顧海軍，蔣金娣

（南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科，江蘇南京 210029）

全身麻醉氣管插管會對患者的心血管系統(tǒng)產(chǎn)生明顯影響，麻醉誘導(dǎo)過程中復(fù)合使用阿片類藥物，可為氣管插管創(chuàng)造良好的條件[1]。目前，臨床上多單獨(dú)應(yīng)用芬太尼或瑞芬太尼來減少氣管插管反應(yīng)，但單純用藥抑制插管反應(yīng)的作用有限，且隨著藥物劑量的增加，副作用也隨之增加。為減少全麻氣管插管時心血管系統(tǒng)的反應(yīng)，本研究采用隨機(jī)雙盲的方法，比較了單獨(dú)使用芬太尼、瑞芬太尼及瑞芬太尼聯(lián)合芬太尼對患者心血管系統(tǒng)的影響，以期更好地指導(dǎo)臨床用藥。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2016年6月-2018年2月60例行擇期甲狀腺全麻手術(shù)患者，ASAⅠ～Ⅲ級，男33例、女27例。所有患者心、肺、肝、腎功能均無明顯異常，無高血壓史，無用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物史；對于預(yù)估有困難氣道可能的患者，研究前予以排除。

60例患者隨機(jī)分為芬太尼組（F）、瑞芬太尼復(fù)合芬太尼組（RF）、瑞芬太尼組（R）三組，每組各20例。三組患者年齡、性別、身高、體重比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1：

表1 三組患者一般資料比較（n=20）

1.2 麻醉方法 三組患者均行全憑靜脈麻醉氣管插管。所有患者手術(shù)日晨均無術(shù)前用藥，入室后常規(guī)開放外周靜脈，麻醉前輸注復(fù)方氯化鈉注射液5ml/kg。連接GE Kuortaneenkatu 2麻醉監(jiān)護(hù)儀，監(jiān)測患者心電圖(ECG)、心率(HR)、血壓(BP)、血氧飽和度(SpO2)。麻醉誘導(dǎo)前吸純氧3min后，依次靜注咪達(dá)唑侖0.05mg/kg、依托咪酯0.3mg/kg，患者喪失意識后，靜注苯磺順阿曲庫銨0.15mg/kg。氣管插管前3min，F(xiàn)組靜推芬太尼4μg/kg(批號：1170502，湖北宜昌人福制藥有限公司)，R組靜推瑞芬太尼3.3μg/kg(批號：6171214，湖北宜昌人福制藥有限公司)，RF組靜推芬太尼2μg/kg+瑞芬太尼1.6μg/kg。為保證實驗可靠，采用隨機(jī)雙盲法，三組所有阿片類藥物均稀釋成同等量的10ml藥液，且所有阿片類藥物均在90秒內(nèi)注射完畢。所有氣管插管操作均由同一名主治醫(yī)師完成，選用可視喉鏡配合柔軟管芯，保證經(jīng)口明視氣管插管一次成功。排除誘導(dǎo)過程中出現(xiàn)意外的面罩通氣困難、插管困難及一次氣管插管不能成功者。插管成功后連接麻醉機(jī)，機(jī)械通氣控制呼吸。丙泊酚每小時3～4mg/kg靜脈泵入維持，5min后開始泵注瑞芬太尼和苯磺順阿曲庫銨維持麻醉。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄各組患者麻醉誘導(dǎo)前(T0)、氣管插管前即刻(T1)、插管后lmin(T2)、插管后3min(T3)和插管后5min(T4)的SBP、DBP、MAP、HR；記錄麻醉誘導(dǎo)開始至氣管插管后5min內(nèi)發(fā)生低血壓（SBP＜90mmHg）和心動過緩（HR＜45次/min）的情況，以及嗆咳、肌僵等并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計分析 計量資料的組內(nèi)比較采用配對t檢驗，組間比較采用ANOVA分析；計數(shù)資料的比較采用卡方檢驗。采用統(tǒng)計分析軟件SPSS for Windows 20.0進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

見表2。三組T0和T4時間點HR比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。T1時間點，R組患者心率明顯低于F組和RF組（P＜0.05）；有2例患者記錄到HR＜45次/min，需靜推阿托品提高心率。T2、T3時間點，F(xiàn)組患者心率明顯高于RF組和R組（P＜0.05）。

三組T0、T1、T4時間點SBP、DBP、MAP比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；T2、T3時間點，RF組患者的SBP、DBP、MAP均明顯低于F組和R組（P＜0.05）。T1時間點，R組有1例患者出現(xiàn)SBP＜90mmHg，通過靜推麻黃堿糾正；另外，F(xiàn)組發(fā)生2例嗆咳。

表2 三組患者各時間點血流動力學(xué)指標(biāo)（±s ,n=20）

表2 三組患者各時間點血流動力學(xué)指標(biāo)（±s ,n=20）

與R、RF組比較：aP＜0.05；與F、RF組比較：bP＜0.05；與F、R組比較：cP＜0.05

檢測指標(biāo) T0 T1 T2 T3 T4 HR（次 /min）F組 78.1±9.92 76.5±8.72 94.5±6.43a 93.1±8.34a 80.15±9.74 RF組 75.7±8.01 76.45±9.26 82.2±8.22 83.35±9.75 79.75±10.32 R組 77.9±9.51 69.4±6.42b 81.7±10.89 81.35±9.37 77.35±11.72 SBP（mmHg）DBP（mmHg）F組 137.35±21.54 134.75±20.77 152.8±21.37 149.07±23.25 136.05±26.44 RF組 134.31±19.71 133.95±23.08 136.8±20.33c 138.77±20.71c 133.81±23.21 R組 135.05±20.14 131.11±21.14 149.18±26.31 149.65±22.71 134.24±22.36 F組 69.95±13.85 67.45±16.11 80.11±14.15 81.22±11.85 71.39±14.81 RF組 66.15±14.14 66.68±17.21 67.92±13.58c 69.27±10.59c 67.84±11.18 R組 68.75±16.05 68.22±14.71 79.28±15.28 79.87±12.19 69.36±15.65 MAP（mmHg）F組 111.73±19.92 112.23±17.02 133.47±15.9 129.76±17.36 110.77±16.67 RF組 110.13±17.75 114.34±16.68 114.36±13.38c 111.28±14.47c 116.66±18.36 R組 112.89±16.67 115.58±16.67 129.84±17.74 129.22±15.69 114.47±13.82

3 討論

全麻插管過程中，可視喉鏡的暴露和氣管導(dǎo)管的插入，都會引發(fā)心血管系統(tǒng)的應(yīng)激反應(yīng)，患者可出現(xiàn)一過性的高血壓和心動過速。嚴(yán)重的應(yīng)激反應(yīng)會引發(fā)顯著的血液動力學(xué)改變及兒茶酚胺、皮質(zhì)醇分泌增多，甚至危及患者的生命安全。臨床常用的小劑量芬太尼或瑞芬太尼，抑制氣管插管應(yīng)激反應(yīng)的作用有限[2-3]，且二者聯(lián)合應(yīng)用方面的研究較少。

芬太尼靜脈注射1min即開始起效，3～5min達(dá)到血藥濃度高峰，是目前復(fù)合全麻中常用的阿片類藥物。芬太尼靜脈注射成人劑量為小手術(shù)1～2μg/kg，中等手術(shù)2～4μg/kg。本研究選擇了推薦劑量中的最大劑量4μg/kg作為芬太尼組的誘導(dǎo)劑量，在氣管插管前3min就開始緩慢靜注。結(jié)果顯示T2和T3時間點F組患者的心率明顯高于其他兩組，提示使用4μg/kg劑量的芬太尼仍不足以抑制氣管插管應(yīng)激反應(yīng)，而如果單純增加芬太尼的劑量，則可能會出現(xiàn)頸、胸、腹壁肌肉強(qiáng)直，心率減慢，血壓下降等不良反應(yīng)[4]。另外，F(xiàn)組有2例患者發(fā)生嗆咳，據(jù)文獻(xiàn)報道，芬太尼靜脈注射引起的嗆咳與注射劑量和速度有一定關(guān)系[5]。本研究中盡管將4μg/kg的芬太尼緩慢推注的時間控制在90秒內(nèi)完成，仍未完全避免該現(xiàn)象。而聯(lián)合使用較小劑量芬太尼的RF組未發(fā)生嗆咳現(xiàn)象，可能與F組使用較大劑量的芬太尼有關(guān)。

瑞芬太尼為μ型超短效阿片受體激動劑，靜脈注射起效迅速，1min即可達(dá)有效濃度，分布容積小、作用時間短，持續(xù)時間僅5～10min。根據(jù)芬太尼與瑞芬太尼的鎮(zhèn)痛效能比約為1：1.2，本研究將R組瑞芬太尼的用量設(shè)定為3.3μg/kg。結(jié)果顯示，在T1時間點R組患者心率明顯低于RF組和F組，且有2例患者出現(xiàn)了需要阿托品糾正的嚴(yán)重心率過緩（HR＜45次/min），1例患者出現(xiàn)了明顯的血壓下降（SBP＜90mmHg），需要使用麻黃堿糾正。以往的研究表明，瑞芬太尼具有與其他阿片類藥物類似的降低血壓的作用，對血流動力學(xué)的控制優(yōu)于芬太尼，但隨著劑量的增大，還可能具有直接的負(fù)性變時效應(yīng)和直接舒張動脈血管的作用，對血壓和心率的影響呈劑量依賴性[6-7]。本研究中聯(lián)合使用較小劑量瑞芬太尼的RF組，沒有發(fā)生類似R組的明顯的心率減慢和血壓下降現(xiàn)象，可能與R組單純使用較大劑量的瑞芬太尼導(dǎo)致循環(huán)抑制有關(guān)，與以往的研究結(jié)果類似[8-9]。

考慮到F組和R組單獨(dú)用藥的藥物劑量可能偏大，RF組選擇了芬太尼和瑞芬太尼聯(lián)合用藥，兩藥的用量均為單獨(dú)劑量的一半，即芬太尼2μg/kg、瑞芬太尼1.6μg/kg，以保證該組的鎮(zhèn)痛效能。結(jié)果顯示，RF組T2、T3時間點的SBP、DBP和MAP均明顯低于F組和R組，提示聯(lián)合用藥麻醉誘導(dǎo)抑制插管應(yīng)激反應(yīng)的效果優(yōu)于單純使用芬太尼或瑞芬太尼。芬太尼使用量的降低避免了可能發(fā)生的嗆咳等不良反應(yīng)，瑞芬太尼使用劑量的減少，避免了可能發(fā)生的劑量依賴性的循環(huán)抑制。

綜上所述，芬太尼2μg/kg+瑞芬太尼1.6μg/kg的聯(lián)合用藥方式，不但避免了單一用藥可能帶來的不良反應(yīng)，而且能保證足夠的麻醉深度，有效減少了氣管插管時的心血管反應(yīng)，值得在臨床上推廣。