曹 舜 丁洪偉

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京 210029；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，江蘇 南京 210029）

隨著我國(guó)人口老齡化趨勢(shì)的加快，骨質(zhì)疏松壓縮性骨折（OVCF）逐漸成為脊柱骨科最常見(jiàn)的疾病[1]，對(duì)患者運(yùn)動(dòng)功能和生活質(zhì)量造成了嚴(yán)重影響。經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)（PKP）目前是治療OVCF最常見(jiàn)的的治療方法，此類(lèi)手術(shù)雖然能夠有效減輕患者的疼痛，恢復(fù)椎體力學(xué)強(qiáng)度、穩(wěn)定骨折椎體[2]，但由于腰椎手術(shù)的特殊性，常規(guī)術(shù)后抗凝方案往往不能達(dá)到良好的效果，有研究顯示[3]，PKP術(shù)后約有0.3%～3.2%的患者可發(fā)生靜脈血栓栓塞（VTE），嚴(yán)重影響臨床療效甚至危及患者生命。因此，如何改善患者血液高凝狀態(tài)，并預(yù)防術(shù)后靜脈血栓的發(fā)生一直是臨床關(guān)注的重點(diǎn)。既往臨床多采用傳統(tǒng)低分子肝素或者聯(lián)合阿司匹林等抗凝藥物治療，但療效不甚滿意。疏血通注射液是中成藥制劑，具有活血化瘀之效，加味桃紅四物湯中含有大量黃酮類(lèi)化合物[4]，具有降低血小板聚集、改善血液高凝狀態(tài)的性質(zhì)。本研究觀察了疏血通注射液聯(lián)合加味桃紅四物湯預(yù)防老年OVCF患者PKP術(shù)后靜脈血栓的療效及對(duì)D-二聚體的影響?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 老年OVCF患者，年齡≥60歲，中醫(yī)辨證為氣滯血瘀，肝腎不足證；患者診斷符合《中國(guó)人骨質(zhì)疏松癥診斷標(biāo)準(zhǔn)專(zhuān)家共識(shí)（第 3稿·2014版）》[5]和《骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折的治療指南》[6]相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)過(guò)X線片、CT/MRI等影像學(xué)檢查所證實(shí)，骨折部位為胸腰椎T11～L5；椎體壓縮均超過(guò)1/2；患者簽署知情同意書(shū)并自愿參加本次研究，治療依從性較好。排除病理性、創(chuàng)傷性骨折，骨腫瘤，嚴(yán)重心、肝、腎功能障礙，低鈣血癥，脊柱炎癥性病變，脊柱感染，既往有靜脈血栓史、下肢嚴(yán)重畸形、嚴(yán)重外周動(dòng)脈血管疾病、近期行抗凝治療者、行靜脈結(jié)扎術(shù)者。

1.2 臨床資料 選取2016年8月至2017年8月我院收治的150例擬擇期行PKP術(shù)治療的老年OVCF患者150例，隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組各75例。觀察組男性 42 例，女性 33 例；平均年齡（64.80±4.50）歲；平均BMI（22.91±2.01） kg/m2；平均病程（10.29±2.19）年；骨折部位胸椎27例，腰椎48例；術(shù)前骨折椎體總數(shù)為1個(gè)者59例，2個(gè)者11例，≥3個(gè)者5例；骨折椎體壓縮程度輕者23例，中者33例，重者19例。對(duì)照組男性44 例，女性 31 例；平均年齡（66.20±6.00）歲；平均 BMI（22.61±2.49） kg/m2；平均病程（11.12±2.41）年；骨折部位胸椎28例，腰椎47例；術(shù)前骨折椎體總數(shù)為1個(gè)者58例，2個(gè)者11例，≥3個(gè)者6例；骨折椎體壓縮程度輕者22例，中者32例，重者21例。兩組性別、年齡、病程等臨床資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

1.3 治療方法 兩組均接受PKP術(shù)治療 （手術(shù)方法：患者取俯臥位，手術(shù)采用常規(guī)經(jīng)椎弓根單側(cè)或雙側(cè)入路，消毒手術(shù)皮膚區(qū)域后，采用0.5%利多卡因?qū)嵤┚植柯樽?，在C臂X線機(jī)透視引導(dǎo)下采用11號(hào)定位導(dǎo)向針穿刺進(jìn)入病變椎體。PKP術(shù)中先利用球囊擴(kuò)張，再注入2～4 mL聚甲基丙烯酸甲脂（PMMA），以使骨水泥將椎體充滿。術(shù)畢半小時(shí)內(nèi)密切觀察患者生命體征變化情況，后續(xù)常規(guī)予以抗骨質(zhì)疏松治療。對(duì)照組在上述治療基礎(chǔ)上給予低分子肝素鈣4000 IU，每日1次，皮下注射，療程14 d。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予給予疏血通注射液（由牡丹江友搏藥業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn)）6 mL加入0.9%氯化鈉注射液250 mL中，靜脈滴注，每日2次，連續(xù)治療14 d；同時(shí)給予加味桃紅四物湯治療，方劑組成：桃仁 12 g，紅花 10 g，川芎 10 g，當(dāng)歸尾10 g，牛膝 12g，丹參 15 g，白芍 15 g，熟地黃 15 g，黃芪30 g。每日1劑，水煎400 mL分早晚口服，療程14 d。

1.4 觀察指標(biāo) 1）觀察兩組治療前、治療第14天后的疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分 （VAS）、Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI），其中VAS評(píng)分范圍0～10分，分值越高表示疼痛程度越重。ODI用于評(píng)價(jià)包括日常活動(dòng)能力，包括生活自理、精神心理、社會(huì)生活、坐位、站立、提物、步行、睡眠、性生活、旅游10個(gè)方面，總分100分，評(píng)分越高表示功能障礙越嚴(yán)重[7]。2）觀察兩組治療第14天患者的下肢皮膚情況以及全身異常情況，并行雙下肢深靜脈彩色多普勒檢查，依據(jù)深靜脈血栓形成的診斷標(biāo)準(zhǔn)作出診斷[4，8]。 3）觀察兩組治療前、治療第 14 天的血清D-二聚體水平，檢測(cè)采用羅氏公司生產(chǎn)的Cobas6000 E601全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光免疫分析儀實(shí)施。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，采用成組t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率或者構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后不同時(shí)間點(diǎn)VAS、ODI評(píng)分比較見(jiàn)表1。兩組治療第14天的VAS、ODI評(píng)分與治療前比較均降低，且治療后觀察組VAS、ODI評(píng)分均低于對(duì)照組（均P＜0.05）。

表1 兩組治療前后不同時(shí)間點(diǎn)VAS、ODI評(píng)分的比較（分，±s）

表1 兩組治療前后不同時(shí)間點(diǎn)VAS、ODI評(píng)分的比較（分，±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05。下同

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2.2 兩組治療第14天靜脈血栓發(fā)生率比較 見(jiàn)表2。觀察組在治療第14天靜脈血栓發(fā)生率低于對(duì)照組（P ＜0.05）。

表2 兩組治療第14天下肢靜脈血栓發(fā)生率比較n（%）

2.3 兩組治療前后不同時(shí)間點(diǎn)的血清D-二聚體水平比較 見(jiàn)表3。兩組治療第14天血清D-二聚體水平與治療前比較均降低，且治療后觀察組血清D-二聚體水平低于對(duì)照組（均P＜0.05）。

表3 兩組治療前后不同時(shí)間點(diǎn)血清D-二聚體水平比較（g/mL，±s）

表3 兩組治療前后不同時(shí)間點(diǎn)血清D-二聚體水平比較（g/mL，±s）

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3 討 論

近些年隨著外科治療技術(shù)的不斷進(jìn)步，PKP術(shù)逐漸應(yīng)用在了OVCF患者的治療當(dāng)中，且取得不錯(cuò)的臨床療效，但術(shù)后仍存在一定靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，如不及時(shí)加以預(yù)防，不僅影響術(shù)后康復(fù)甚至危及患者生命。目前，PKP術(shù)后靜脈血栓形成的原因有多種推測(cè)：一是創(chuàng)傷刺激機(jī)體，激發(fā)血小板集聚，血液處于高凝狀態(tài)；二是患者受傷后臥床，全身血液流動(dòng)減緩；三是PKP手術(shù)患者取俯臥位，腹壓增高，腹、盆腔靜脈回流不暢；四是PKP手術(shù)中植入的骨水泥凝固過(guò)程中產(chǎn)生大量熱能損傷靜脈壁，吸收入血，激活凝血機(jī)制[9-10]。

目前，尚無(wú)針對(duì)PKP術(shù)后抗凝治療的規(guī)范指南。傳統(tǒng)低分子肝素或者聯(lián)合阿司匹林等抗凝藥物治療VTE，但依然存在很高的發(fā)病率[11]。中醫(yī)藥在治療和預(yù)防靜脈血栓方面積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，VTE屬中醫(yī) “脈痹”“瘀血流注”范疇[12-14]。一般認(rèn)為OVCF患者由于脊柱損傷，加之手術(shù)創(chuàng)傷，導(dǎo)致血脈經(jīng)絡(luò)受損，氣滯血瘀，氣機(jī)郁滯，腑氣不通；此外，由于患者骨折損傷、術(shù)后臥床過(guò)久導(dǎo)致精髓消耗過(guò)多，腎精虧耗，氣血不足引起骨骼肌肉失濡養(yǎng)，導(dǎo)致預(yù)后康復(fù)不良?，F(xiàn)代中醫(yī)學(xué)家認(rèn)為此類(lèi)患者不僅存在氣滯血瘀的病理環(huán)節(jié)，還常合并腎精虧損之證。因此，治療方面應(yīng)當(dāng)予活血化瘀、舒經(jīng)通絡(luò)，兼給予補(bǔ)腎益氣的治療策略。本研究采用的疏血通注射液提取自地龍和水蛭兩種蟲(chóng)類(lèi)中藥，具有通經(jīng)活絡(luò)、活血化瘀之效。現(xiàn)代藥理學(xué)研究證實(shí)疏血通注射液內(nèi)主要有效成分包括凝血酶抑制劑[3-4]水蛭素和能與纖維蛋白結(jié)合并迅速降解的蚓激酶樣物質(zhì)，通過(guò)共同作用，可起到降低血黏度，預(yù)防血栓形成和促進(jìn)血栓溶解等作用[15-16]。本研究采用的加味桃紅四物湯隨證加減治療，方中桃仁活血祛瘀，消腫止痛；紅花散瘀止痛；川芎行氣活血；當(dāng)歸補(bǔ)血行氣；牛膝補(bǔ)肝腎，通血脈和利關(guān)節(jié)；丹參涼血祛瘀止痛；芍藥通絡(luò)止痛；重用黃芪，益氣升陽(yáng)、利水消腫、通絡(luò)生??；諸藥合用，共奏活血行氣通絡(luò)之功?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究顯示[17]，桃仁能夠改善局部組織微循環(huán)，增加組織供血，具有擴(kuò)血管和改變血液流變的作用。牛膝和丹參中所含黃酮類(lèi)成分可抑制血管緊張素的生成，間接達(dá)到擴(kuò)張血管的作用[18]。故加味桃紅四物湯可增加血管通透性并降低血液黏稠度，調(diào)節(jié)組織修復(fù)與再生，改善微循環(huán)，降低靜脈血栓形成率[19]。

本研究結(jié)果顯示，兩組治療后不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分、ODI均顯著改善，觀察組的改善情況優(yōu)于對(duì)照組；觀察組在第14天靜脈血栓發(fā)生率均低于對(duì)照組；兩組治療第14天血清D-二聚體水平均顯著降低，觀察組上述指標(biāo)均低于對(duì)照組，提示了疏血通注射液聯(lián)合加味桃紅四物湯能夠顯著緩解老年OVCF接受PKP術(shù)后患者疼痛癥狀，改善病變椎體影像學(xué)形態(tài)，改善血液高凝狀態(tài)，降低術(shù)后D-二聚體含量，預(yù)防術(shù)后靜脈血栓形成，值得臨床推廣。