陳繼良,許慶山，王 旭

(福建醫(yī)科大學附屬寧德市閩東醫(yī)院骨科分院骨三科，福建 福安 355000)

老年骨質疏松椎體壓縮性骨折 (osteoporotic vertebral compression fractures，OCVF) 是臨床上的一種常見疾病，內科保守治療療效一般，特別是多節(jié)段椎體骨折，由于脊柱不穩(wěn)，疼痛頑固，保守治療容易使骨質疏松進一步加重，臥床時間長導致嚴重并發(fā)癥。經皮椎體成形術(percutaneous vertebroplasty，PVP)及經皮椎體后凸成形術(percutaneus kyphoplasty，PKP)目前已成為是治療OCVF的常規(guī)方法，兩者遠期效果相當，對于部分欠發(fā)達地區(qū)，PKP費用昂貴，PVP是手術治療OCVF的第一選擇。椎弓根入路是其最常用的入路，單側或雙側入路均能達到滿意療效。對于多節(jié)段椎體骨折患者，如何縮短手術時間、減少手術創(chuàng)傷及并發(fā)癥是一直值得探討的問題。筆者采用交叉單側穿刺PVP，治療老年多節(jié)段骨質疏松性椎體壓縮性骨折36例療效滿意?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2014年3月～2017年3月收治的36例多節(jié)段OCVF的患者為研究對象，共93個病椎，其中男9例，女27例，年齡60～89歲，平均76.2歲?；颊邿o明顯外傷或僅有輕微外傷史，主要表現為難于忍受的腰背疼痛、不能起臥、翻身困難，體檢多處病椎叩擊痛外，無脊髓和神經壓迫或損傷表現。術前行常規(guī)實驗室檢查，包括血常規(guī)、出凝血時間、肝腎功能及心電圖等，攝胸腰椎正側位X線片、胸腰椎MRI及病椎椎體CT掃描檢查。術前分析患者影像學資料，結合患者癥狀、體征，明確責任椎及數量，確定骨水泥注入的節(jié)段，了解責任椎椎體后壁是否完整。骨折節(jié)段分布：其中2個椎體壓縮21例，3個椎體壓縮10例，4個椎體壓縮4例，5個椎體壓縮1例。20例患者中合并高血壓病12例，糖尿病5例，陳舊性腦梗死2例，慢性支氣管炎、肺氣腫8例，請相關科室會診，協(xié)助治療，排除手術禁忌。

1.2手術方法及術后處理：取俯臥位，腹部懸空過伸復位。C臂機透視定位責任椎，胸9以下及腰椎采取標準的椎弓根穿刺技術，胸9以上椎弓根較狹小，為安全可選擇椎弓根外側入路。常規(guī)消毒鋪巾，由兩名經驗豐富的高職稱的醫(yī)生擔任術者，站立于手術臺兩側，同時進行手術，站立左側術者完成左側椎弓根穿刺，站立右側術者完成右側椎弓根穿刺，均行單側穿刺，左右兩側交叉錯開穿刺，避免相互干擾，逐節(jié)完成穿刺后，穿刺針經椎弓根入路將針尖穿刺至椎體中前1/3部位，在拉絲期以骨水泥填充推桿在透視下經工作套管緩慢注入骨水泥，對于椎體前壁破裂者，采用分次注射的方法，邊注射邊觀察骨水泥的填充及擴散情況，當骨水泥溢至椎體后緣或發(fā)現有滲漏時停止注射，術中C臂機透視監(jiān)測骨水泥滲漏情況，待骨水泥凝固后拔除推桿及套管，無菌敷料覆蓋穿刺口，完成手術。術后繼續(xù)補充鈣劑和Vit D，女性患者按療程使用唑來膦酸鈉。

1.3臨床觀察項目與方法：術中全程心電監(jiān)測患者的生命體征，記錄手術時間。術后拍攝正側位X線片及CT，觀察骨水泥滲漏情況。于術前、術后1天及術后6個月隨訪時后采用疼痛視覺模擬(visual analogue scale,VAS)評分及 Oswestry 功能障礙指數(Oswestry disability index，ODI)評估患者臨床癥狀及功能情況。拍攝手術前、后站立位脊柱正側位X線片，分別測量脊柱側位片的責任椎椎體前緣高度、Cobb后凸角，Cobb角的測量為責任椎上一椎體上終板的平行線與下一椎體下終板的平行線的夾角，若責任椎不相鄰，分別測量每個責任椎的Cobb角，若責任椎相鄰，則將所有的責任椎作為一個整體測量一個Cobb角。

1.5典型病例：患者，男，72歲，以摔傷致腰背痛活動受限3 d為主訴于入院。摔傷后腰背部疼痛劇烈，起床、翻身及行走困難，口服藥物治療疼痛未見明顯改善。入院時查體：T4、T5、T7、T8棘突壓痛，扣擊痛，扣擊時疼痛向兩側胸肋區(qū)放射，背、腹部及雙下肢感覺正常，雙下肢肌力正常，馬鞍區(qū)感覺正常。胸椎X線正側位片提示：T4、T5、T7、T8椎體外形輕度壓縮，未見明顯密度減低區(qū)(見圖A、B)，MRI表現：T4、T5、T7、T8椎體內T1呈現低信號，T2呈現高信號(見圖C、D)。臨床診斷：T4、T5、T7、T8骨質疏松椎體壓縮骨折。行椎體成形術，術中X線透視交叉椎弓根穿刺位置良好(見圖E、F)。術后查胸椎X線片及CT骨水泥充填滿意，無椎管內滲漏(見圖G、H、I、J)。術后疼痛及腰部活動受限明顯改善。

A、B：胸椎正側位片示T4、T5、T7、T8椎體外形輕度壓縮； C：T4、T5、T7、T8在T1加權像上呈現低信號；D：T4、T5、T7、T8在T2加權像上呈現高信號圖1 術前影像學檢查

E、F：術中X線透視交叉椎弓根穿刺位置良好；G、H：術后胸椎正側位片示T4、T5、T7、T8骨水泥注射位置良好，椎體高度恢復；I、J：術后胸椎CT示T4、T5、T7、T8骨水泥注射位置良好，未見明顯滲漏圖2 術中透視及術后影像學檢查

時間VAS(分)ODI(%)椎體前緣高度(mm)Cobb角(°)術前8.42±0.9741.58±3.479.83±1.9927.81±2.92術后1 d2.31±0.791①20.67±1.97①17.27±2.06①16.13±2.12①術后6個月2.19±0.67②19.94±2.11②17.09±2.12②16.49±2.25②

注：與術前比較，t1=34.91、39.76、-89.63、46.76①P<0.05；t2=34.83、37.20、-81.53、44.43，②P<0.05

2 結果

所有患者均順利完成手術，手術時間以患者俯臥手術上臺至手術結束離開手術臺計算，手術時間22～72 min，平均14.1 min/椎；治療2個椎體手術時間22～36 min，平均28 min；治療3個椎體手術時間42～56 min，平均48 min；治療4個椎體手術時間46～60 min，平均53.5 min；治療5個椎體1例手術時間72 min。發(fā)生骨水泥滲漏6例8椎，2椎為椎管內出現少量滲漏，6椎為發(fā)生椎旁滲漏，均無明顯臨床癥狀。所有患者獲隨訪6～18個月，平均13個月，發(fā)生相鄰椎體再骨折1例，壓縮椎體為責任椎相鄰椎體?；颊咝g后1 d及術后6個月VAS評分分別為(2.31±0.79)分、(2.19±0.67)分，與術前(8.42±0.97)分比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01)；患者術后1 d及術后6個月ODI指數分別為(20.67±1.97)%、(19.94±2.11)%，與術前(41.58±3.47)%比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01)；患者術后1 d及術后6個月椎體前緣高度分別為(17.27±2.06)mm、(17.09±2.12)mm，與術前(9.83±1.99)mm比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01)；患者術后1 d及術后6個月Cobb后凸角分別為(16.130±2.120)°、(16.490±2.250)°，與術前(27.810±2.920)°比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。

3 討論

3.1多節(jié)段OVCF的治療及交叉單側穿刺PVP的優(yōu)點：老年性多節(jié)段OVCF與單發(fā)骨折特點不相同，具有女性患者多、高齡患者多及較低骨密度等特點，多為輕度外傷，骨折類型為混合型，伴有較大的胸腰段后凸角[1]。其臨床癥狀比單個椎體壓縮要嚴重得多，如何快速、有效、安全地止痛是治療此類患者的最迫切的問題。非手術治療療效差，切開復位內固定手術風險大。目前多采用PVP及PKP手術治療，通過骨水泥的灌注使得病椎的微動得到固定，而且脊柱后凸的改善在有利于患者的體位同時，還能改善肺功能和患者存活率[2-3]。選擇PVP還是PKP，單側入路還是雙側入路的問題，是目前爭議的焦點之一，最終目的是使患者簡單、快速康復，使患者受益于手術。通過本組回顧性分析交叉單側穿刺PVP能滿足這一臨床要求，其優(yōu)點為：①盡管PKP在矯正脊柱的后凸畸形及降低術中骨水泥發(fā)生滲漏的概率方面優(yōu)于PVP，但PVP及PKP均療效確切，對于多節(jié)段骨折，PKP費用昂貴，從醫(yī)?？刭M要求及經濟角度上考慮，PVP對比PKP可為患者及國家醫(yī)保付費系統(tǒng)節(jié)省大量的醫(yī)療費用。②單側與雙側經椎弓根椎體成形術均可迅速增加壓縮性骨折椎體的強度和剛度，緩解疼痛，兩者對椎體丟失高度的恢復并無差異，無論是單側和雙側手術均是這一類患者安全、有效的治療方法[4]。老年患者往往合并心肺功能不全，同時存在多種內科疾病，手術耐受性較差，手術時長時間俯臥位可影響患者的心肺功能。盡管雙側穿刺注射骨水泥能獲得較好的填充，但單側穿刺可減少穿刺次數及創(chuàng)傷，手術時間短，能減少并發(fā)癥的發(fā)生，利于患者快速康復，同時減少患者及醫(yī)生的射線暴露。③椎體成形術的關鍵是準確定位椎體并實施椎弓根穿刺，多節(jié)段病變呈多變性，椎體病變有時是連續(xù)性的，多椎體一次性在一側行單側穿刺椎弓根時，當相鄰椎體穿刺過程中穿刺器械容易相互干擾影響。本文采用的交叉穿刺是由兩名經驗豐富的高職稱的醫(yī)生擔任術者，分別站立于患者二側同時施行穿刺手術，站立左側術者完成上一個病椎的左側椎弓根穿刺，站立右側術者完成下一個病椎的右側椎弓根穿刺，每個病椎均行單側穿刺，左右兩側交叉錯開，以免前一個椎弓根的穿刺針干擾阻擋后1個椎體的穿刺操作，逐節(jié)完成穿刺。2個椎體兩位術者同時穿刺需要的時間相當于一位術者1個椎體穿刺的時間；3個椎體以及4個椎體兩位術者同時穿刺需要的時間相當于一位術者一側兩個椎體的穿刺時間；5個椎體左右兩位術者同時穿刺需要的時間相當于一位術者一側3個椎體的穿刺時間。筆者觀察發(fā)現可以明顯縮短手術時間。

3.2多節(jié)段PVP的注意事項：①責任椎的選擇：椎體壓縮骨折生物力學改變后骨折微動是導致疼痛的主要原因，每個壓縮改變的椎體都有可能是疼痛源，多椎體骨折每個患者的骨質疏松程度不一，多個椎體的壓縮也可能是在不同時期發(fā)生的，每一個壓縮椎體既有可能是新鮮骨折也有可能是陳舊性骨折，因此判斷骨折的“新鮮與陳舊”尤為重要，既不能盲目擴大手術椎體的范圍，也不能遺漏責任椎體的治療。X線上的每一個壓縮椎體并不一定都是責任病椎，筆者采用臨床癥狀、查體及影像學檢查綜合判斷責任椎體。MRI信號能夠顯示骨髓的特征性變化，有時X線上骨折不明顯的椎體在MRI上如果表現為T1WI低信號、T2WI上為高信號則確定為責任病椎。而且，MRI能排查轉移瘤、多發(fā)性骨髓瘤等病理性骨折。MRI脂肪抑制圖像可用于識別急性和隱蔽性病變，但對那些沒有明顯創(chuàng)傷的患者，難以明確診斷其責任椎體。而骨顯像具有低分辨率，容易確定最受累椎體，對于急性或隱匿性的多節(jié)段臨近椎體壓縮性骨折責任椎體的確定很有幫助[5]。對于有些患者由于安裝心臟起搏器等原因不能行MRI檢查者，骨顯像掃描就顯得十分必要。②術中注意事項：手術時血壓過高或者過低容易導致重要臟器功能受損，術中采用全程監(jiān)測患者生命體征，用C型臂X線機對病椎準確定位和動態(tài)觀察骨水泥灌注，力求操作準確。術前仔細評估，根據病椎的損傷程度進行排序，按照先重后輕的順序穿刺及灌注骨水泥，避免患者因耐受性差，提前結束手術，影響手術效果。穿刺時不能一味強調左右椎弓根交叉，一般選擇椎體壓縮重而且復位滿意的一側，可以使骨水泥注射時在骨折區(qū)域彌散更多，止痛療效更可靠。當遇到穿刺不順利，也可另一側椎弓根穿刺注射。③預防并發(fā)癥：骨水泥滲漏是PVP最主要的并發(fā)癥之一，常常滲漏到椎旁靜脈、椎旁軟組織、相鄰間盤椎體以及椎管內等，大多數情況下無臨床癥狀，當滲漏導致椎間孔及硬膜外狹窄的時候容易產生神經根及脊髓的壓迫癥狀。引起骨水泥滲漏的常見因素包括病椎骨質疏松程度、骨折線所累及的范圍、椎體壓縮的嚴重程度、骨水泥的灌注劑量、黏度、壓力、灌注速度、椎體壁有無破損等。對于多節(jié)段注射骨水泥發(fā)生骨水泥滲漏還有一個特點是：由于骨折椎體較多，采用一次性椎體成形勢必要求注射速度加快，力求每個椎體注射量滿意，為避免滲漏，術前要求仔細分析每個椎體的X線及CT掃描圖片，觀察椎體壓縮嚴重程度及骨折線所累及的范圍，對于壓縮爆裂骨折或椎體壁破損嚴重者可以分期注射，或采用注射明膠海綿等其他方式減少骨水泥漏。本組患者發(fā)生骨水泥滲漏6例8椎，2椎為椎管內出現少量滲漏，6椎為發(fā)生椎旁滲漏，無明顯臨床癥狀。④相鄰椎體再骨折：盡管有報道認為PVP治療的胸腰椎骨質疏松椎體壓縮性骨折[6]沒有發(fā)現骨水泥增強后與保守治療相比椎體再骨折風險增加的證據，尤其是鄰近椎體骨折的風險，但Agnieszka等分析了616例患者，對1 100個行PVP的椎體隨訪3年，發(fā)現新發(fā)椎體骨折64例，其中骨質疏松的患者發(fā)生率是12%[7]。楊波等報道PVP治療老年多節(jié)段骨質疏松性椎體壓縮性骨折半年內鄰近椎體骨折出現鄰近椎體骨折的概率為17.7%[8]。導致椎體新發(fā)骨折的原因是多方面的： 椎體強化后的剛度增加不僅增加了相鄰椎體的負荷而且可能改變了整個脊柱的生物力學結構，使得其他椎體負荷增加，同時塌陷椎體的高度恢復增加了周圍軟組織的張力，尤其相鄰椎體容易新發(fā)骨折[9]。一側椎體強化后的剛度增加，必然會在髓核的另一側椎體的終板產生更大的凹陷，會使另一側椎體產生終板下骨折。當二個相鄰椎體或間隔一個椎體骨折時，筆者通過單側交叉穿刺骨水泥強化后穿刺側的骨水泥彌散明顯比對側集中，這樣可以避免一側的強化強度疊加，從而減少了這些椎體骨折的風險。 骨水泥的注射量、配方、分布以及骨水泥椎間盤的滲漏可能是導致相鄰椎體骨折的一個原因[10]。 多節(jié)段骨質疏松椎體壓縮骨折患者具有女性、高齡及較低骨密度的特點，高齡、髖部及腰部的BMD評分是絕經期婦女再發(fā)骨折的風險因素，>80歲以及BMD評分低者再骨折風險大，75歲具有較高的BMD評分，相對骨折風險低[11]。需要仔細做好術后再骨折的風險評估，術后給予唑來膦酸鈉、特立帕肽等處理，降低再骨折的發(fā)生率，這可能是本組再骨折發(fā)生率低的原因。

本研究結果顯示采用交叉單側穿刺注射骨水泥椎體成形術治療多節(jié)段性老年骨質疏松脊柱骨折可有效緩解疼痛、恢復活動功能，該法操作簡便、易于掌握，手術時間短、創(chuàng)傷小，治療費用低，安全、有效，但本研究病例數較少，隨訪時間短，仍需進一步隨機前瞻性對照研究證實。