劉 永，李春華，楊 宏，門秀婷

(淮北市人民醫(yī)院 麻醉科，安徽 淮北235000)

胸部手術(shù)的傷害性刺激能夠引起患者出現(xiàn)過度的應激反應[1],且傷口疼痛會對患者的有效呼吸及咳嗽進行抑制,使得其通氣功能下降,甚至容易引發(fā)一系列術(shù)后肺部并發(fā)癥。除此之外,胸部手術(shù)過程中大量阿片類鎮(zhèn)痛藥物的應用還可能導致患者術(shù)后出現(xiàn)惡心嘔吐(post-operative nausea and vomiting,PONV)等并發(fā)癥,嚴重影響到患者的健康及生活質(zhì)量。有效降低手術(shù)對患者造成的傷害性刺激有利于降低應激反應以及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。本研究以擬行胸科手術(shù)的患者為研究對象，通過觀察其行胸椎旁阻滯(thoracic paravertebral nerve block)預處理后血漿中白介素(interleukin,IL)、腫瘤壞死因子(tumor necrosis factor,TNF-α)、皮質(zhì)醇(cortisol,Cor)等炎性因子表達水平的變化、患者麻醉蘇醒期反應以及圍術(shù)期鎮(zhèn)痛治療,探討胸椎旁阻滯對患者應激反應的影響。

1 對象與方法

1.1研究對象

選擇2015年9月-2016年9月40例行擇期胸科手術(shù)的患者,其中包括32例男性、8例女性;患者年齡16-74歲，體質(zhì)量為48-80 kg。

1.1.1納入標準 符合美國麻醉醫(yī)師協(xié)會標準Ⅰ-Ⅱ級者;患者無水、電解質(zhì)平衡紊亂,心肺功能良好;均對麻醉方法知情同意。

1.1.2排除標準 有高血壓、糖尿病和精神障礙;麻醉穿刺失敗或因病情變化而改變麻醉方式;患者退出試驗。

全部受試者術(shù)前均未接受放療、化療以及糖皮質(zhì)激素等免疫抑制類藥物治療,且無免疫系統(tǒng)病史,術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后3 d未接受異體輸血。采用隨機數(shù)字法將兩組受試者平均分為全身麻醉復合胸椎旁神經(jīng)阻滯預處理組(Ⅰ組20例)以及單純?nèi)砺樽斫M(Ⅱ組20例)。

1.1.3失聯(lián)原因以及應對措施 ①預計原因:受試者退出試驗;受試者轉(zhuǎn)院治療;②應對措施:遵照入選和排除標準按1∶1比例補充。

1.1.4醫(yī)學倫理學問題 ①受試者及其家屬同意本研究并簽署知情同意書;②依據(jù)臨床指南的相關(guān)原則充分保障受試者的治療安全。③對患者診療記錄進行保密,保護受試者的隱私權(quán)。

1.1.5遵守臨床試驗的雙盲原則 ①研究者分成4組:第1組篩選和分配受試者;第2組施行治療;第3組觀察和搜集指標數(shù)據(jù);第4組統(tǒng)計數(shù)據(jù)并且撰寫文章。②試驗對象的分組對受試者嚴格保密。③4組研究者的各自操作互相保密。

1.2麻醉與鎮(zhèn)痛方法

全部受試者均于術(shù)前禁食8 h以上。受試者入室后，對其進行無創(chuàng)血壓(BP)、氧飽和度(SpO2)以及心電圖(ECG)的監(jiān)測。開放靜脈通路后,給予受試者0.5-1 mg的鹽酸戊乙奎醚,輸注復方乳酸鈉林格氏液。

Ⅰ組受試者取側(cè)臥位,選擇高于手術(shù)切口一個肋間作為胸椎旁神經(jīng)阻滯穿刺點,于胸椎棘突上緣旁開2-3 cm處做一標記,進行常規(guī)皮膚消毒,采用短針頭做局麻皮丘,深度為2 cm。采用7號腰麻穿刺針(8-10 cm)垂直刺入皮膚,并將針尾與生理鹽水連接的注射器直到針尖觸與椎板外側(cè),將針體穿刺深度標志物固定于距皮膚1-1.5 cm處,隨后將針退至皮下,變換進針方向沿椎板外緣0.5 cm,左手緩慢進針,右手持續(xù)推注射器芯?；匚鼰o血、無氣、無腦脊液后注射6-8 ml濃度為0.75%的羅哌卡因(AstraZeneca公司,批號:NF2225),維持麻醉上限平面于T4-T5之間。II組受試者行單純?nèi)砺樽?穿刺方式同上,穿刺成功后注入6-8 ml的生理鹽水。

兩組受試者均采用0.02 mg/kg咪唑安定、1-2 mg/kg丙泊酚、0.6-1.2 mg/kg羅庫溴銨以及0.3-0.5 μg/kg舒芬太尼進行麻醉誘導,經(jīng)口明視下將雙腔氣管插管插入,通過纖維支氣管鏡進行定位,實施機械通氣,潮氣量為8-10 mL/kg,呼吸頻率為10-12次/min。采用丙泊酚靶控輸注進行麻醉維持,丙泊酚(AstraZeneca公司,Alaris靶控泵)血漿靶濃度設置為2-3 mg/L,間斷靜脈注射舒芬太尼(總用量0.6-1 μg/kg)以及0.2 mg/kg 羅庫溴銨。受試者蘇醒后拔管,并給予靜脈止痛泵。配方為:舒芬太尼2 μg/kg +鹽酸托烷司瓊10 mg+生理鹽水,總量為100 ml,背景輸注2 ml/h。

1.3觀察指標

記錄受試者術(shù)后30 min(T1)、24 h(T2)、48 h(T3)、72 h(T4)四個時刻的心率(HR)、出血量、動態(tài)血壓(ABP)、呼吸頻率(RR)、氧飽和度(SpO2)、視覺模擬評分(VAS)以及蘇醒期惡心、嘔吐、呼吸抑制、瘙癢、嗜睡、低血壓等不良反應的次數(shù);并測定受試者血漿IL-6、IL-10、TNF及Cor表達水平的變化。

1.4統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1一般情況

兩組受試者年齡、體質(zhì)量、手術(shù)時間、出血量、ABP、HR、 RR以及SpO2比較差異不存在統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表1。

表1 兩組間一般情況比較

2.2不良反應發(fā)生情況

兩組間受試者惡心、嘔吐、呼吸抑制、瘙癢、嗜睡、低血壓發(fā)生情況不存在顯著差異(P值均>0.05),見表2。

表2 兩組患者不良反應的比較

2.3VAS評分

兩組受試者在T1、T2、T3、T4四個時刻的VAS評分不存在顯著差異(P>0.05),見表3。

表3 兩組患者在各個時點的VAS比較

2.4血漿IL-6、IL-10、TNF及Cor表達水平

在T1、T3、T4時刻,Ⅰ組受試者血漿IL-6表達水平均明顯低于Ⅱ組,且兩組間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表4。在T1、T3、T4時刻,兩組受試者血漿IL-10表達水平均明顯高于T2時刻,且差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),但兩組間差異不存在統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表5。兩組受試者T1、T2時刻TNF表達水平存在顯著差異(P<0.05),見表6。T1時刻,兩組受試者血漿Cor表達水平不存在顯著差異(P>0.05),在T2、T3、T4時刻,Ⅰ組受試者血漿Cor表達水平明顯低于Ⅱ組,且兩組間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表7。

表4 兩組患者各時點血漿IL-6的比較

表5 兩組患者各時點血漿IL-10的比較

表6 兩組患者各時點血漿TNF的比較

表7 兩組患者各時點血漿Cor的比較

3 討論

手術(shù)創(chuàng)傷和術(shù)后疼痛均可導致全身應激反應,有效的術(shù)中麻醉管理以及術(shù)后鎮(zhèn)痛有利于降低手術(shù)創(chuàng)傷引起的過度應激反應、調(diào)節(jié)細胞因子表達水平、降低免疫抑制。1905年胸椎旁神經(jīng)阻滯在臨床中首次應用,相鄰的椎旁間隙相通,藥物能夠在相鄰的間隙間擴散,具有較好的鎮(zhèn)痛效果。報道指出,胸椎旁神經(jīng)阻滯對傳導疼痛的交感鏈的阻滯較硬膜外阻滯完善[2],且相較于硬膜外阻滯，胸椎旁神經(jīng)阻滯操作簡單、并發(fā)癥的發(fā)生率更低[3]。本研究以手術(shù)前給予胸椎旁神經(jīng)阻滯預處理與對照組作對比,兩組受試者術(shù)后的VAS評分、不良反應發(fā)生情況無顯著差異,提示胸椎旁神經(jīng)阻滯預處理對兩組受試者術(shù)后鎮(zhèn)痛的主觀感覺均沒有明顯的影響。

IL-6與IL-10是手術(shù)創(chuàng)傷后血漿中存在的炎性與抗炎性的細胞因子,IL-6可作為手術(shù)創(chuàng)傷后組織損傷的標志[4],IL-10是體內(nèi)重要的抗炎性細胞因子之一[5]。本文研究結(jié)果顯示，在T3、T4時刻受試者IL-6、IL-10表達水平明顯高于T1時刻,這種顯現(xiàn)可能是由于手術(shù)創(chuàng)傷所引起的。TNF表達水平與手術(shù)創(chuàng)傷刺激引發(fā)的急性期反應密切相關(guān),其變化趨勢與IL-6相似,兩者都能刺激垂體細胞釋放促腎上腺皮質(zhì)激素進而使血漿Cor濃度升高。本研究中,胸椎旁神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛組IL-6、IL-10和TNF的水平在術(shù)后48 h內(nèi)較靜脈鎮(zhèn)痛組低,其原因在于,胸椎旁神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛阻斷了損傷部位傷害性刺激的傳入并且增強了靜脈鎮(zhèn)痛的作用,II組受試者上述細胞因子表達水平上升是由于靜脈鎮(zhèn)痛藥是通過對μ受體以及單胺能非阿片類受體進行激活，從而對大腦皮層、邊緣系統(tǒng)、下丘腦向大腦皮層的投射系統(tǒng)起到抑制作用[6],雖然能夠起到鎮(zhèn)痛作用,但卻無法對手術(shù)區(qū)域傷害刺激向中樞的傳導過程進行阻斷,而傳入傷害性刺激的能夠造成手術(shù)期兒茶酚胺的產(chǎn)生和炎性因子的釋放從而導致應激反應。在術(shù)后24 h、48 h和72 h時刻,Ⅰ組受試者的血漿Cor表達水平明顯低于Ⅱ組可以看出,胸椎旁神經(jīng)阻滯對降低患者術(shù)后的應激反應有良好作用。有研究已經(jīng)證明,局麻藥可對神經(jīng)根產(chǎn)生直接作用[7],對傷害刺激傳入進行有效阻斷,從而抑制創(chuàng)傷所致的傷害性刺激對垂體-腎上腺軸的激惹[8],對應激反應的發(fā)生進行阻斷[9],降低細胞因子水平[10],從而減少術(shù)后并發(fā)癥[11]。

本研究的結(jié)果顯示,進行胸椎旁神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛雖然可以阻斷傷害性刺激向中樞神經(jīng)的傳導,有效減少炎性因子的產(chǎn)生,從而降低機體的應激反應,但對患者圍術(shù)期鎮(zhèn)痛治療效果和麻醉蘇醒期反應并無明顯影響。這一試驗結(jié)果令人困惑,其不同于Yao JF等人的研究結(jié)果[12],后者研究發(fā)現(xiàn)VAS評分可通過下調(diào)患者的應激水平得到明顯改善。Komatsu T等人[13]發(fā)現(xiàn)圍術(shù)期行胸椎旁阻滯可通過減少患者常規(guī)鎮(zhèn)痛藥物的使用而明顯減少蘇醒期不良反應(惡心、嘔吐等),亦與本研究結(jié)果不相符合。深入分析其原因,似乎與本研究所選擇病例數(shù)量和種類相對較少,而且由于患者解剖結(jié)構(gòu)多有變異導致胸椎旁神經(jīng)阻滯的個體差異性較大有關(guān)。此外,VAS評分的不足是僅針對疼痛強度進行測量,而忽略了疼痛的內(nèi)涵,這一點似乎也與本研究和Yao JF等人的研究的結(jié)果不同有關(guān)。

綜上所述,通過疼痛治療手段圍術(shù)期降低患者的應激水平是臨床麻醉醫(yī)師的當務之急[14,15],在全身麻醉的基礎上復合胸椎旁神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛可以有效降低患者血漿炎性因子水平,緩解手術(shù)造成的強應激對患者的沖擊,具有良好的臨床應用價值和前景。