吳偉斌 范 群 王 凡 蒯 樂△

（1.上海市閔行區(qū)吳涇醫(yī)院，上海 200241；2上海中醫(yī)藥大學，上海 201210）

膝骨關節(jié)炎 （KOA）是膝部骨關節(jié)面的退行性病變，這類疾病好發(fā)于老年人，其癥狀多表現(xiàn)為膝蓋紅腫痛、上下樓梯痛、坐起立行時膝部酸痛不適等[1-3]。中醫(yī)學認為膝骨關節(jié)炎屬于“骨痹”范疇，病因病機多源于“虛、邪、瘀”。中醫(yī)治療KOA有其獨特優(yōu)勢，主要以針灸治療為主。近幾年的研究報道中[4]，電針、毫針、溫針和長針等方法在治療膝骨關節(jié)疾病中均取得一定的療效。為探究更有特色和療效的針刺手法，筆者臨床上采用齊刺法來治療KOA。齊刺法擅長治療范圍較小而部位較深的風寒痹證，因此本研究觀察齊刺法治療風寒濕痹型KOA的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）西醫(yī)診斷標準：采用美國風濕病學院對KOA的診斷標準[5]。（1）膝關節(jié)的疼痛達到一個月內大多數(shù)的時間；（2）影像學提示膝關節(jié)邊緣存在骨贅；（3）關節(jié)液提取后，通過理化報告提示骨性關節(jié)炎；（4）年齡大于 40 歲；（5）晨起關節(jié)僵硬＜30min；（6）關節(jié)活動時出現(xiàn)彈響聲。 具備以上（1）（2）或（1）（3）（5）（6）或（1）（4）（5）（6）者方可診斷膝關節(jié)骨性關節(jié)炎。 2）中醫(yī)診斷標準[6]：骨痹的證候診斷標準。風寒濕痹證：膝部冷痛，重者屈伸不利，遇寒痛增，局部畏寒怕冷，肢涼，得溫則舒，遇天氣變化明顯，舌淡，苔白滑或潤，脈沉細。

1.2 臨床資料 選擇2016年1月至2017年3月在上海市閔行區(qū)吳涇醫(yī)院針灸科門診的KOA患者72例，所有納入患者簽署知情同意書。應用SPSS21.0統(tǒng)計軟件配對隨機分組法，按1∶1比例產(chǎn)生隨機數(shù)及相應的分組方案，病例隨機分為治療組和對照組各36例。隨機分配采用隱蔽分組法，按順序編碼、密封、裝入不透光的信封。信封附于CRF表中，當患者準備入組時，臨床醫(yī)師按順序打開信封，按照信封中的方案操作。72例患者隨機分為治療組和對照組各36例。治療組男性 15 例，女性 21 例；平均年齡（57.22±6.64）歲；平均病程（62.37±25.13）月；左膝 11 例，右膝 14 例，雙膝11 例；VAS 評分（66.63±15.49）分；WOMAC 量表評分（69.51±13.24）分。 對照組男性16例，女性20例；平均年齡（55.45±6.92）歲；平均病程（61.00±27.00）月；左膝12 例，右膝 13例，雙膝 11例；VAS 評分（69.43±14.08）分；WOMAC 量表評分（70.62±12.40）分。兩組一般資料差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療期間2例脫落，1例出國探親中斷治療，1例摔傷后骨折住院，其余患者治療組35例，對照組35例，均順利完成本次試驗。

1.3 治療方法 兩組穴位取患側犢鼻和內膝眼穴[7]，治療組與對照組取穴相同。1）治療組采用齊刺法。局部常規(guī)消毒后，取直徑0.30 mm，長40 mm毫針（華佗牌一次性無菌針灸針，蘇州醫(yī)療用品有限公司，批號：160041）在穴位正中先直刺1針，深30 mm，左右兩旁旁開0.5寸向正中斜刺2針。得氣后留針20 min，留針期間拇、食兩指持針，不進不退，一左一右慢慢撥動針柄行針2次，每針30 s。每周治療3次，治療3周。2）對照組采用常規(guī)針刺法。局部常規(guī)消毒后，取直徑0.30 mm，長40 mm毫針（華佗牌一次性無菌針灸針，蘇州醫(yī)療用品有限公司，批號：160041），在穴位正中先直刺1針，深30 mm。得氣后留針20 min，留針期間拇、食兩指持針，不進不退，一左一右慢慢撥動針柄行針2次，每針30 s。每周治療3次，治療3周。

1.4 療效標準 評價兩組治療前后WOMAC評分、VAS評分[8]。兩組療效評價參照《中藥新藥治療骨性關節(jié)炎的臨床研究指導原則》[9]執(zhí)行。痊愈：癥狀消失，功能活動正常，總改善百分率≥75%。顯效：癥狀基本消失，關節(jié)功能基本正常，能參加正?；顒雍凸ぷ?，總改善百分率≥50%。有效：疼痛基本消失，關節(jié)屈伸活動基本正常，有一定的參加活動或工作的能力，總改善百分率≥30%。無效：未達到有效標準，總改善百分率＜30%?？傆行?（痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）÷總例數(shù)×100%

1.5 統(tǒng)計學處理 應用SPSS21.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（±s）表示，通過球形檢驗判斷是否符合重復測量方差分析的條件，并通過分析治療時間和分組之間的交互作用，結合自身數(shù)據(jù)在5個時間點（治療前、治療1周、2周、3周后、6周隨訪）上2個分組（治療組及對照組）之間采用多元方差分析比較結果?？傆行史治鰟t采用非參數(shù)的秩和檢驗方法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組治療前后VAS疼痛程度比較 見表1。治療前，治療組和對照組VAS疼痛程度的差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療1周后及2周后，治療組和對照組VAS疼痛程度的差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療3周后，治療組的VAS疼痛程度低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。6周后隨訪，治療組的VAS疼痛程度低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。

表1 兩組治療前后VAS疼痛程度比較（分，±s）

表1 兩組治療前后VAS疼痛程度比較（分，±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05，**P＜0.01；與對照組同時期比較，△P＜0.05，△△P＜0.01。 下同

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2.2 兩組治療前后WOMAC量表評分比較 見表2。治療前，治療組和對照組WOMAC量表評分的差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療1周及2周后，兩組WOMAC量表疼痛評分、關節(jié)僵硬評分、日?；顒釉u分及總評分的比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療3周后，治療組WOMAC量表疼痛評分、關節(jié)僵硬評分、日?；顒釉u分及總評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05或P＜0.01）。6周后隨訪時，治療組WOMAC量表日?；顒釉u分及總評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），兩組的疼痛評分及關節(jié)僵硬評分的差異無統(tǒng)計學意義 （P＞0.05）。治療1周后，治療組與本組治療前比較，WOMAC量表總評分降低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。治療2周、3周及6周后隨訪，治療組、對照組與本組治療前比較，WOMAC量表疼痛評分、關節(jié)僵硬評分、日?；顒釉u分及總評分均降低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表2 兩組治療前后WOMAC量表評分比較（分，±s）

表2 兩組治療前后WOMAC量表評分比較（分，±s）

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2.3 兩組臨床療效比較 見表3。治療3周后，治療組總有效率為91.43%，對照組為74.29%，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表3 兩組臨床療效比較（n）

3 討 論

齊刺法是我國傳統(tǒng)的針刺手法，最早記載于 《靈柩·官針》篇“齊刺者，直入一，傍入二，以治寒氣小深者?；蛉杖?，三刺者，治痹氣小深者也”。由此可以得出齊刺法最擅長治療范圍較小而部位較深的風寒痹證。大量文獻表明[10-13]，齊刺法的針刺手法是在病灶區(qū)并刺3針，即以1針直刺病灶正中，另2針刺其旁，達到增強針感驅散病邪的效果。三針齊刺法不僅加強受刺穴位的刺激量，還能進一步擴大受刺激穴位的作用面積，促進針感的擴散，加快經(jīng)氣傳導，使針感向內，向遠及四周擴散，迅速到達病所，達到更為顯著的效果。針對一些局限性病位較深的疼痛，三針同刺的作用可明顯增強患處的針感，并可較快緩解疼痛。齊刺法能疏通經(jīng)氣，驅除深痹，活血鎮(zhèn)痛。肢體疼痛多由血瘀“不通則痛”所致。因此，以局部病變?yōu)橹?，三針齊一穴，以增加針刺的面積與得氣感應，加強刺激，因此適用于經(jīng)絡不敏感、針感差及病程較長的患者。

VAS是一種簡單實用的疼痛評價量表，能夠準確地表達患者的感覺。在臨床以疼痛為結局指標的研究中VAS法被認作是測量疼痛最敏感和可靠的方法[14]。WOMAC指數(shù)是由美國風濕性關節(jié)炎臨床研究組創(chuàng)建并推薦的測量工具，是評估疼痛、僵硬和身體功能障礙的一個多維的疾病特異性自我評估問卷調查量表，是目前用于評估髖關節(jié)或膝關節(jié)骨關節(jié)炎應用最廣泛的測評工具[15]。因此以上兩個觀察指標能客觀的評價膝骨關節(jié)炎的臨床療效。

本研究風寒濕痹型KOA患者通過普通針刺與齊刺法治療后，兩組患者膝關節(jié)的疼痛、關節(jié)晨僵、日常生活等方面均得到了有效的改善。齊刺法能有效治療風寒濕痹型KOA，治療3周后和6周后隨訪時，在降低VAS疼痛程度和WOMAC量表總評分方面療效優(yōu)于單純針刺組。本研究治療和隨訪時間偏短，今后的研究可延長治療時間，增加客觀的觀察指標，提高齊刺法臨床研究的質量。

當今臨床針灸醫(yī)生治療疾病時，多能夠靈活地運用辨證和配穴等方法[13]。針刺手法是影響針灸療效的重要因素之一，為了進一步的提高療效，可以多應用一些特色的傳統(tǒng)針刺手法。齊刺法作為內經(jīng)“十二節(jié)刺”之一，在治療范圍較小而部位較深的風寒痹證方面，可以開展更多的臨床和實驗研究，這能為傳統(tǒng)針刺手法的發(fā)揚和傳承作出貢獻。