查，采用的是網(wǎng)上調(diào)查問卷的形式，歷時(shí)20 h。

2　調(diào)查簡(jiǎn)介

2.1樣本容量本次問卷調(diào)查的樣本容量為201人，其中57男，144女；在201人中，有106人認(rèn)為醫(yī)患關(guān)系比較緊張，19人認(rèn)為醫(yī)患關(guān)系非常緊張，這兩類人共占62.19%。因此，針對(duì)醫(yī)患糾紛原因的分析，共有125份樣本。

2.2樣本組成其中有122人從事其他職業(yè)，53人有親朋是醫(yī)護(hù)人員，26人為醫(yī)護(hù)人員或醫(yī)學(xué)生。

2.3樣本來源本次樣本主要來源于黑龍江省（45.05%）與廣東?。?4.26%），其次還有山西、上海、遼寧、江蘇、內(nèi)蒙古、山東、陜西、北京、四川等省份（自治區(qū)，直轄市）。來源廣泛，但是大部分省份的樣本容量過少，見圖1。

2.4涉及的問題①對(duì)取消掛號(hào)費(fèi)改設(shè)醫(yī)事服務(wù)費(fèi)的看法；②對(duì)醫(yī)患關(guān)系的看法及判斷依據(jù)；③引起醫(yī)患糾紛的原因分析；④對(duì)改善醫(yī)患關(guān)系的希望。

圖1　數(shù)據(jù)來源

3　調(diào)查分析

3.1人們對(duì)醫(yī)患關(guān)系的看法及依據(jù)由數(shù)據(jù)可知，62.19%的人認(rèn)為目前中國(guó)醫(yī)患關(guān)系處于緊張狀態(tài)，37.81%的人認(rèn)為醫(yī)療環(huán)境良好?？梢?，大多數(shù)人認(rèn)為目前的中國(guó)醫(yī)療環(huán)境并不樂觀，醫(yī)患之間存在著矛盾與沖突，見圖2、圖3。

這些判斷主要來源途徑為主觀判斷、媒體報(bào)道與親友信息。由此可見，除了人們主觀判斷外，媒體和親友對(duì)醫(yī)患關(guān)系的看法也影響著人們的判斷。媒體是否能客觀公正報(bào)道、親友是否能不摻雜個(gè)人的情感因素，都嚴(yán)重影響著社會(huì)對(duì)醫(yī)患關(guān)系的看法。

特調(diào)查了人們對(duì)于媒體報(bào)道真實(shí)性的看法，見表1。

圖2　人們對(duì)醫(yī)患關(guān)系的評(píng)價(jià)

圖3　人們對(duì)醫(yī)患關(guān)系評(píng)判的依據(jù)

表1　人們認(rèn)為媒體報(bào)道的可靠性

結(jié)果比較令人欣慰，大多數(shù)人并沒有完全盲信媒體所報(bào)道的內(nèi)容，而是加入了少量自己的判斷。個(gè)人認(rèn)為媒體都有夸大事實(shí)的習(xí)慣，有些文章甚至嚴(yán)重夸大其詞，渲染醫(yī)療環(huán)境的惡劣，擾亂人們的視聽，以此博得閱讀量。

3.2人們就醫(yī)的不愉快經(jīng)歷及分析情緒是矛盾的主要誘發(fā)原因，而不愉快的就醫(yī)經(jīng)歷勢(shì)必會(huì)成為醫(yī)患矛盾的導(dǎo)火索。而幾乎所有人都有不愉快的就醫(yī)經(jīng)歷，其中掛號(hào)難、排隊(duì)久、看病繁瑣、診斷時(shí)間短、過度醫(yī)療、醫(yī)護(hù)冷漠等幾乎“平分秋色”，均超過了50%。下面對(duì)各個(gè)排行在前的不愉快經(jīng)歷進(jìn)行分析，見表2。

3.2.1掛號(hào)難、排隊(duì)久、診斷時(shí)間短

3.2.1.1背景及調(diào)查數(shù)據(jù)自2017年4月8日北京試點(diǎn)首次嘗試取消掛號(hào)費(fèi)以來，各省逐漸對(duì)掛號(hào)費(fèi)進(jìn)行改革。我的老師曾戲謔地說：“看動(dòng)物都比看醫(yī)生要便宜?！贝嗽掚m有偏頗，但卻也反映了改革前的社會(huì)現(xiàn)實(shí)。如今設(shè)立醫(yī)事服務(wù)費(fèi)，普通醫(yī)生50元，副主任醫(yī)師60元，主任醫(yī)師80元，專家100元。本人認(rèn)為此舉最大的意義有二：其一，可以提高醫(yī)生的社會(huì)地位。醫(yī)生由于其特殊性，通常高中畢業(yè)后不少于八年才可以執(zhí)業(yè)，而大多數(shù)醫(yī)生的薪資只有2000～4000元/月，可以說付出與回報(bào)嚴(yán)重不符，更為嚴(yán)峻的是，手術(shù)費(fèi)的價(jià)格設(shè)定卻已經(jīng)有十幾年沒有提高過了。如今提高了診療費(fèi)，對(duì)于人們對(duì)醫(yī)生態(tài)度的改變一定會(huì)有作用的。其二，可以增強(qiáng)分流作用。以往普通醫(yī)生的掛號(hào)費(fèi)低至1～2元，即使是主任專家，也不過15元左右，絕大多數(shù)的普通老百姓都可以負(fù)擔(dān)得起主任專家的掛號(hào)費(fèi)，更不用說普通醫(yī)生的掛號(hào)費(fèi)了。這樣的情況會(huì)導(dǎo)致人們對(duì)主任、專家醫(yī)師資源的爭(zhēng)搶，小病找主任醫(yī)師，疑難雜癥更要找主任醫(yī)師，社區(qū)醫(yī)生的水平往往得不到人們的信任，所以造成了主任專家一號(hào)難求的現(xiàn)象。

表2　就醫(yī)不愉快經(jīng)歷

針對(duì)此項(xiàng)改革的意義，我做了調(diào)查，結(jié)果顯示，認(rèn)為此舉可以提高醫(yī)生地位的占了53.73%，而認(rèn)為此舉只是提高了看病費(fèi)用，增加了醫(yī)院收入的占了37.31%，可見對(duì)于我所設(shè)想的效果并不是很好，提高醫(yī)生的社會(huì)地位是一個(gè)長(zhǎng)期，緩慢的過程。而因?yàn)樵\療費(fèi)的提高而愿意將主任醫(yī)師資源讓給患有疑難雜癥的患者的占比為65.17%，堅(jiān)持小病也要看主任醫(yī)師的仍有27.36%，不過也可以理解，畢竟生命只有一次，但又對(duì)主治醫(yī)師長(zhǎng)期以來的不信任，做出這樣的選擇也可以理解。

至于醫(yī)生診斷時(shí)間太短，人們大多持有理解的態(tài)度，但實(shí)際上根據(jù)不愉快經(jīng)歷的調(diào)查，人們還是會(huì)產(chǎn)生情緒。結(jié)果顯示，認(rèn)為診斷時(shí)間短是由患者過多造成的占72.14%，還有少數(shù)認(rèn)為是由于太多的患者托關(guān)系加塞，使得自己的診斷時(shí)間被壓縮。

3.2.1.2原因

（1）就診人數(shù)過多，是掛號(hào)難、久、診斷時(shí)間短的最主要原因，而就診人數(shù)過多主要是由于分流作用不明顯，絕大多數(shù)患者都不辭辛苦涌入三甲醫(yī)院，小病也不放心交給社區(qū)醫(yī)院、三甲以下的醫(yī)院來診治。

（2）由于大部分患者在掛號(hào)時(shí)并不會(huì)提前準(zhǔn)備好證件、錢、填寫好的掛號(hào)分診卡等材料，使得每人掛號(hào)時(shí)間增加，根據(jù)本人親自在各大醫(yī)院的調(diào)查，醫(yī)院負(fù)責(zé)掛號(hào)的工作人員通常都是手疾眼快的，所以對(duì)掛號(hào)時(shí)間久的影響不大。

（3）主任醫(yī)師、專家等資源有限，而患者對(duì)這些資源的爭(zhēng)搶，必然造成掛號(hào)難的問題。

（4）造成診斷時(shí)間短的主要原因仍是就診人數(shù)多，而醫(yī)生為避免少加班，不得不壓縮每個(gè)人的診治時(shí)間，加上病理過于專業(yè)繁瑣，也就很少有醫(yī)生主動(dòng)向你解釋病癥了，除非你積極主動(dòng)地問。

3.2.2看病流程繁瑣實(shí)際上，繁瑣我認(rèn)為與醫(yī)生實(shí)在無大關(guān)系，畢竟這些流程全國(guó)都“長(zhǎng)”的差不多，人們所說的繁瑣主要是開化驗(yàn)單后的繳費(fèi)、檢查過程中的排隊(duì)，奔波，這樣的忙碌讓他們覺得很繁瑣。但是最近醫(yī)院已經(jīng)在努力改善這種情況了，如網(wǎng)上預(yù)約掛號(hào)，網(wǎng)上查化驗(yàn)結(jié)果等措施已經(jīng)大大簡(jiǎn)化了看病的流程。相信將來會(huì)有更多的簡(jiǎn)化措施，例如網(wǎng)上掃碼繳費(fèi)；將各項(xiàng)檢查室集中在一起，方便有多項(xiàng)檢查的患者；增加電梯、扶梯的數(shù)量以方便患者就醫(yī)。

3.2.3開各種不必要的化驗(yàn)這實(shí)際上是過度醫(yī)療的一種行為，出現(xiàn)這種情況，有以下兩個(gè)原因。

（1）一些醫(yī)德低下的醫(yī)生與醫(yī)藥代表等相互勾結(jié)，以多用設(shè)備、多用診斷材料等來獲取灰色收入。

（2）相當(dāng)一部分患者希望自己的檢查要全面，他們會(huì)因?yàn)獒t(yī)生所做的檢查少而懷疑醫(yī)生的水平甚至?xí)a(chǎn)生不良情緒；為了避免錯(cuò)診、漏診的發(fā)生，畢竟有一定的醫(yī)患糾紛源于錯(cuò)診漏診，故醫(yī)生傾向于排除所有的可能性而多開檢查。所以，不妨說這是醫(yī)生適應(yīng)社會(huì)環(huán)境而形成的自保行為。

3.2.4醫(yī)護(hù)人員態(tài)度冷漠

（1）醫(yī)護(hù)人員工作量大。這其實(shí)是一種主要的原因，而且這種現(xiàn)象并不少見，如車站的售票員、辦公的公務(wù)員很多都帶著情緒工作，沒有耐心向“無知”的人去解釋。但這種情況的確與個(gè)人有關(guān)，有資料顯示，這種現(xiàn)象的發(fā)生，通常都是性格特征與工作性質(zhì)不符的原因，做大量重復(fù)工作如售票員等，需要工作人員具有常規(guī)型性格，這樣他才不會(huì)覺得工作無趣而產(chǎn)生不良情緒。我也確實(shí)見過許多醫(yī)生永遠(yuǎn)都不會(huì)不耐煩，可能他們選擇了適合自己性格的職業(yè)。

（2）醫(yī)生與患者在知識(shí)背景上存在差異，醫(yī)生說的患者也不太懂。這確實(shí)是事實(shí)，畢竟醫(yī)生是經(jīng)過八年以上專業(yè)學(xué)習(xí)的人，勢(shì)必與患者存在相當(dāng)大的差異。但例外總是存在的，一位老教授每次為患者手術(shù)前都會(huì)手繪病灶部位，并詳細(xì)講解手術(shù)原理，這依賴于將專業(yè)知識(shí)生活化和極強(qiáng)的專業(yè)知識(shí)，這不是不可能，只不過大多醫(yī)生覺得麻煩罷了。

（3）醫(yī)務(wù)工作者素質(zhì)低。這種原因確實(shí)存在。

其一，我國(guó)醫(yī)學(xué)高校教育注重于專業(yè)素質(zhì)的培養(yǎng)，忽略了醫(yī)生的人文素質(zhì)的培養(yǎng)。

其二，醫(yī)療環(huán)境的惡劣停止了高中畢業(yè)生報(bào)考醫(yī)學(xué)院校的腳步，高分的同學(xué)都去學(xué)習(xí)了更加穩(wěn)定、收入更高的其他專業(yè)，更有很多同學(xué)是以醫(yī)學(xué)院作為最后一個(gè)志愿的，這樣的惡性循環(huán)，最后受害的還是患者。這也是部分醫(yī)生專業(yè)素質(zhì)低下的原因，見圖4。

圖4　患者認(rèn)為醫(yī)生冷漠的原因

3.2.5索要紅包關(guān)于醫(yī)生收紅包的現(xiàn)象，據(jù)統(tǒng)計(jì)大約有30%左右，而患者送紅包的原因，見表3。由數(shù)據(jù)可見：

表3　患者送紅包的原因

（1）人們?cè)卺t(yī)院的治療存在著消費(fèi)心理，是消費(fèi)就要買到等值產(chǎn)品，也就是說，患者認(rèn)為花了錢就必須治好病，更何況給了紅包，心底更多了一份保障。但是醫(yī)生無法提供等值物品，至少無法保證百分百貨物對(duì)販。

（2）人們誤以為給了紅包醫(yī)生才會(huì)用心做手術(shù)，以我對(duì)三甲醫(yī)院的觀察，患者給不給紅包，醫(yī)生都會(huì)認(rèn)真手術(shù)，因?yàn)樗豢赡茏约簹ё约旱拿?，所以絕對(duì)不會(huì)因?yàn)槟銢]給紅包而報(bào)復(fù)你，所以這種紅包只不過是病人家屬的定心藥。

（3）出于內(nèi)心的感激，而給醫(yī)生紅包，但是這種感激大多數(shù)是建立在手術(shù)成功的基礎(chǔ)上的，如果手術(shù)失敗，患者家屬仍然會(huì)感激醫(yī)生的付出嗎？恐怕答案是否定的。

（4）人們?cè)谥委煹臅r(shí)候存在著盲從心理。3.3醫(yī)患關(guān)系緊張的原因

3.3.1整體層面從數(shù)據(jù)上可以看出，人們認(rèn)為醫(yī)患關(guān)系緊張的原因主要在于醫(yī)生和醫(yī)療體系的問題，見圖5。

3.3.2醫(yī)生層面人們認(rèn)為醫(yī)生層面的原因主要在于醫(yī)生的服務(wù)意識(shí)與醫(yī)風(fēng)醫(yī)德較差，功利性太強(qiáng)?，F(xiàn)行的醫(yī)學(xué)教育制度主要側(cè)重于醫(yī)學(xué)技能教育，人文教育明顯缺乏，導(dǎo)致一些醫(yī)務(wù)人員素質(zhì)偏低、缺乏修養(yǎng)。另外，一部分醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者缺乏耐心和同情心，責(zé)任心不強(qiáng)，服務(wù)態(tài)度不好，見圖6。

3.3.3患者層面在患者層面來說，最主要的原因就是患者對(duì)醫(yī)生的不信任和缺乏專業(yè)知識(shí)，常常對(duì)醫(yī)學(xué)上的規(guī)律和醫(yī)生的做法很不理解，加上其日益增長(zhǎng)的維權(quán)意識(shí)，就會(huì)導(dǎo)致醫(yī)患矛盾，見圖7。

圖5　醫(yī)患緊張的原因—整體層面

圖6　醫(yī)患緊張的原因—醫(yī)生層面

3.3.4醫(yī)療體制層面最主要的就是醫(yī)療事業(yè)的市場(chǎng)化，之所以稱之為事業(yè)，其根本原因就在于醫(yī)療并非以盈利為目的，是區(qū)別于企業(yè)的，它是社會(huì)福利的一部分，是人文關(guān)懷的一部分。其次是醫(yī)療投入不足，美國(guó)的醫(yī)療費(fèi)用的支出是13.6%，英國(guó)6.8%，日本7.2%，德國(guó)10.7%，而中國(guó)僅為2%。這些弊病依賴于國(guó)家的宏觀政策，是長(zhǎng)期的，是困難的，是實(shí)現(xiàn)中華民族偉大復(fù)興必須面對(duì)的問題，見圖8。

圖7　醫(yī)患緊張的原因—患者層面

圖8　醫(yī)患緊張的原因—醫(yī)療體制層面

3.4醫(yī)患關(guān)系緊張的改善措施

3.4.1醫(yī)生層面要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)生醫(yī)風(fēng)醫(yī)德的教育與監(jiān)管，提升醫(yī)務(wù)人員職業(yè)操守，醫(yī)院可通過建立激勵(lì)機(jī)制，提高醫(yī)務(wù)人員的工作熱情，改善工作環(huán)境。同時(shí)，醫(yī)務(wù)人員自身不斷豐富自身，醫(yī)學(xué)知識(shí)更新極快，要積極學(xué)習(xí)最先進(jìn)的臨床或醫(yī)技知識(shí)，了解最新學(xué)術(shù)動(dòng)態(tài)，做到終身學(xué)習(xí)。有些人提出建立患者評(píng)價(jià)醫(yī)生的機(jī)制，這樣的做法會(huì)增強(qiáng)患者的驕傲感，不利于醫(yī)患關(guān)系的改善。比如，一些醫(yī)生在工作中勞心勞力、盡職盡責(zé),卻因?yàn)槭艿交颊叩恼`解而得到了差評(píng),最終使一位好醫(yī)生的個(gè)人收入蒙受損失。

3.4.2患者層面要從各層次開展對(duì)非醫(yī)學(xué)專業(yè)人士的醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)普及，改善醫(yī)患知識(shí)不對(duì)等的現(xiàn)狀，形成廣泛存在的尊醫(yī)重醫(yī)氛圍的基礎(chǔ)。此外，患者也應(yīng)認(rèn)識(shí)到自己與醫(yī)生的目標(biāo)、利益從根本上講是一致的，要增強(qiáng)對(duì)醫(yī)生的信任感。

3.4.3社會(huì)層面要引導(dǎo)社會(huì)主流媒體，對(duì)于醫(yī)患關(guān)系，要向著尊重事實(shí)、宣傳醫(yī)務(wù)工作者無私奉獻(xiàn)、改善醫(yī)患關(guān)系的方向去報(bào)道，決不能無中生有、歪曲事實(shí)，甚至“斷章取義”，只報(bào)道片面的不利信息。同時(shí)網(wǎng)絡(luò)監(jiān)管部門要加強(qiáng)對(duì)輿論信息的監(jiān)控力度，建立健全監(jiān)督平臺(tái)，禁止不當(dāng)言論形成風(fēng)氣。年輕人最大的好處就是不那么悲觀，醫(yī)療環(huán)境的惡劣并沒有阻止我學(xué)醫(yī)的腳步，因?yàn)閳?jiān)信不久的將來，醫(yī)患關(guān)系會(huì)有改善的。醫(yī)學(xué)生應(yīng)該做的，便是提高專業(yè)素質(zhì)的同時(shí)要注重人文素養(yǎng)、法律意識(shí)、心理學(xué)以及情商人格等方面的提高，而不僅僅是面對(duì)著醫(yī)患緊張的時(shí)代呆呆張望，不知所措，哀聲嘆氣甚至加入批判醫(yī)療體制的大軍。

4　總結(jié)

年輕人最大的好處就是不那么悲觀，醫(yī)療環(huán)境的惡劣并沒有阻止我學(xué)醫(yī)的腳步，因?yàn)槲覉?jiān)信不久的將來，我們的醫(yī)患關(guān)系會(huì)變好的，我會(huì)趕上那個(gè)好時(shí)代的。我們應(yīng)該做的，便是提高專業(yè)素質(zhì)的同時(shí)要注重人文素養(yǎng)、法律意識(shí)、心理學(xué)以及情商人格等方面的提高，而不僅僅是面對(duì)著醫(yī)患緊張的時(shí)代呆呆張望，不知所措，哀聲嘆氣甚至加入批判醫(yī)療體制的大軍。