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(1.延安大學(xué)附屬醫(yī)院CT/MR診斷科；2.新生兒科，陜西 延安 716000)

新生兒缺氧缺血腦病(hypoxic-ischemic encephalopathy，HIE)是指圍產(chǎn)期窒息缺氧、宮內(nèi)窘迫等引起的腦缺血缺氧導(dǎo)致的胎兒或新生兒腦損傷性疾病。輕度缺氧或預(yù)后良好或出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)的受損和神經(jīng)行為發(fā)育遲緩，病情嚴(yán)重者可能導(dǎo)致日后腦癱、智障等永久性的腦功能障礙疾病甚至死亡[1]。目前，臨床上HIE患兒可通過(guò)CT、MRI等影像學(xué)方法進(jìn)行診斷。診斷HIE首選MRI，MRI檢查分度結(jié)合CT輔助，能提供HIE早期診斷，使臨床及時(shí)合理治療。本文主要研究HIE的CT檢查及早期診斷價(jià)值。通過(guò)顱腦CT掃描可評(píng)價(jià)HIE病變的大小、位置、密度和有關(guān)并發(fā)癥，CT掃描是對(duì)HIE進(jìn)行早期診斷、療效觀測(cè)及預(yù)后評(píng)價(jià)的可靠手段[2]。本研究試圖通過(guò)對(duì)HIE的腦CT影像學(xué)表現(xiàn)進(jìn)行分析，探討HIE患兒的CT表現(xiàn)與不同程度分級(jí)、不同胎齡的關(guān)系及在早期診斷和早期治療中的臨床價(jià)值。

1資料與方法

1.1一般資料

選取臨床上診斷為HIE的患兒(早產(chǎn)或足月)94例作為研究對(duì)象，均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)制訂的《新生兒缺氧缺血性腦病診斷標(biāo)準(zhǔn)》中的標(biāo)準(zhǔn)[3]，均進(jìn)行CT掃描檢查。94例中有缺氧窒息史的患兒68例作為實(shí)驗(yàn)組，無(wú)圍產(chǎn)期窒息缺氧史患兒的26例作為對(duì)照組。實(shí)驗(yàn)組68例中，男嬰39例，女嬰29例；足月分娩者45例，早產(chǎn)兒23例；日齡0.4～9.0(4.3±1.2)d。對(duì)照組26例中男嬰15例，女嬰11例；正常足月19例，單純?cè)绠a(chǎn)7例；日齡0.5～10.0(4.2±1.0)d。納入標(biāo)準(zhǔn)：有圍產(chǎn)期窒息缺氧、宮內(nèi)窘迫發(fā)生，臨床癥狀表現(xiàn)為意識(shí)障礙、呼吸困難或驚厥、易激惹、肌張力改變等癥狀。本研究已通過(guò)本院醫(yī)學(xué)倫理部門批準(zhǔn)，且兩組患兒的家屬均自愿簽署知情同意書。

1.2研究方法

采用聯(lián)影128對(duì)68例HIE患兒和26例無(wú)圍產(chǎn)期窒息缺氧史患兒均進(jìn)行頭顱CT掃描，檢查時(shí)患兒保證處于自然睡眠狀態(tài)，若患兒躁動(dòng)則給予常規(guī)鎮(zhèn)靜。患兒取仰臥位，為了降低患兒的輻射劑量，采用嬰兒頭部模式常規(guī)序列連續(xù)平掃，不行增強(qiáng)掃描。然后測(cè)量其基底節(jié)、白質(zhì)、灰質(zhì)、丘腦部位，在選取的低密度區(qū)測(cè)2～3個(gè)CT值，并取平均值。

掃描參數(shù)：掃描時(shí)間2s，掃描層厚、層距均為8mm，平均12層，管電壓120kV，管電流80mA，窗寬80～85Hu，窗位30～33Hu。所有新生兒CT掃描結(jié)果均由熟悉新生兒缺血缺氧性腦病的醫(yī)生閱讀(至少2位)，分析患兒的CT影像結(jié)果并進(jìn)行分度。

CT分度標(biāo)準(zhǔn)[4]：①輕度表現(xiàn)為低密度影散在或局限性分布于1～2個(gè)腦葉上，與周圍腦組織界限清楚，灰白質(zhì)分界尚清晰，少數(shù)合并小量的顱內(nèi)出血(多為蛛網(wǎng)膜下腔出血)，腦室、腦溝及腦池均正常，多見于額葉、顳葉及頂葉；②中度表現(xiàn)為2個(gè)以上腦葉腦白質(zhì)出現(xiàn)低密度影，但尚未累及全部腦葉，灰白質(zhì)對(duì)比模糊，周圍腦溝或消失或變窄、變?。虎壑囟缺憩F(xiàn)為雙側(cè)大腦半球內(nèi)低密度病灶廣泛存在，白質(zhì)與灰質(zhì)之間界限模糊，而小腦、基底節(jié)等部位尚有正常密度呈反轉(zhuǎn)征，幕上腦室及腦池或變窄或消失。中重度者常有腦實(shí)質(zhì)內(nèi)、腦室內(nèi)及蛛網(wǎng)膜下腔出血。根據(jù)病灶范圍將68例HIE患兒CT診斷分為輕度組20例(29.41%)、中度組26例(38.24%)及重度組22例(32.35%)

HIE臨床分度標(biāo)準(zhǔn)[5]：①輕度，即24h內(nèi)癥狀最明顯，患兒有自發(fā)或刺激引起的肌陣攣，之后稍緩和，有淡漠與激惹交替或過(guò)度興奮，檢查顱神經(jīng)正常，肌張力正常，其他反射正常，持續(xù)2～3d后消失；②中度，即出生后24～72h內(nèi)癥狀最明顯，患兒主要表現(xiàn)為明顯抑制癥狀，肌張力低下、哭聲低、遲鈍、嗜睡、原始反射弱、個(gè)別患兒出現(xiàn)驚厥和顱內(nèi)高壓；③重度，即于出生72h小時(shí)內(nèi)癥狀最明顯，以昏迷為主，肌張力或(和)原始反射消失，瞳孔固定無(wú)反應(yīng)，有心動(dòng)過(guò)緩、低血壓，出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸中樞衰竭，患兒反復(fù)發(fā)生驚厥、不會(huì)吸乳、不哭、顱內(nèi)壓增高，前鹵飽滿、緊張。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2結(jié)果

2.1不同胎齡HIE患兒CT值比較

HIE患兒腦組織基底節(jié)、腦白質(zhì)及腦灰質(zhì)的CT值隨著患兒胎齡的增加而增大，不同胎齡HIE患兒間腦CT值比較存在明顯差異，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表 1 不同胎齡HIE患兒CT值比較

2.2不同程度HIE患兒CT值比較

中度組和重度組患兒的基底節(jié)、腦白質(zhì)及腦灰質(zhì)的CT值明顯低于對(duì)照組，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。將輕度組、中度組及重度組三組的CT值進(jìn)行兩兩比較，發(fā)現(xiàn)重度組的基底節(jié)、腦白質(zhì)、腦灰質(zhì)CT值與輕度組和中度組之間均存在明顯差異，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見表2。

表2 不同分級(jí)程度HIE患兒CT值比較

注：*P<0.05。

2.3同一胎齡組正常早產(chǎn)兒與HIE早產(chǎn)兒CT值比較

HIE早產(chǎn)兒組的腦白質(zhì)和腦灰質(zhì)的CT值與正常早產(chǎn)兒相比明顯下降，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見表3。

表 3 34～36周正常早產(chǎn)兒和 HIE 早產(chǎn)兒 CT 值比較

注：與正常早產(chǎn)兒比較，aP<0.05。

3討論

3.1 HIE病理生理與相應(yīng)的CT表現(xiàn)

HIE是目前新生兒死亡及遠(yuǎn)期致殘的主要原因，主要由患兒在宮內(nèi)或分娩過(guò)程中發(fā)生缺氧和腦血流量減少或暫停所致，少數(shù)為出生后感染(顱內(nèi)感染)或呼吸系統(tǒng)疾病(胎糞吸入綜合征和吸入性肺炎等)或嗆奶窒息[6]。HIE是引起新生兒急性死亡和慢性神經(jīng)系統(tǒng)損害的主要原因之一，多有神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥發(fā)生，對(duì)新生兒的健康造成極大威脅。HIE患兒在圍產(chǎn)期窒息導(dǎo)致缺氧，從而導(dǎo)致ATP嚴(yán)重缺乏，破壞腦組織的正常代謝，其主要表現(xiàn)為水分、鈉離子、蛋白質(zhì)漏出導(dǎo)致的腦水腫、靜脈淤血導(dǎo)致血液外滲引起的顱內(nèi)出血、局部大量乳酸蓄積導(dǎo)致的腦實(shí)質(zhì)壞死等[7]。腦水腫在CT影像上表現(xiàn)為低密度病灶散在或局灶性分布于腦實(shí)質(zhì)內(nèi)，常見于額葉及側(cè)腦室旁腦白質(zhì)內(nèi)[8]。

3.2不同胎齡大小、不同分級(jí)程度與CT表現(xiàn)

本組研究結(jié)果顯示，HIE患兒腦組織基底節(jié)、腦白質(zhì)及腦灰質(zhì)的腦CT值隨著其胎齡的增加而增大，即腦實(shí)質(zhì)低密度影范圍隨著HIE患兒胎齡的增加而擴(kuò)大，且HIE患兒的胎齡不同，間腦CT值也存在明顯差別。筆者分析由于腦實(shí)質(zhì)密度與髓鞘發(fā)育情況、水分含量及髓質(zhì)分化程度密切相關(guān)，顱腦正常髓鞘形成始于妊娠第5個(gè)月，一直持續(xù)到出生后，通過(guò)腦干經(jīng)內(nèi)囊后肢到雙側(cè)半球白質(zhì)，從中央溝向周邊擴(kuò)展，胎兒分娩前尚未形成各葉髓鞘。故HIE患兒腦實(shí)質(zhì)密度隨著胎齡的增加而增加可能因?yàn)椋孩偎枨蚀蠹s于妊娠29周后開始形成，而髓鞘形成不足可能導(dǎo)致腦實(shí)質(zhì)密度低，故隨著胎齡增大，患兒腦實(shí)質(zhì)密度增加；②新生兒腦內(nèi)水分大小和胎齡形成負(fù)相關(guān)，可能導(dǎo)致早產(chǎn)兒腦實(shí)質(zhì)密度與足月兒相比較低[9]。

在本組研究中將對(duì)照組患兒(無(wú)圍產(chǎn)期窒息缺氧史)與不同分級(jí)程度的HIE患兒的CT影像結(jié)果進(jìn)行分析比較發(fā)現(xiàn)：中度組和重度組患兒的基底節(jié)、腦白質(zhì)、腦灰質(zhì)CT值明顯低于對(duì)照組患兒，輕度HIE患兒的基底節(jié)、腦白質(zhì)、腦灰質(zhì)CT值與正常新生兒無(wú)明顯差異。筆者認(rèn)為，正常新生兒腦組織水分較多導(dǎo)致腦實(shí)質(zhì)密度較低，從而與輕度HIE患兒的CT表現(xiàn)無(wú)明顯差別，而與臨床分度較重的中、重度組有明顯差別。因此建議不能僅憑CT值進(jìn)行HIE早期診斷，否則可能出現(xiàn)將正常新生兒診斷為輕度患者的情況，所以要結(jié)合臨床表現(xiàn)進(jìn)行診斷。另外，比較發(fā)現(xiàn)輕度HIE患兒基底節(jié)、腦白質(zhì)及腦灰質(zhì)均明顯比中度組、重度組HIE患兒高，且腦組織CT值與HIE分度呈反比關(guān)系，這提示病變?cè)街?，腦組織CT值越低。對(duì)輕度組、中度組及重度組的CT值進(jìn)行兩兩比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)重度組的基底節(jié)、腦白質(zhì)、腦灰質(zhì)的腦CT值與輕度組和中度組之間均存在明顯差異。在CT診斷分度中，輕度主要病變位于白質(zhì)區(qū)，由于血液的調(diào)節(jié)使得灰質(zhì)基本不受累；中度改變時(shí)，有較為明顯的缺氧，血液不能滿足灰質(zhì)區(qū)的需求，導(dǎo)致低密度影區(qū)域的擴(kuò)大；重度時(shí)，缺氧進(jìn)一步加重，在CT征象上表現(xiàn)為雙側(cè)大腦半球都呈廣泛性分布的低密度影，故重度組與輕、中度組有明顯差別[10]。

在本組研究中，通過(guò)比較均處于34～36周的HIE早產(chǎn)兒和單純?cè)绠a(chǎn)兒的CT檢查結(jié)果，發(fā)現(xiàn)HIE早產(chǎn)兒組的腦白質(zhì)、腦灰質(zhì)CT值均顯著低于單純?cè)绠a(chǎn)兒組，而基底節(jié)CT值比較則無(wú)明顯差別。筆者認(rèn)為，由于早產(chǎn)兒腦組織發(fā)育不成熟，小于35周早產(chǎn)兒腦組織水分含量極高，髓鞘發(fā)育不完全，導(dǎo)致腦白質(zhì)低密度，這是個(gè)正常的發(fā)育過(guò)程，故兩組比較時(shí)腦白質(zhì)、腦灰質(zhì)的CT值存在差異，而基底節(jié)由于尚未發(fā)育或者發(fā)育不完全而無(wú)明顯差異。

3.3 CT掃描的重要價(jià)值

CT掃描對(duì)于HIE的診斷具有相當(dāng)重要的作用，其優(yōu)勢(shì)在于顱腦CT對(duì)新生兒HIE有很高的密度分辨率，能識(shí)別嚴(yán)重神經(jīng)元壞死中的彌漫性皮質(zhì)損傷、基底節(jié)區(qū)域和丘腦損害、腦室周圍白質(zhì)軟化[11]。其次，CT值變化不僅可提示新生兒HIE的類型和腦組織損傷情況，而且能對(duì)顱內(nèi)出血情況作出及時(shí)的定性、定量、定位診斷，準(zhǔn)確掌握患兒疾病的實(shí)時(shí)變化，從而更好更快地進(jìn)行診斷和治療，對(duì)于減輕腦組織細(xì)胞的損害、減少后遺癥起到無(wú)可替代的作用[12]。同時(shí)，CT在診斷新生兒HIE時(shí)也具有一定的局限性，CT是以X射線為信息載體，對(duì)新生兒有一定的損害。在定位方面，CT檢查在新生兒HIE的定位、定性診斷只能相對(duì)比較而言，其準(zhǔn)確性常受病變的部位、大小、性質(zhì)、新生兒的體型和檢查的配合程度等諸多因素的影響，并且CT檢查對(duì)于體內(nèi)小于1cm的病灶，常常容易漏診。而且CT對(duì)于早期的HIE不敏感，并不作為HIE診斷的常規(guī)檢查手段。

因此，由于CT檢查對(duì)于顱內(nèi)出血檢查的敏感性相對(duì)較高，在臨床診斷過(guò)程中可先采用CT作為輔助檢查，發(fā)現(xiàn)臨床診斷與影像學(xué)結(jié)果不太一致時(shí)，再對(duì)可疑病例行MRI檢查，從而提高疾病的診斷水平。