李樹鐵，于慧丹，姜偉，劉斐，馬維悅，白雪燕，李福龍

(1河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院,河北張家口075000；2邢臺(tái)市人民醫(yī)院)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)主要由危害性氣體、顆粒引起的炎癥而造成的氣流受限。該病一旦發(fā)病往往不可逆，急性加重期慢性阻塞性肺疾病(AECOPD)患者甚至?xí)霈F(xiàn)Ⅱ型呼吸衰竭[1，2]。如何通過及時(shí)有效的措施對(duì)該病進(jìn)行規(guī)范治療成為臨床重點(diǎn)。祛痰、機(jī)械通氣及抗生素等是西醫(yī)治療AECOPD的常見手段。但單純機(jī)械通氣僅為患者提供生命支持，爭(zhēng)取更多治療時(shí)間。過度使用抗生素易引起患者二次感染，對(duì)患者康復(fù)造成負(fù)面影響。糖皮質(zhì)激素及支氣管擴(kuò)張劑等治療方式僅能幫助患者緩解病情，難以根本解決預(yù)后問題[3，4]。研究[5]發(fā)現(xiàn)，AECOPD患者往往存在肺動(dòng)脈壓過高、血流流變學(xué)和動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)異常等情況，容易引發(fā)肺部炎性反應(yīng)，對(duì)治療效果造成影響。2015年10月～2016年9月，我們采用小劑量肝素鈉聯(lián)合紅花黃色素治療AECOPD患者40例，取得較好效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年10月～2016年9月經(jīng)本院收治的80例AECOPD患者作為研究對(duì)象，患者均符合美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院、世界衛(wèi)生組織及血液和心肺研究所聯(lián)合發(fā)起制定的慢性阻塞性肺疾病全球倡議(GOLD)中的有關(guān)規(guī)定[6]。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)臨床診斷并確診為AECOPD；不存在肝素過敏史且未合并其他器官器質(zhì)性疾??；簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：不配合治療和隨訪的患者；存在精神障礙、難以進(jìn)行正常溝通的患者；合并有晚期惡性腫瘤的患者。將患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各40例，觀察組男23例、女17例，年齡(60.35±1.35)歲，病程(10.9±1.2)年。依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)慢性阻塞性肺疾病分級(jí)的規(guī)定：Ⅲ級(jí)20例，Ⅳ級(jí)20例。對(duì)照組男25例、女15例，年齡(60.24±1.26)歲，病程(10.75±1.25)年。依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)慢性阻塞性肺疾病分級(jí)的規(guī)定：Ⅲ級(jí)21例，Ⅳ級(jí)19例。兩組一般資料具有可比性。

1.2 治療方法 兩組均給予有創(chuàng)機(jī)械通氣、常規(guī)西醫(yī)治療及抗凝治療，主要包括規(guī)律性糖皮質(zhì)激素和長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑吸入、短期支氣管擴(kuò)張劑吸入及口服長(zhǎng)效茶堿，兩組同時(shí)靜脈輸注小劑量肝素鈉(東營(yíng)天東制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20058187)，劑量5～10 U/(kg.h)，療程從開始機(jī)械通氣至脫機(jī)。觀察組在此基礎(chǔ)上加用紅花黃色素(浙江永寧藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字Z20050146) 100 mg+0.9%氯化鈉注射液250 mL靜脈輸注，1次/d，療程從開始機(jī)械通氣至脫機(jī)。

1.3 觀察指標(biāo) 連續(xù)治療2周后，對(duì)比兩組癥狀和體征積分、動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)、療效、血流流變學(xué)和機(jī)械通氣相關(guān)指標(biāo)、VAP發(fā)生率等。療效評(píng)價(jià)依據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[7]：患者癥狀和體征基本消失定義為臨床控制；癥狀和體征明顯改善定義為顯效；癥狀和體征好轉(zhuǎn)定義為有效；癥狀和體征無改善甚至加重定義為無效。納入評(píng)價(jià)的癥狀及體征主要有咳嗽、咳痰量、喘息等。正常為0分，輕度為1分，中度為2分，重度為3分，患者病情越重則分值越高[8]。動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)主要包括PaCO2、pH、PaO2等，采用西門子血?dú)夥治鰞x進(jìn)行檢測(cè)。血液流變學(xué)指標(biāo)主要包括紅細(xì)胞聚集指數(shù)、全血高、低切黏度及血漿黏度，采用血流變自動(dòng)分析儀檢測(cè)。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床癥狀和體征積分及動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)比較 連續(xù)治療2周后，兩組臨床癥狀和體征積分、PaO2、PaCO2等較治療前均改善(P均<0.05)，且觀察組改善情況優(yōu)于對(duì)照組(P均<0.05)。見表1。

表1 兩組臨床癥狀和體征積分及PaO2、PaCO2、pH比較±s)

注：與同組治療前相比，*P<0.05；與對(duì)照組治療后相比，#P<0.05。

2.2 兩組血液流變學(xué)指標(biāo)比較 連續(xù)治療2周后，觀察組全血黏度、血漿黏度及紅細(xì)胞聚集指數(shù)等水平較治療前均改善(P均<0.05)，且觀察組改善情況優(yōu)于對(duì)照組(P均<0.05)。見表2。

表2 兩組全血黏度、血漿黏度、紅細(xì)胞聚集指數(shù)比較±s)

注：與同組治療前相比，*P<0.05；與對(duì)照組治療后相比，#P<0.05。

2.3 兩組機(jī)械通氣相關(guān)指標(biāo)及VAP發(fā)生率比較 連續(xù)治療2周后，觀察組機(jī)械通氣時(shí)間分別為(9.31±4.16)、(13.91±7.90)d，2周脫機(jī)成功率分別為80%(32/40)、45%(18/40)，脫機(jī)后住院時(shí)間分別為(13.88±7.02)、(19.87±8.86)d，兩組機(jī)械通氣相關(guān)指標(biāo)比較，P均<0.05。觀察組發(fā)生VAP 6例，發(fā)生率為15%，對(duì)照組發(fā)生VAP 18例，發(fā)生率為45%，兩組VAP發(fā)生率比較，P<0.05。

3 討論

COPD為臨床多發(fā)肺疾病，以不完全性可逆氣流受限為特征，難以完全治愈，一旦發(fā)病往往呈進(jìn)行性發(fā)展。COPD患者通常伴有肺泡增多、氣道阻塞及肺氣管結(jié)構(gòu)纖維化等癥狀，導(dǎo)致肺部血流和通氣比例失調(diào)、適應(yīng)性降低及呼吸動(dòng)力的減退等嚴(yán)重后果，對(duì)患者的生命健康造成嚴(yán)重威脅[9]。肺部-支氣管感染是引起COPD的重要原因，通過機(jī)械通氣的方法為患者提供生命支持、爭(zhēng)取治療時(shí)間必不可少。AECOPD患者往往因氣道嚴(yán)重阻塞引發(fā)缺氧、血液黏度大大提高等癥狀，極大增加了疾病風(fēng)險(xiǎn)[10]。有研究[11]發(fā)現(xiàn)，COPD患者往往伴有血瘀、氣虛等狀況，肺部宣降功能明顯降低，而紅花黃色素在有創(chuàng)機(jī)械通氣和抗生素治療COPD中有良好的輔助作用，其能改善患者微循環(huán)狀態(tài)、提高患者氧氣分壓及免疫能力。

本研究發(fā)現(xiàn)，采用小劑量肝素鈉聯(lián)合紅花黃色素進(jìn)行治療的患者動(dòng)脈血?dú)?、血液流變學(xué)、治療效果等均優(yōu)于單純通過機(jī)械通氣和常規(guī)西醫(yī)方式進(jìn)行治療者。提示小劑量肝素鈉聯(lián)合紅花黃色素可達(dá)到促進(jìn)炎癥恢復(fù)、促進(jìn)痰液排出、改善肺部微循環(huán)、改善肺泡通氣、促進(jìn)疾病康復(fù)的目的。同時(shí)，該方有利于改善COPD患者血液理化性質(zhì)，抑制血栓形成，還有較強(qiáng)改善心肌缺血、抗缺氧、減輕心臟前后負(fù)荷的作用，降低血液黏度作用，對(duì)緩解低氧狀態(tài)下肺心病心力衰竭、緩解肺部炎癥反應(yīng)等癥狀有利。相關(guān)研究表明，小劑量肝素鈉在改善AECOPD患者缺氧及血液黏稠度過高等癥狀中有較好效果[12]。肝素鈉作為多聚體的一種，其本身抗凝作用較強(qiáng)，能有效改善AECOPD患者的血液黏稠度過強(qiáng)及通氣和肺部微循環(huán)情況，達(dá)到一定的治療效果[13]；有研究[14]表明，大劑量肝素鈉可產(chǎn)生血小板減少等不良反應(yīng)，而小劑量肝素鈉相對(duì)大劑量肝素鈉不僅不能使血小板減少，還可預(yù)防血小板釋放5-羥色胺等遞質(zhì)。

COPD在中醫(yī)學(xué)中屬“肺脹”范疇，降瘀活血、化痰清肺是治療該病的重要準(zhǔn)則?，F(xiàn)代研究表明[15]，紅花在降低血液黏稠度、改善心肌缺血和缺氧情況、抑制血栓的形成中均有較好效果。紅花黃色素作為紅花重要提取物，在止痛通絡(luò)、活血散瘀方面均有重要意義，能顯著降低肺部炎性反應(yīng);紅花黃色素具有抑制ADP誘導(dǎo)的家兔血小板聚集作用，當(dāng)其濃度為1.69 g/L時(shí)，對(duì)血小板的抑制率為79.4%;紅花黃色素通過抑制血小板激活因子(PAF)所致的血小板Ca2+內(nèi)流，而使血小板活化受到抑制，抑制其聚集、釋放反應(yīng)及細(xì)胞內(nèi)游離鈣含量的增加，起到保護(hù)心血管的作用，其作用與PAF受體拮抗劑銀杏總內(nèi)酷的作用相似。

我們發(fā)現(xiàn)，觀察組機(jī)械通氣時(shí)間及脫機(jī)后住院時(shí)間均縮短，與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，同時(shí)觀察組VAP發(fā)生率亦低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說明小劑量肝素鈉與紅花黃色素二者合用有利于改善AECOPD患者抗凝情況、肺部微循環(huán)，改善患者血液理化性質(zhì)并降低炎性反應(yīng)，治療效果較好。

綜上所述，小劑量肝素鈉聯(lián)合紅花黃色素能幫助提高AECOPD患者治療效果、癥狀和體征評(píng)分，改善其血?dú)庵笜?biāo)、血液流變學(xué)等，能有效減少患者機(jī)械通氣時(shí)間及脫機(jī)后住院時(shí)間，改善預(yù)后，降低VAP發(fā)生率，值得借鑒。