劉海蘭，尹愛如，何勝紅，曾理斌*

社 區(qū) 首 診 制（the system of the first treatment in the community）又稱社區(qū)“守門人”制度，是指居民患病需要就醫(yī)時(shí)需先到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)接受全科醫(yī)生診療的一種制度。社區(qū)首診制起源于國(guó)外，2006年6月勞動(dòng)和社會(huì)保障部發(fā)布《關(guān)于促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員充分利用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的指導(dǎo)意見》（勞社部發(fā)〔2006〕23號(hào)），指出“促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員充分利用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，對(duì)保障參保人員基本醫(yī)療，提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用效率具有重要意義”，并提出“在有條件的地區(qū)，要積極配合有關(guān)部門探索建立雙向轉(zhuǎn)診制度和開展社區(qū)首診制度試點(diǎn)”。自此，我國(guó)部分省市開始進(jìn)入社區(qū)首診制試行階段。截至目前，我國(guó)的社區(qū)首診制運(yùn)行已取得一定成效，但仍存在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)人員和藥品種類不足、衛(wèi)生服務(wù)利用率不高等問題，居民“看病難、看病貴”的問題依然存在。東莞市自2008年開始實(shí)施社區(qū)門診首診制，本文分析了東莞市社區(qū)門診首診制的運(yùn)行現(xiàn)狀，總結(jié)其取得的成效和運(yùn)行過程中的尚存問題，并提出了相應(yīng)對(duì)策建議，以期為有關(guān)部門進(jìn)一步完善相關(guān)政策提供參考和依據(jù)。

1 東莞市社區(qū)門診首診制介紹

1.1 東莞市社區(qū)門診首診制的發(fā)展歷程 東莞市自1998年開始參照“院辦院管”模式發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，即以醫(yī)院為法人機(jī)構(gòu)舉辦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，全面負(fù)責(zé)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的管理，政府通過購(gòu)買服務(wù)的方式向社區(qū)居民提供基本醫(yī)療服務(wù)。但因多種原因，發(fā)展效果并不理想［1］。2007年，為響應(yīng)國(guó)家原勞動(dòng)和社會(huì)保障部發(fā)布的《關(guān)于促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員充分利用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的指導(dǎo)意見》（勞社部發(fā)〔2006〕23號(hào)），東莞市對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管理制度進(jìn)行調(diào)整，將“院辦院管”模式改為“政府辦管”模式［2］。即由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)作為獨(dú)立法人，由政府辦、管，屬政府組建的財(cái)政全額撥款的事業(yè)單位，承擔(dān)著社區(qū)居民的基本醫(yī)療服務(wù)和基本公共衛(wèi)生服務(wù)。2008年5月，東莞市社會(huì)保障局發(fā)布《關(guān)于建立東莞市社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的通知》（東府〔2008〕51號(hào)）和《關(guān)于建立東莞市社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度有關(guān)問題的通知》（東社?！?008〕33號(hào)），根據(jù)通知，自2008-07-01起，東莞市建立城鄉(xiāng)統(tǒng)一的社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，住院統(tǒng)籌制度開始實(shí)施，同年10月，社區(qū)門診首診制、門診統(tǒng)籌及雙向轉(zhuǎn)診制度正式實(shí)施。為配合社區(qū)門診首診制的實(shí)施，全市建立了326個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）。截至2016年底，東莞市共有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）399個(gè)，其他門診部、村衛(wèi)生室等 1 970 個(gè)［3］。

1.2 東莞市社區(qū)門診首診制的具體方法 根據(jù)東莞市社會(huì)保障局發(fā)布的《關(guān)于建立東莞市社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度有關(guān)問題的通知》，2008年10月，東莞市建立了門診統(tǒng)籌制度和社區(qū)門診首診制。所有參保人（職工、城鄉(xiāng)居民、大中專學(xué)生及中小學(xué)生、靈活就業(yè)人員等）按上年度全市職工月平均工資的1%建立門診統(tǒng)籌基金，其中1%的門診統(tǒng)籌基金包含了政府的財(cái)政補(bǔ)貼部分（職工、靈活就業(yè)人員財(cái)政補(bǔ)貼0.2%，城鄉(xiāng)居民、學(xué)生財(cái)政補(bǔ)貼0.5%）。參保人在指定的門診就醫(yī)點(diǎn)發(fā)生的門診基本醫(yī)療費(fèi)，由統(tǒng)籌基金按一定比例支付，參保人在指定門診就醫(yī)點(diǎn)就醫(yī)，需要轉(zhuǎn)診的，應(yīng)按照逐級(jí)轉(zhuǎn)診原則，先轉(zhuǎn)往本鎮(zhèn)（街）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，需要再轉(zhuǎn)診的，由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心轉(zhuǎn)診到鎮(zhèn)（街）定點(diǎn)醫(yī)院門診部、市屬定點(diǎn)專科醫(yī)院門診部或市內(nèi)定點(diǎn)三級(jí)醫(yī)院門診部，通過逐級(jí)轉(zhuǎn)診就醫(yī)的，統(tǒng)籌基金可以支付一定的門診基本醫(yī)療費(fèi)，醫(yī)院級(jí)別越高，統(tǒng)籌基金支付的比例越少。自行到指定門診就醫(yī)點(diǎn)以外的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，或不按規(guī)定轉(zhuǎn)診就醫(yī)的，社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。東莞市社會(huì)保障局通過對(duì)不同就醫(yī)行為采取不同的基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付比例，合理地引導(dǎo)患者到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診，這種“半強(qiáng)制性”的社區(qū)門診首診制實(shí)施9年余，開展成效較理想。

2 東莞市社區(qū)門診首診制實(shí)施后取得的成效

2.1 社區(qū)門診結(jié)算人次逐年遞增，一定程度上緩解了“看病難”問題 “看病難”問題是我國(guó)居民就醫(yī)面臨的大問題，居民患病時(shí)傾向于選擇到大醫(yī)院就診，在增加了自身就醫(yī)難度的同時(shí)，也降低了醫(yī)療資源的利用率。東莞市社區(qū)門診首診制經(jīng)過多年的運(yùn)行實(shí)踐，社區(qū)門診結(jié)算（含轉(zhuǎn)診）人次逐年上升。根據(jù)東莞市社會(huì)保障局提供的資料，2009年?yáng)|莞市社區(qū)門診結(jié)算（含轉(zhuǎn)診）374萬(wàn)人次，2010—2013年分別為813、1 007、1 113、1 251萬(wàn)人次。根據(jù)東莞市社會(huì)保障局公布的統(tǒng)計(jì)信息，2014—2016的社區(qū)門診結(jié)算（含轉(zhuǎn)診）量分別為1 819、1 865、1 963 萬(wàn)人次［4-6］。2009—2016 年，東莞市社區(qū)門診結(jié)算量增長(zhǎng)了424.87%，年均增長(zhǎng)60.70%，有效緩解了居民“看病難”問題（見圖1）。

圖1 2009—2016年?yáng)|莞市社區(qū)門診結(jié)算量Figure 1 Mean annual workload of community-based outpatient clinics in Dongguan from 2009 to 2016

2.2 “政府辦管”模式及“門診統(tǒng)籌”制度，有效緩解了“看病貴”問題 東莞市通過開展社區(qū)門診首診制，從以下2個(gè)方面有效地緩解了居民“看病貴”問題：（1）“政府辦管”不同于“院辦院管”模式，其由財(cái)政全額撥款，不僅收入和支出分開，衛(wèi)生服務(wù)人員的收入與醫(yī)療業(yè)務(wù)也分開，較好地切斷了衛(wèi)生服務(wù)人員的趨利性，有效地降低了誘導(dǎo)需求，控制了醫(yī)療費(fèi)用的上漲。（2）東莞市自2008年實(shí)施“門診統(tǒng)籌”制度，參保人在社區(qū)門診就醫(yī)，費(fèi)用也可以由統(tǒng)籌基金報(bào)銷70%。這與我國(guó)大部分地區(qū)不同，目前我國(guó)大部分地區(qū)的城鄉(xiāng)居民還只是建立了住院統(tǒng)籌基金，參保人在門診就醫(yī)需要全額自費(fèi)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2016年?yáng)|莞市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的次均統(tǒng)籌支付金額為56元［6］，再按照?qǐng)?bào)銷70%的規(guī)定，假設(shè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心提供的藥品和診療項(xiàng)目均可納入報(bào)銷范圍，可算出次均門診費(fèi)用為80元。另?yè)?jù)數(shù)據(jù)顯示，東莞市專科醫(yī)院和綜合醫(yī)院2016年的平均每診療人次醫(yī)療費(fèi)用為174.4元［7］，2016年1—10月我國(guó)二級(jí)公立醫(yī)院次均門診費(fèi)用為189.5元、三級(jí)公立醫(yī)院次均門診費(fèi)用為291.3元［8］，相比之下，東莞市次均社區(qū)門診費(fèi)用僅為東莞市?？漆t(yī)院和綜合醫(yī)院平均費(fèi)用的45.87%，為全國(guó)二級(jí)醫(yī)院的42.21%和三級(jí)醫(yī)院的27.46%。由此可見，東莞市“門診統(tǒng)籌”制在社區(qū)門診中發(fā)揮了重要功能，很大程度上降低了患者的就醫(yī)負(fù)擔(dān)，參保人受益頗多。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，東莞市實(shí)施社區(qū)門診首診制后，每年節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用超過10億元，極大緩解了居民的“看病貴”問題［2］。

2.3 將慢性病納入社區(qū)門診首診管理，有利于疾病的預(yù)防保健管理 為落實(shí)國(guó)家“慢性病進(jìn)社區(qū)”政策，2012年?yáng)|莞市將一類特定門診的高血壓、糖尿病等16種常見病納入社區(qū)門診首診管理，目前全市各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心均不同程度地開展了老年人健康管理。據(jù)統(tǒng)計(jì)，在全市300多萬(wàn)份電子檔案中，發(fā)現(xiàn)高血壓患者30 737人，已納入管理26 319人，管理率達(dá)85.63%；發(fā)現(xiàn)糖尿病患者9 622人，已納入管理8 984人，管理率達(dá)93.37%；65歲以上共有老年人179 028人登記管理，其中76 266人開展健康體檢［9］。通過這種慢性病管理服務(wù)，患者在家門口就能享受到“一對(duì)一”的跟蹤服務(wù)；同時(shí)對(duì)65歲老年人進(jìn)行健康體檢，做到疾病的早發(fā)現(xiàn)、早治療，不僅節(jié)約了醫(yī)療資源，也提高了治療效率。

2.4 “半強(qiáng)制性”的社區(qū)門診首診制，兼顧了公平和效率2016年，東莞市社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)共計(jì)574.57萬(wàn)人，享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇2 034.60萬(wàn)人次，其中社區(qū)門診結(jié)算（含轉(zhuǎn)診）1 963.31萬(wàn)人次，次均統(tǒng)籌支付金額56元［6］，通過這種“門診統(tǒng)籌”的方式，照顧了較低收入居民的醫(yī)療需求，提高了醫(yī)療服務(wù)的公平性。另外，東莞市的社區(qū)門診首診制僅為“半強(qiáng)制性”的，患者到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就診或經(jīng)轉(zhuǎn)診后才能報(bào)銷，也可以直接到高級(jí)別的醫(yī)院就診，但不予報(bào)銷，這為部分病情緊急患者和較高收入居民的就醫(yī)提供了便利。同時(shí)，東莞市的住院服務(wù)可以自由選擇，不需經(jīng)過社區(qū)首診或轉(zhuǎn)診，但不同級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線和報(bào)銷比例有所差別，這在很大程度上提高了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)行效率。綜上所述，東莞市“半強(qiáng)制性”的社區(qū)門診首診制，既兼顧了公平，又提升了效率。

3 東莞市社區(qū)門診首診制實(shí)施過程中的尚存問題

3.1 各鎮(zhèn)（街）經(jīng)濟(jì)水平不一，各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)硬件設(shè)施配置差異大 東莞市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心采取的是“政府辦管”“收支兩條線”管理模式，由鎮(zhèn)（街）負(fù)責(zé)管理和建設(shè)，所有收入上繳鎮(zhèn)（街），費(fèi)用支出由鎮(zhèn)（街）供給，市級(jí)財(cái)政給予適當(dāng)補(bǔ)助［2］。目前，東莞市鎮(zhèn)（街）共計(jì)32個(gè)（4個(gè)街道、28個(gè)鎮(zhèn)），由于各鎮(zhèn)（街）經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不一，不同鎮(zhèn)街的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和衛(wèi)生站硬件設(shè)施配置差異較大，經(jīng)濟(jì)較富裕鎮(zhèn)（街）（如長(zhǎng)安鎮(zhèn)）擁有較為完善和先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備，檢驗(yàn)、放射（DR機(jī)）、彩超、心電圖等設(shè)備齊全，可以在一定程度上吸引居民前來(lái)就醫(yī)。既往研究結(jié)果顯示，長(zhǎng)安鎮(zhèn)2012—2014年的就診率高于全市水平，轉(zhuǎn)診率每年為11%左右，低于全市22%左右的平均轉(zhuǎn)診率，轉(zhuǎn)診率約為全市的1/2［10］。但在部分經(jīng)濟(jì)較落后的鎮(zhèn)（街），社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心配置相對(duì)簡(jiǎn)單，影響了居民就醫(yī)。

3.2 部門鎮(zhèn)（街）逐級(jí)轉(zhuǎn)診手續(xù)繁瑣，延緩轉(zhuǎn)院時(shí)間 目前，東莞市部分鎮(zhèn)（街）已經(jīng)采用了信息化轉(zhuǎn)診，但部分鎮(zhèn)（街）仍需要逐級(jí)就醫(yī)和轉(zhuǎn)診。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站不能提供診療服務(wù)，居民就醫(yī)需先到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，如問題得不到解決才能向上一級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診，以此類推，可能需要經(jīng)過幾重診斷和治療才能轉(zhuǎn)入市人民醫(yī)院［11］。繁瑣的轉(zhuǎn)診手續(xù)可能會(huì)延誤患者治療，也會(huì)降低居民對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的滿意度。

3.3 居民對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心缺乏信任，導(dǎo)致轉(zhuǎn)診率增加本研究組對(duì)東莞市200位常住居民的調(diào)查結(jié)果顯示，居民不愿意到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診的原因中，排在首位的是“醫(yī)護(hù)人員診療技術(shù)不足”（待發(fā)表）。由于我國(guó)的醫(yī)療資源配置呈“倒金字塔”結(jié)構(gòu)，優(yōu)質(zhì)的診療設(shè)備和高水平的專家多集中在三級(jí)醫(yī)院，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中的醫(yī)生相對(duì)缺乏經(jīng)驗(yàn)；加之我國(guó)居民的原有就醫(yī)習(xí)慣和就醫(yī)觀念誤區(qū)，患者如就醫(yī)多首選三級(jí)醫(yī)院，對(duì)基層醫(yī)生的專業(yè)水平缺乏信心。部分患者到社區(qū)首診的實(shí)際目的是開“轉(zhuǎn)診單”，然后直接到上級(jí)醫(yī)院就醫(yī)，如全科醫(yī)生不予以轉(zhuǎn)診則表示不理解。根據(jù)東莞市社會(huì)保障局提供的資料，2009—2015年?yáng)|莞市的轉(zhuǎn)診率，除2010年有所下降外，其他年份總體上呈上升趨勢(shì)，這與引導(dǎo)患者合理分流的初衷相背（見圖2）。

圖2 2009—2015年?yáng)|莞市社區(qū)門診首診患者的轉(zhuǎn)診率Figure 2 Mean annual referral rate in community-based outpatient clinics in Dongguan from 2009 to 2015

3.4 薪酬待遇問題，影響了人員招聘和穩(wěn)定性 在“政府辦管”模式下，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心成為政府部門組建的事業(yè)單位，而編制內(nèi)、外醫(yī)務(wù)人員的工資待遇存在一定差距。據(jù)報(bào)道，2014年?yáng)|莞市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)約有工作人員5 604人，其中編制內(nèi)員工104人（2%），平均年薪不低于9.33萬(wàn)元，編制外員工的平均年薪僅為5.6萬(wàn)元［12］?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在招聘時(shí)，多為編制外崗位招聘，在一定程度上導(dǎo)致“招人難”，如部分鎮(zhèn)（街）雖全年對(duì)外招聘全科醫(yī)生，但招聘成效較低。另一方面，薪酬待遇的問題也影響了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的人才隊(duì)伍穩(wěn)定性。

4 東莞市社區(qū)門診首診制可持續(xù)發(fā)展的對(duì)策建議

4.1 由市政府把關(guān)，統(tǒng)一社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建立標(biāo)準(zhǔn) 由于東莞市居民是根據(jù)居住地或工作地來(lái)選擇社區(qū)門診首診點(diǎn)，為保證醫(yī)療服務(wù)利用的公平性，必須解決各鎮(zhèn)（街）設(shè)備配置不均衡問題。建議措施包括：（1）由市政府統(tǒng)一規(guī)劃，統(tǒng)一社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)，由鎮(zhèn)（街）政府按照標(biāo)準(zhǔn)要求建設(shè)，然后由市衛(wèi)生和計(jì)劃生育局統(tǒng)一驗(yàn)收，建設(shè)達(dá)標(biāo)方可投入使用。（2）針對(duì)部分經(jīng)濟(jì)水平較低的鎮(zhèn)（街），市級(jí)政府部門應(yīng)加大財(cái)政支持力度。

4.2 規(guī)范社區(qū)門診轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)，并實(shí)行信息化轉(zhuǎn)診 針對(duì)轉(zhuǎn)診手續(xù)繁瑣的問題，給出建議如下：（1）管理機(jī)構(gòu)需規(guī)范轉(zhuǎn)診行為，在對(duì)全市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行調(diào)查的基礎(chǔ)上，按照病種和病情等制定規(guī)范的轉(zhuǎn)診目錄，醫(yī)生需嚴(yán)格按照目錄轉(zhuǎn)診。（2）目前部分鎮(zhèn)（街）仍采用“一診一轉(zhuǎn)診”的方式，來(lái)回轉(zhuǎn)診可能會(huì)延緩患者治療時(shí)間，甚至影響病情。因此，建議打通鎮(zhèn)（街）和市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的轉(zhuǎn)診信息平臺(tái)，促使紙質(zhì)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)變?yōu)榫W(wǎng)絡(luò)信息化轉(zhuǎn)診。

4.3 引導(dǎo)居民轉(zhuǎn)變就醫(yī)觀念，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心轉(zhuǎn)診率 （1）相關(guān)部門應(yīng)加強(qiáng)對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)功能和作用的宣傳，包括基本醫(yī)療保險(xiǎn)使用和報(bào)銷的宣傳，以引導(dǎo)居民轉(zhuǎn)變就醫(yī)觀念。各鎮(zhèn)（街）也應(yīng)加強(qiáng)對(duì)本鎮(zhèn)（街）衛(wèi)生服務(wù)中心的報(bào)道宣傳，可以通過聘請(qǐng)三級(jí)醫(yī)院專家到社區(qū)坐診、定期召開健康知識(shí)講座等形式，引導(dǎo)居民轉(zhuǎn)變就醫(yī)觀念。（2）建議相關(guān)部門密切關(guān)注各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的轉(zhuǎn)診率變化情況，加強(qiáng)對(duì)轉(zhuǎn)診率高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的監(jiān)管力度，查找轉(zhuǎn)診率高的原因，并加以管理，規(guī)范轉(zhuǎn)診行為。針對(duì)部分轉(zhuǎn)診率偏高的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，可采取通報(bào)批評(píng)、勒令整改的方式進(jìn)行管理；對(duì)于轉(zhuǎn)診率低的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，可將其成功經(jīng)驗(yàn)分享到其他地區(qū)，以促進(jìn)全市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的共同進(jìn)步。

4.4 去編制化管理，建立科學(xué)的薪酬體系和晉升機(jī)制 去編制化、去行政化，實(shí)現(xiàn)編制內(nèi)外人員的待遇統(tǒng)一，是吸引人才、留住人才的保障機(jī)制之一。除此之外，還要制定科學(xué)合理的薪酬體系和工資增長(zhǎng)機(jī)制，提供合理的晉升渠道，適當(dāng)提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員的薪酬待遇，為其提供發(fā)展空間，以進(jìn)一步吸引人才、留住人才。

作者貢獻(xiàn)：劉海蘭進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、論文撰寫與修訂；尹愛如進(jìn)行文獻(xiàn)/資料收集，參與論文撰寫；何勝紅負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校；曾理斌對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無(wú)利益沖突。