盧銓廣，何適欣，歐梅芳

（廣東省中山市小欖人民醫(yī)院藥劑科，廣東 中山 528425）

輸液不良反應(yīng)是臨床使用靜脈制劑時(shí)引起的與輸液相關(guān)的不良反應(yīng)的總稱(chēng)，是臨床常見(jiàn)的藥品不良反應(yīng)，可以發(fā)生于輸液時(shí)、輸液后，甚至輸液后幾天[1]。因此，尋找兒童靜脈輸液不良反應(yīng)的危險(xiǎn)因素并預(yù)先尋求改進(jìn)措施，確保安全性極其重要。本研究中分析了兒童靜脈輸液不良反應(yīng)的原因，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn):年齡3～12歲；輸液部位均為手背淺靜脈，輸液部位無(wú)穿刺部位無(wú)燒傷潰瘍壞疽；試驗(yàn)方案經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)進(jìn)行，患兒監(jiān)護(hù)人同意并簽署知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：免疫功能缺陷；術(shù)前感染及合并其他臟器嚴(yán)重疾病。

病例選擇與分組：選取我院2016年4月至2017年4月靜脈輸液的患兒188例，根據(jù)患兒不良反應(yīng)發(fā)生結(jié)果分為不良反應(yīng)組（A 組，n＝134）和正常組（B 組，n＝54）。兩組患兒一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)，具有可比性。詳見(jiàn)表1。

1．2 方法

患兒一旦發(fā)生輸液反應(yīng)立即停止輸液，更換輸液器及液體，保留備查，做好搶救治療準(zhǔn)備，但不能拔針，防止再次靜脈穿刺困難，延誤搶救治療時(shí)間。評(píng)價(jià)抗生素連續(xù)注射、護(hù)士對(duì)用藥適應(yīng)證了解程度及藥物的保存，標(biāo)準(zhǔn)參照參考文獻(xiàn)[2]。統(tǒng)計(jì)所有患兒的性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、皮試液及藥物配置時(shí)間、抗生素連續(xù)注射次數(shù)、護(hù)士對(duì)用藥適應(yīng)證了解程度、滴速、藥物保存，以及用藥衛(wèi)生情況等，采用單因素分析法和Logistic多因素分析法分析其與輸液不良反應(yīng)的關(guān)系。

1．3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 19．0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(s)表示，行 t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分比表示，行卡方檢驗(yàn)；多因素分析采用Logistic多元回歸分析法。P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

結(jié)果見(jiàn)表1和表2。

Logistics分析結(jié)果顯示，皮試液及藥物配置時(shí)間、抗生素連續(xù)注射次數(shù)、抗生素注射禁忌證了解程度、護(hù)士用藥適應(yīng)證了解程度、滴速和藥物是否妥善保管是兒童靜脈輸液產(chǎn)生不良反應(yīng)的危險(xiǎn)因素。

3 討論

3．1 兒童靜脈輸液不良反應(yīng)

由于兒童處于生長(zhǎng)發(fā)育階段，多個(gè)臟器及神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育尚不完全，對(duì)藥物極其敏感。因此，兒童靜脈輸液極易發(fā)生藥品不良反應(yīng)[3]。通常不良反應(yīng)有熱原反應(yīng)、過(guò)敏反應(yīng)、熱原樣反應(yīng)和菌污染反應(yīng)等[4]。靜脈輸液引起的過(guò)敏反應(yīng)多以Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)居多，少數(shù)為Ⅱ型、Ⅲ型或Ⅳ型變態(tài)反應(yīng)。Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)典型表現(xiàn)是蕁麻疹、支氣管哮喘、血管性水腫、過(guò)敏性休克，其中過(guò)敏性休克最危險(xiǎn)，發(fā)作迅速，50%發(fā)生于給藥后5 min以?xún)?nèi)；Ⅱ型變態(tài)反應(yīng)表現(xiàn)為溶血反應(yīng)，一般多在用藥數(shù)日后出現(xiàn)，?？梢饑?yán)重的組織損傷，如常見(jiàn)的腎小球腎炎、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等；Ⅳ型變態(tài)反應(yīng)一般發(fā)生在輸液后48～72 h，表現(xiàn)為炎性反應(yīng)，如接觸性皮炎、變應(yīng)性腦炎、異體組織排異及皮疹等[5－6]。熱原樣反應(yīng)是由于輸液中不溶性微粒引起的類(lèi)似熱原反應(yīng)的不良反應(yīng)[7]。大量不溶性微粒進(jìn)入人體后，可引起抗原作用，誘發(fā)炎性反應(yīng)，出現(xiàn)發(fā)熱寒戰(zhàn)、皮膚瘙癢等輸液反應(yīng)[8]及靜脈炎?；罹廴景ǜ鞣N細(xì)菌真菌類(lèi)及芽胞引起的污染等，一旦染菌，注射液可能出現(xiàn)霉團(tuán)、渾濁等，但也可能肉眼不能發(fā)現(xiàn)，往往后果嚴(yán)重，輕者輕度熱原反應(yīng)，重者可致膿毒癥、敗血癥、內(nèi)毒素中毒甚至死亡，應(yīng)積極根據(jù)患者病情給予抗菌藥物治療及對(duì)癥支持治療[9－10]。

3．2 危險(xiǎn)因素

兒童靜脈輸液不良反應(yīng)存在個(gè)體差異。滴速過(guò)快、劑量過(guò)大、濃度過(guò)高，配伍時(shí)pH改變、溶解度降低、微粒增加，給藥途徑改變，有效成分成為致敏原，與原發(fā)病有一定關(guān)聯(lián)，合并用藥不良反應(yīng)較重，均可導(dǎo)致患兒出現(xiàn)不良反應(yīng)。本研究中，通過(guò)單因素和Logistics分析可知，皮試液及藥物配置時(shí)間、抗生素連續(xù)注射次數(shù)、護(hù)士抗生素注射禁忌了解程度、護(hù)士用藥適應(yīng)證了解程度、滴速和藥物保存是兒童靜脈輸液產(chǎn)生不良反應(yīng)的危險(xiǎn)因素。

表1 兩組患兒一般資料比較

表2 兒童靜脈輸液危險(xiǎn)因素的Logistic多元回歸分析

3．3 預(yù)防及改進(jìn)措施

1）輸液前認(rèn)真檢查控藥物及輸液器具，確保其衛(wèi)生安全。建立系統(tǒng)化的液體和器具檢測(cè)程序，借助必要的工具，確保肉眼看得見(jiàn)和看不見(jiàn)的藥品和輸液器具的安全衛(wèi)生。液體使用前，查看瓶簽是否清晰，有否過(guò)期，瓶蓋有無(wú)松動(dòng)及缺損，瓶身、瓶底及瓶簽處有無(wú)裂紋，藥液有無(wú)變色、沉淀、雜質(zhì)及澄明度的改變；輸液時(shí)核對(duì)患兒姓名。輸液器具及藥品的保管要做到專(zhuān)人專(zhuān)管，按效期先后使用。輸液器使用前認(rèn)真檢查包裝袋有無(wú)破損，用手輕輕擠壓塑料袋看有無(wú)漏氣現(xiàn)象，禁止使用不合格的輸液器具，妥善保管藥物，使用藥物和器具保質(zhì)保量。

2）保證配藥室及治療室環(huán)境整潔衛(wèi)生。醫(yī)院應(yīng)盡最大可能改善醫(yī)院的就醫(yī)環(huán)境，保證醫(yī)院環(huán)境干凈整潔衛(wèi)生，及時(shí)處理醫(yī)療垃圾，保證輸液環(huán)境空氣的潔凈度，有條件的可安裝凈化間、層流罩或使用超凈工作臺(tái)進(jìn)行輸液配藥。治療室按常規(guī)紫外線燈照射消毒每晚1 h，每周用 2%過(guò)氧乙酸 8 mL／m3煮沸熏蒸 30 min。每日用0．2%漂白粉或1%84消毒液進(jìn)行室內(nèi)、門(mén)窗、臺(tái)面、治療車(chē)及地面濕式擦拭2次。每月治療室空氣細(xì)菌監(jiān)測(cè)1次。配藥及輸液操作過(guò)程中，減少治療室及病房人員流動(dòng)，避免掃地、掃床，以減少空氣中的塵粒。

3）規(guī)范輸液操作流程，靜脈輸入過(guò)程遵守?zé)o菌操作。醫(yī)護(hù)人員在靜脈輸液操作前進(jìn)行有效地清潔與消毒，改進(jìn)安瓿的割鋸與消毒，瓶塞、皮膚穿刺部位消毒要徹底，重復(fù)穿刺要更換針頭，熟練過(guò)硬的穿刺技術(shù)及穿刺后的良好固定可避免反復(fù)穿刺靜脈增加的污染。經(jīng)細(xì)菌內(nèi)毒素檢查合格的產(chǎn)品，需要根據(jù)患兒的具體情況調(diào)節(jié)滴注速度，避免單位時(shí)間內(nèi)進(jìn)入人體內(nèi)的內(nèi)毒素量超過(guò)閾值，引發(fā)體質(zhì)虛弱或敏感患兒不良反應(yīng)。因此，輸液中叮囑家屬照看，經(jīng)常巡視觀察，防止輸液速度過(guò)快。

4）合理用藥，了解用藥配伍禁忌。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)定期學(xué)習(xí)并考核最新藥物的用藥及配伍禁忌，尤其注意抗生素、中成藥等藥物的輸液禁忌，液體中嚴(yán)格控制加藥種類(lèi)，注意配伍禁忌，配制后要觀察藥液是否變色、沉淀、混濁。配制粉劑藥品要充分振搖，使藥物完全溶解方可使用。配液加入粉針時(shí)，加藥后應(yīng)讓藥物必須充分溶解，必要時(shí)增加燈檢，符合輸液要求方可輸注；藥液宜現(xiàn)配現(xiàn)用，尤其是在高溫潮濕季節(jié)或外部環(huán)境較差時(shí)。藥液配制好后檢查無(wú)可見(jiàn)微粒方可加入液體中。由于中草藥提取制劑成分較為復(fù)雜，與含有離子成分的輸液配伍后可能會(huì)因鹽析作用而產(chǎn)生大量不溶性微粒，增加輸液反應(yīng)的發(fā)生率，如復(fù)方丹參等中藥復(fù)方制劑，一般采用5%或10%葡萄糖注射液稀釋后靜脈滴注，而不宜選用0．9%氯化鈉注射液、林格注射液等含離子成分較多的輸液作為稀釋劑。

兒童靜脈輸液雖然是目前常用的給藥方式，但其種種不良反應(yīng)不可避免。門(mén)診應(yīng)提倡在不影響治療效果的前提下，盡量減少靜脈給藥的頻率，按“能口服的不肌肉注射，能肌肉注射的不靜脈給藥”的原則，盡量減少藥物的合并應(yīng)用，盡可能避免或減少輸液不良反應(yīng)的發(fā)生。兒科臨床醫(yī)生和部分家長(zhǎng)應(yīng)該正視靜脈輸液的不良反應(yīng)及其風(fēng)險(xiǎn)，選擇合理的給藥方式，避免增加患兒的痛苦及家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)保證患兒身體健康。