朱瑜，艾賀玲，羅維*，陳琦，彭德榮，陶海琦，胡敏，劉登

2017年3月我國國家衛(wèi)生計(jì)生委等印發(fā)了《“十三五”健康老齡化規(guī)劃》（國衛(wèi)家庭發(fā)〔2017〕12號），提出“應(yīng)圍繞老年健康工作的重點(diǎn)難點(diǎn)與薄弱環(huán)節(jié)，將老年健康服務(wù)作為中心任務(wù)，優(yōu)化老年健康與養(yǎng)老資源配置與布局，補(bǔ)齊短板，加快推進(jìn)整合型老年健康服務(wù)體系建設(shè)”的主要任務(wù)。2017年11月，我國國家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳印發(fā)了《“十三五”健康老齡化規(guī)劃重點(diǎn)任務(wù)分工》（國衛(wèi)辦家庭函〔2017〕1082號），指出應(yīng)推動開展老年人心理健康與關(guān)懷服務(wù)，為貧困、空巢、失能、高齡獨(dú)居老年人等人群提供日常關(guān)懷和心理支持服務(wù)。近年來國內(nèi)學(xué)者也對我國高齡老年人的社會保障、養(yǎng)老、醫(yī)療、護(hù)理、生活居住狀態(tài)、自理能力等多方面內(nèi)容進(jìn)行了研究，并提出了相關(guān)問題和對策［1-9］。但目前專門針對高齡懸空老年人群體（居住在老式?jīng)]有電梯樓房的3層以上樓層、年齡為80歲及以上的老年人）的研究仍較少［5-6］。上海老齡化程度遠(yuǎn)超全國平均水平，老年人口中80歲及以上高齡老年人比重也居于全國前列：截至2015年底，上海戶籍人口中，80歲及以上高齡老年人口78.05萬人，占總?cè)丝诘?.4%［10］，遠(yuǎn)超同期全國80歲及以上高齡老年人1.9%的比重［11］。本研究以上海市靜安區(qū)高齡懸空老年人為調(diào)查對象，旨在通過了解高齡懸空老年人對健康和養(yǎng)老服務(wù)的利用現(xiàn)狀，發(fā)現(xiàn)現(xiàn)存問題并給出解決對策，以滿足高齡懸空老年人的健康保障需求。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象 采用目的抽樣法，在上海市靜安區(qū)14個街道中選取老式住宅較為密集的臨汾路街道、彭浦新村街道、彭浦鎮(zhèn)街道為樣本區(qū)；再按照1∶1∶1的比例在3個街道內(nèi)隨機(jī)抽取高齡老年人為調(diào)查對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）居住在老式無電梯樓房3層及以上樓層；（2）年齡80歲及以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：老年人或其照護(hù)者不配合本調(diào)查者。

1.2 調(diào)查方法 調(diào)查于2017年3月進(jìn)行，調(diào)查員由華東師范大學(xué)社會工作系的學(xué)生擔(dān)任，均接受了針對本調(diào)查內(nèi)容的相關(guān)培訓(xùn)。采用自行設(shè)計(jì)的調(diào)查問卷對高齡懸空老年人進(jìn)行入戶調(diào)查。由調(diào)查員進(jìn)行提問和代為填寫問卷內(nèi)容，老年人或其照護(hù)者回答。問卷的主要內(nèi)容包括：（1）高齡懸空老年人的基本情況，包括性別、年齡、文化程度、自評健康狀況、慢性病患病種類、生活狀況（目前的生活起居狀況、生活狀態(tài)、主要溝通對象）、生活自理能力〔參考日常生活能力量表（ADL）設(shè)計(jì)了包括穿衣、脫衣、燒飯、吃飯、洗衣、身體洗浴、吃藥、室內(nèi)活動、下樓活動、外出獨(dú)立活動、使用電話、排尿、排便13項(xiàng)內(nèi)容的生活自理能力評價問題〕、收入來源及社會保障情況；（2）過去1個月內(nèi)對醫(yī)療服務(wù)、護(hù)理服務(wù)、養(yǎng)老服務(wù)的利用情況。共發(fā)放問卷224份，回收有效問卷224份，問卷的有效回收率為100.0%。本研究經(jīng)靜安區(qū)市北醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)同意。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用EpiData 3.1軟件建立數(shù)據(jù)庫，并進(jìn)行數(shù)據(jù)的雙錄入、邏輯糾錯及處理。計(jì)數(shù)資料以相對數(shù)表示。

2 結(jié)果

2.1 高齡懸空老年人的基本情況 224例高齡懸空老年人中，女性占64.1%；年齡為80～89歲者占66.5%；文化程度在小學(xué)及以下者占61.4%；自評健康狀況一般者占50.9%；合并患有3種慢性病者占25.8%；生活起居中大部分時間能起床活動者及可正常起居活動者占56.4%；能完成13項(xiàng)生活自理能力中的1～9項(xiàng)者占74.1%；80%以上的被調(diào)查者不能完成外出獨(dú)立活動、下樓、洗衣、燒飯等活動；最令高齡懸空老年人感到困擾的活動中，下樓和外出獨(dú)立活動均＞60.0%；和配偶一起生活占32.1%；主要溝通對象為子女者占76.3%；收入來源為退休金者占94.2%；參加的醫(yī)療保險類型為城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險者占82.6%（見表1）。

表1 高齡懸空老年人的基本情況（n=224）Table 1 The basic information of senior citizens living in high buildings without elevators

2.2 高齡懸空老年人醫(yī)療、護(hù)理及養(yǎng)老服務(wù)利用情況

根據(jù)逆鍵合圖的構(gòu)成方法，需要改變鍵合圖中流變量的探測器Df，改變之后為鍵合圖中的源Se0Sf，因?yàn)樗莿轂榱愣覜]有流流向反鍵合圖模型。因此，改變后的鍵合圖模型傳播雙向因果關(guān)系，但是只在其中的一個方向傳輸功率，而且傳播的雙向因果關(guān)系由源SS提供，雙向鍵合圖在反向鍵合圖中變成探測器。

2.2.1 高齡懸空老年人醫(yī)療服務(wù)利用情況 224例高齡懸空老年人中，71.9%（161/224）的老年人過去1個月內(nèi)使用過醫(yī)療服務(wù)；使用醫(yī)療服務(wù)方式為門診者占72.7%（117/161）；使用醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目為用藥、拿藥服務(wù)者占98.1%（158/161）；醫(yī)療服務(wù)中的困難為下樓困難者占77.6%（125/161，見表2）。2.2.2 高齡懸空老年人護(hù)理服務(wù)利用情況 224例高齡懸空老年人中，60.3%（135/224）的老年人過去1個月內(nèi)使用過護(hù)理服務(wù)。護(hù)理服務(wù)由家人和親屬提供者占68.1%（92/135），認(rèn)為護(hù)理服務(wù)經(jīng)濟(jì)壓力大者占40.0%（54/135，見表3）。

2.2.3 高齡懸空老年人養(yǎng)老服務(wù)利用情況 224例高齡懸空老年人中，25.4%（57/224）的老年人過去1個月內(nèi)使用過養(yǎng)老服務(wù)。以市場化家政、送餐方式使用養(yǎng)老服務(wù)者占39.6%（21/53）。突發(fā)情況發(fā)生時，準(zhǔn)備以自己本人電話方式應(yīng)對者占52.3%（104/199，見表4）。

表2 高齡懸空老年人醫(yī)療服務(wù)利用情況Table 2 The utilization situation of medical service for senior citizens living in high buildings without elevators

表3 高齡懸空老年人護(hù)理服務(wù)利用情況Table 3 The utilization situation of nursing service for senior citizens living in high buildings without elevators

3 高齡懸空老年人醫(yī)療、護(hù)理及養(yǎng)老服務(wù)利用過程中存在的問題

3.1 高齡懸空老年人醫(yī)療、護(hù)理使用率較高，醫(yī)療、護(hù)理服務(wù)使用中面臨一定困難，部分老年人居住安排不盡合理 本研究結(jié)果顯示，高齡懸空老年人醫(yī)療、護(hù)理使用率較高，分別為71.9%、60.3%。高齡懸空老年人的健康狀態(tài)較差，自評健康狀態(tài)差或較差者占26.4%。慢性病發(fā)病率高，且高于薛錦花等［12］研究中85.41%的高齡老年人慢性病患病率。91.1%的高齡懸空老年人不能自由外出獨(dú)立活動，85.3%的老年人不能單獨(dú)下樓，這進(jìn)一步限制了老年人的活動范圍，或影響其活動能力，導(dǎo)致高齡懸空老年人醫(yī)療、護(hù)理服務(wù)的利用率較高，醫(yī)療服務(wù)利用過程中因沒法下樓和自理能力差感到不方便的比例較高，說明高齡懸空老年人對醫(yī)療服務(wù)的利用受居住條件和自身身體狀況的影響。較大比例的懸空老年人存在自理能力差、下樓困難等問題，對護(hù)理服務(wù)需求高，使用護(hù)理服務(wù)的方式以家庭成員提供、雇傭保姆等為主。受益于上海護(hù)理保險試點(diǎn)，本研究被調(diào)查高齡懸空老年人中有10.4%的老年人已經(jīng)在使用高齡老年人護(hù)理服務(wù)。但高齡懸空老年人使用保姆之外市場化方式提供護(hù)理服務(wù)的比例過低。高齡懸空老年人對使用的護(hù)理服務(wù)總體評價不高，問題主要包括經(jīng)濟(jì)壓力、護(hù)理服務(wù)質(zhì)量不高、護(hù)理服務(wù)效果不佳等。

表4 高齡懸空老年人養(yǎng)老服務(wù)利用情況Table 4 The utilization of elderly care service for senior citizens living in high buildings without elevators

本研究結(jié)果還顯示，58例（25.9%）老年人處于獨(dú)居狀態(tài)，但58例獨(dú)居老年人中，8例老年人完全臥床，10例大部分時間臥床。顯然，大部分時間臥床的老年人由于生活自理能力差不適合獨(dú)居。同時，有25例老年人患有心臟疾病，8例老年人患有老年癡呆等疾病，患有特定慢性疾病老年人發(fā)生突發(fā)意外的概率較高，也并不適合獨(dú)居。

3.2 高齡懸空老年人養(yǎng)老服務(wù)使用率低，且存在面對突發(fā)情況準(zhǔn)備不足的問題 本研究結(jié)果顯示，高齡懸空老年人養(yǎng)老服務(wù)使用率低，僅為25.4%，使用養(yǎng)老服務(wù)的方式以帶有一定政府補(bǔ)貼和福利性質(zhì)的養(yǎng)老服務(wù)為主，市場化養(yǎng)老服務(wù)使用率低。這可能與高齡老年人退休金收入有限以及高齡懸空老年人自身和子女等家庭成員的消費(fèi)觀念有關(guān)。高齡懸空老年人慢性病發(fā)病率高、身體功能差，增加了高齡懸空老年人發(fā)生意外的風(fēng)險。從高齡懸空老年人準(zhǔn)備的發(fā)生緊急情況時的應(yīng)對方式看，有104例（52.3%）老年人準(zhǔn)備使用自己本人電話聯(lián)系，但生活自理能力部分的調(diào)查結(jié)果顯示這104例老年人中有53例老年人（51.0%）并不能獨(dú)立使用電話。鐘仁耀［13］2004在針對上海獨(dú)居老年人開展的研究中已提出，應(yīng)建立社區(qū)網(wǎng)絡(luò)呼叫系統(tǒng)以應(yīng)對突發(fā)事件。但本研究結(jié)果顯示，僅有2.5%的高齡懸空老年人準(zhǔn)備使用緊急應(yīng)對裝置，部分老年人反映以前安裝的緊急聯(lián)系裝置因缺乏后續(xù)維護(hù)而形同虛設(shè)。

4 高齡懸空老年人醫(yī)療、護(hù)理及養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展完善的對策

4.1 通過入住養(yǎng)老院、政府提供爬樓機(jī)服務(wù)等改善高齡老年人的居住條件 對于部分不適合獨(dú)自居住，家人照護(hù)有較大困難，或者居住在老式樓房中高層小區(qū)的高齡懸空老年人，可考慮居住到養(yǎng)老院改善居住條件。本研究絕大多數(shù)被調(diào)查者擁有社會醫(yī)療保障且有一定的收入來源，部分經(jīng)濟(jì)困難的高齡懸空老年人，可通過“以租養(yǎng)老”方式，將房屋租金收入、個人退休金收入、政府適度財(cái)政補(bǔ)助相結(jié)合，作為入住養(yǎng)老院費(fèi)用。對于繼續(xù)居住在老式小區(qū)中高層的高齡懸空老年人，可采用政府補(bǔ)助和個人自費(fèi)相結(jié)合的方式安排一定時段內(nèi)通過爬樓機(jī)為高齡懸空老年人提供定期下樓服務(wù)，或適當(dāng)補(bǔ)貼護(hù)工提供上下樓服務(wù)等。對于高齡懸空老年人居住較為密集、安裝電梯較易推行、房屋結(jié)構(gòu)可以承擔(dān)安裝電梯、老年人自己和家庭愿意承擔(dān)一定電梯安裝費(fèi)用的樓房，政府可考慮以政府補(bǔ)貼和居民支付費(fèi)用相結(jié)合的方式為老式樓房安裝電梯。

4.2 進(jìn)一步完善高齡懸空老年人醫(yī)療服務(wù) 本研究結(jié)果顯示，過去1個月使用過醫(yī)療服務(wù)的老年人中98.1%使用過配藥、拿藥服務(wù)，用藥需求高?；诖?，一方面可加強(qiáng)高齡懸空老年人慢性病長處方、延伸處方政策的宣傳，讓高齡懸空老年人了解并使用該政策。另一方面，可探索增加慢性病長處方、延伸處方政策的病種、藥物范圍，在控制用藥風(fēng)險的前提下，以更加便捷的方式滿足高齡懸空老年人的醫(yī)療服務(wù)需求。

4.3 進(jìn)一步完善高齡懸空老年人護(hù)理服務(wù) 在長期護(hù)理方面，上海市在2016年推出高齡老年人醫(yī)療護(hù)理計(jì)劃試點(diǎn)，2017年推出了長期護(hù)理保險試點(diǎn)，2018年將在全市推廣長期護(hù)理保險。高齡懸空老年人護(hù)理服務(wù)需求大，上海市應(yīng)進(jìn)一步完善長期護(hù)理政策，優(yōu)化長期護(hù)理需求評估辦法、服務(wù)流程、服務(wù)內(nèi)容、管理標(biāo)準(zhǔn)，提高高齡懸空老年人護(hù)理服務(wù)可及性，改善護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。社區(qū)街道可繼續(xù)參與到養(yǎng)老家政、護(hù)理人員管理中，為養(yǎng)老家政、護(hù)理人員提供規(guī)范化護(hù)理、養(yǎng)老項(xiàng)目培訓(xùn)，提高養(yǎng)老家政、護(hù)理服務(wù)隊(duì)伍對老年人的護(hù)理服務(wù)能力?？山⒓彝プo(hù)理服務(wù)使用券，通過自費(fèi)和政府補(bǔ)貼相結(jié)合的方式，改善家政、護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。

4.4 進(jìn)一步完善高齡懸空老年人養(yǎng)老服務(wù) 本研究結(jié)果顯示，高齡懸空老年人市場化養(yǎng)老服務(wù)方式運(yùn)用不足，多偏好帶有一定政府補(bǔ)貼性質(zhì)的養(yǎng)老服務(wù)項(xiàng)目。未來，上海可進(jìn)一步完善車輪食堂、為老服務(wù)中心提供的餐飲服務(wù)，進(jìn)一步加強(qiáng)為老服務(wù)中心在社區(qū)老年人溝通交流、養(yǎng)老服務(wù)獲得中的作用。社區(qū)志愿者、街道、居委會工作人員在高齡懸空老年人的養(yǎng)老服務(wù)方面發(fā)揮了積極作用，承擔(dān)了一定陪伴、定期關(guān)心高齡懸空老年人的工作，在和高齡老年人溝通中發(fā)揮了積極作用。未來，應(yīng)進(jìn)一步完善社區(qū)志愿者發(fā)展的長效機(jī)制：例如，建立社區(qū)養(yǎng)老志愿服務(wù)者的志愿服務(wù)積分，志愿者高齡后可通過志愿服務(wù)積分優(yōu)先獲得其他志愿者的養(yǎng)老志愿服務(wù)，以保護(hù)社區(qū)志愿者為老服務(wù)的熱情和積極性。

4.5 建立高齡懸空老年人緊急應(yīng)對處置的長效機(jī)制 高齡懸空老年人慢性病發(fā)病率高，發(fā)生意外風(fēng)險較高，但老年人行動不便又增加了其與外界溝通的困難，對突發(fā)、意外情況的準(zhǔn)備也不足。高齡懸空老年人、老年人的直系親屬（配偶、子女等）、居委會之間應(yīng)加強(qiáng)對高齡懸空老年人突發(fā)情況應(yīng)對的溝通。老年人的直系親屬、居委會、志愿者、鄰居、街道為老服務(wù)中心等可通過面訪、電話、緊急聯(lián)系裝置等建立高齡懸空老年人與外界溝通的有效渠道與突發(fā)事件應(yīng)對機(jī)制。目前，各街道的為老服務(wù)中心作為高齡老年人的日間照護(hù)機(jī)構(gòu)，對老年人有較大的吸引力，可以作為高齡懸空老年人緊急聯(lián)系的樞紐，緊急聯(lián)系裝置維護(hù)、保障的責(zé)任機(jī)構(gòu)。

志謝：感謝臨汾路街道辦事處、華東師范大學(xué)合作成員、彭浦新村街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、彭浦鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的大力支持和對本文做出的貢獻(xiàn)。

作者貢獻(xiàn)：朱瑜、艾賀玲、劉登進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，論文撰寫與修訂，并負(fù)責(zé)對研究結(jié)果進(jìn)行分析與解釋；艾賀玲、胡敏、劉登進(jìn)行研究的實(shí)施與可行性分析；朱瑜、艾賀玲、陳琦、彭德榮、陶海琦、劉登進(jìn)行數(shù)據(jù)的收集與整理；艾賀玲、胡敏進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理；朱瑜、陳琦負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校；艾賀玲、羅維對文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。