王大巍 束漢生 巢青 張秋建

醫(yī)學生的臨床教學工作是培養(yǎng)人才的重要途徑，也是保持未來高水平醫(yī)療的保障，因此如何使臨床教學工作更高效，如何保障臨床教學質(zhì)量是臨床教學工作者需要不斷探討和思考的問題。臨床教學是一項集教學、醫(yī)療以及科研為一體的教學活動。隨著人們生活水平的提高，對醫(yī)療的期望值也在提高，這就需要培養(yǎng)更多的醫(yī)療人才和更高水平的醫(yī)務(wù)人員，因此，如何改變傳統(tǒng)的教學模式，融入更先進更信息化的教學手段，來培養(yǎng)出更多更高質(zhì)量的醫(yī)學后備人才，是擺在面前的一個重要的課題。本文探討應(yīng)用新媒體結(jié)合標準化病人來進行神經(jīng)外科的臨床教學，并希望逐漸完善這種教學方式，可以適時推廣。

1 目前的教學方式的弊端

傳統(tǒng)教學方式是以教師講授理論科為主，通過理論課的學習設(shè)置系統(tǒng)課間見習，由一個醫(yī)生帶數(shù)名學生，學生對于短暫的見習印象不深，僅僅是走馬觀花，甚至很多時候流于形式，等到最后一年實習，每個科室分配幾名醫(yī)學生，有一個或幾個醫(yī)生負責帶教，其實質(zhì)就是傳統(tǒng)的師傅帶徒弟方式[1]。由于醫(yī)療大環(huán)境的原因，患者對于醫(yī)學生的實習查體不是完全接受，從醫(yī)生角度也無法完全放手讓醫(yī)學生去操作，包括手術(shù)和病房操作主要由醫(yī)生操作、學生旁觀，渠道單一且提高甚慢，學生的實踐機會不多，角色感不強，待學生走上工作崗位，需要重新學習，臨床觀察、學習，培養(yǎng)一名成熟醫(yī)生用時較長。近年來興起的PBL教學方法，對于傳統(tǒng)醫(yī)學有了很大的改進，在一定程度上改變了教師教、學生聽的狀態(tài)，讓教師和同學一同參與教學過程，某種程度上提高了學生興趣，增加了教師和學生的互動，但是這種教學方式對于提高醫(yī)學生的臨床實踐操作能力作用有限，仍存在的諸多問題[2]。

2 神經(jīng)外科的教學特點

神經(jīng)外科是一門專業(yè)性很強的學科，也是外科學的重要分支，與其它外科相對獨立，涉及到的專業(yè)基礎(chǔ)課神經(jīng)解剖學，神經(jīng)影像學，神經(jīng)病理學，還有關(guān)系密切的神經(jīng)病學都是本科醫(yī)學教育相對薄弱的環(huán)節(jié)。這部分知識比較抽象，難于理解，學生記憶困難，再加之教師自身水平又參差不齊，對于復(fù)雜教學掌控能力不夠，導致學生積極性和參與性不高，從而影響教學效果[2]。隨著經(jīng)濟水平的提高，醫(yī)療大環(huán)境的改變，患者對醫(yī)學的期望值越來越高，維權(quán)意識越來越強，承擔風險的能力越來越差，神經(jīng)外科作為外科中最尖端和精細的學科，學生實踐和操作的機會越來越少，如果能把新的信息技術(shù)和受過統(tǒng)一培訓的標準化病人，引入臨床教學，無疑會大大豐富教學手段，提高教學效率和教學效果[3-4]。

臨床實踐教學是醫(yī)學生轉(zhuǎn)變成合格醫(yī)生的重要橋梁，但是由于目前我國特殊的醫(yī)療環(huán)境，導致醫(yī)患關(guān)系緊張、患者自我意識增強，患者對于為醫(yī)學奉獻的意識還沒有形成，以及相關(guān)法律法規(guī)限制了學生在臨床工作中的一些操作，使臨床實踐的教學效果受到很大的影響。這樣就使學生由于實踐匱乏而不能夠從容面對患者，學生的不從容表現(xiàn)導致患者的不信任的惡性循環(huán)，以至于拒絕學生的病史采集、體格檢查、操作及必要的溝通，使學生的成長速度減慢，不利于醫(yī)學教育的發(fā)展[5]。

3 新媒體和標準化病人（SP）特點

新媒體的面世，對各行業(yè)產(chǎn)生了一定的影響。隨著各種手機學習資源軟件，網(wǎng)絡(luò)信息平臺，微信平臺，會議視頻直播，實時遠程視頻的廣泛應(yīng)用，使得我們在臨床教學工作有了更先進，更高效的手段，節(jié)約了教學實踐，提高了教學效率，調(diào)動了學生的積極性，從而使整體的教學效果得到了提升[6-9]。

標準化病人（standardized patients，SP）指經(jīng)過標準化、系統(tǒng)化培訓后，能準確表現(xiàn)患者的實際臨床問題的正常人，由于經(jīng)過專門培訓，這些標準化病人能夠相當準確地模仿相應(yīng)病例的癥狀，包括走路姿勢、身體動作、疼痛程度、面部表情、病史病狀自述等，由Howard Barrows教授于1964年首先提出，現(xiàn)廣泛應(yīng)用于國外醫(yī)學院校的臨床教學、課程評估及技能考核中[10]，而在我國，1991年美國紐約中華醫(yī)學基金會（CMB）援助長江醫(yī)學?？茖W校、華西醫(yī)科大學、浙江醫(yī)科大學，開展了臨床技能培訓模式的改革，并于1993年率先培養(yǎng)出第一批標準化病人[11]，近年來，國內(nèi)多個高校開展了標準化病人的集中培訓，并在學校畢業(yè)考核、教學評估中有效應(yīng)用標準化病人，受到了良好的效果[12]。

4 新的教學方法的實施與討論

通過新媒體的應(yīng)用，使其在醫(yī)學生的臨床實踐教學工作中手段更豐富，同時教學前期應(yīng)用標準化病人代替普通患者達到階段性教學目標，訓練臨床思維，在教學的后期醫(yī)學生已經(jīng)形成了一定的臨床思維和基本操作方法后，再允許他們到實際患者中進行問診操作。擬將2017年3月—2018年2月在我科實習的醫(yī)學生45人隨機分為三組，第一組為傳統(tǒng)臨床教學，第二組為應(yīng)用新媒體教學，第三組為新媒體+標準化病人聯(lián)合教學，出科時對學生進行臨床基本技能，理論水平，教學效果學生反饋。

性別采用χ2檢驗進行組間比較，年齡、考核成績采用單因素方差分析進行組間比較，兩兩比較采用LSD法，考核成績比較結(jié)果：新媒體+SP教學模式組與新媒體教學模式組相比較，差異具有統(tǒng)計學意義（P=0.018），說明新媒體+SP教學模式組教學效果優(yōu)于單純新媒體教學模式組，新媒體+SP教學模式組與傳統(tǒng)教學模式組比較，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.001），說明新媒體+SP教學模式組教學效果優(yōu)于傳統(tǒng)教學模式組，見表1，表2。

通過上述的學生問卷反饋，可以看到學生對于新媒體+SP的教學方法認可度要優(yōu)于單純新媒體教學方法，由此可以看出標準化病人在臨床教學中的應(yīng)用改善了臨床教學中患者不愿意配合學生的尷尬困境，為學生提供了臨床多發(fā)病常見病及急危重癥的臨床素材，彌補了臨床上季節(jié)性疾病及少見病的空缺，能有效提高學生臨床思維及實踐能力，對提高實習醫(yī)師的人文素質(zhì)有很大幫助。

表1 三組學生一般情況和目標考核成績比較（±s）

表1 三組學生一般情況和目標考核成績比較（±s）

表2 五年制本科學生對新媒體+SP的教學方法與單純新媒體的教學方法教學效果反饋

從出科成績和操作能力反映出來的結(jié)果分析，新媒體結(jié)合標準化病人的教學方法較單獨應(yīng)用新媒體教學和傳統(tǒng)教學更具優(yōu)勢，尤其是在實踐教學方面，標準化病人使學生克服了實踐操作的壁壘，克服了羞澀感，增加了角色感，訓練了臨床思維，使實習階段充分得到臨床實踐的鍛煉。新媒體的多樣性增加了學生的自學能力，利用零散的時間，提高了學習效率，也提高了學生的學習興趣，適應(yīng)了現(xiàn)在90后學生的特點，同時從學生的調(diào)查問卷看，對于新的教學方法，滿意度較高，尤其讓我們意外的是這種教學方法增加了學生的人文情懷，這在未來的行醫(yī)路上尤為重要，我們也有意識的設(shè)定這樣的橋段，讓SP在問診過程中突發(fā)其它情況，看學生的具體反映，是冰冷地繼續(xù)問診，還是懷著仁愛之心體恤患者，這也是出科考核的一項內(nèi)容。

本文探討了新媒體結(jié)合標準化病人在臨床實踐教學中的應(yīng)用效果，在未來的教學中，還會豐富新媒體的具體手段，也會增加SP的訓練內(nèi)容，讓這兩種手段有機結(jié)合，通過這一年的教學方法改革，新的教學手段豐富了我們的臨床教學方法，也提高了教學效果，受到了學生和老師的認可，也為未來的臨床教學工作探索出一條新的方向。