唐琪琳 年 莉

（天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 300193）

淋證是指小便頻數(shù)短澀，滴瀝刺痛，欲出未盡，小腹拘急，或痛引腰腹的病證。漢代張仲景在《金匱要略·消渴小便不利淋病脈證并治》篇對本病的癥狀作了形象描述“淋之為病，小便如粟狀，小腹弦急，痛引臍中”[1]。根據(jù)其臨床表現(xiàn)不同，又分為熱淋、石淋、血淋、膏淋、勞淋等，常見于西醫(yī)學(xué)上的泌尿系感染、泌尿系統(tǒng)結(jié)石等，好發(fā)于女性，其中嬰幼女患病率亦較高[2]。由于大多數(shù)患兒不能準(zhǔn)確描述尿道不適感，體征及臨床表現(xiàn)亦不如成人典型，容易導(dǎo)致治療延遲。如果急性期得不到有效的治療，亦會造成病情遷延，若遷延至成年可發(fā)展為嚴(yán)重的腎臟疾病，甚至最終導(dǎo)致慢性腎功能衰竭[3]。本文通過梳理《中華醫(yī)典》光盤中所有治療小兒淋證的論述，收錄治療小兒淋證的方劑，建立小兒淋證方劑數(shù)據(jù)庫，利用計算機軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，再運用中醫(yī)理論對所得的統(tǒng)計結(jié)果進(jìn)行剖析，探討其治療小兒淋證的證治規(guī)律，以期能為現(xiàn)代中醫(yī)對兒科淋證的遣方用藥和創(chuàng)制新方提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源 以“九五”國家重點電子出版規(guī)劃項目、湖南電子音像出版社出版的 《中華醫(yī)典》（第5版）[4]為數(shù)據(jù)庫，符合以下錄入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)的小兒淋證方劑均采用。錄入標(biāo)準(zhǔn)：1）選擇主治中具有“小兒淋”“小兒諸淋”等字樣且功效明確，方名完整、藥物組成、方源詳細(xì)完備者；2）給藥途徑為內(nèi)服；3）藥物劑型不限（湯、丸、散、膏等）。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）方劑相關(guān)資料不全者，如藥物組成不詳，主治證候不明確等；2）方名不同而組成相同的方劑不予累計，方名相同而組成不同的按不同方劑計；3）單方不予收錄。

1.2 數(shù)據(jù)清洗 1）藥名規(guī)范：中藥的名稱因時代不同、地域差異、書寫不規(guī)范而有差異。為求統(tǒng)計數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性，在統(tǒng)計前有必要將不同名稱的藥物作統(tǒng)一規(guī)范。本文的中藥異名規(guī)范是以《新世紀(jì)（第2版）全國高等中醫(yī)藥院校規(guī)劃教材·中藥學(xué)》[5]和《中藥別名速查大辭典》[6]為準(zhǔn)。例如芎統(tǒng)一為川芎，赤芍藥統(tǒng)一為赤芍，山梔子、梔子仁統(tǒng)一為梔子等。2）藥物分類：本文的藥類規(guī)范根據(jù)為《新世紀(jì)（第2版）全國高等中醫(yī)藥院校規(guī)劃教材·中藥學(xué)》[5]。

1.3 資料處理及數(shù)據(jù)分析 參照上述的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，最后統(tǒng)計出符合要求的治療小兒淋證的方劑是101首，錄入“中醫(yī)傳承輔助系統(tǒng)（V2.5）”軟件，進(jìn)行藥物統(tǒng)計和組方規(guī)律分析，采用改進(jìn)的互信息法和復(fù)雜系統(tǒng)熵聚類法[7]進(jìn)行聚類分析，和無監(jiān)督的熵層次聚類法[8]進(jìn)行提取組合，發(fā)現(xiàn)新方。

2 結(jié) 果

2.1 用藥頻次分析 整理收集古代治療小兒淋證方劑101首，其中包含129味中藥，進(jìn)行藥物頻次統(tǒng)計后，得到使用頻次在10次以上的藥物有19味。見表1。

2.2 基于關(guān)聯(lián)規(guī)則apriori算法的組方規(guī)律分析 運用關(guān)聯(lián)規(guī)則對所錄入的處方進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘分析，在“組方規(guī)律”中將支持度個數(shù)設(shè)為6（此數(shù)值表示至少在6首方劑中同時出現(xiàn)），得出腎結(jié)石的常用藥對及藥物組合，按頻次由高到底排序列表（見表2～3）；同時分析得出藥物關(guān)聯(lián)規(guī)則（表4）及藥物組合關(guān)聯(lián)規(guī)則的網(wǎng)絡(luò)化視圖（圖 1）。

表1 兒淋方劑中出現(xiàn)頻次10次以上的藥物（%）

表2 兒淋方劑中出現(xiàn)頻次10及以上的藥對

表3 兒淋方劑中出現(xiàn)頻次8及以上的3味藥物組合

表4 兒淋方劑中支持度為6%的藥物組合的關(guān)聯(lián)規(guī)則（置信度＞0.600000）

2.3 基于改進(jìn)的互信息法的藥物間關(guān)聯(lián)度分析 依據(jù)本文所篩選的治療小兒淋證方劑的數(shù)量，根據(jù)不同參數(shù)提取數(shù)據(jù)的預(yù)讀和經(jīng)驗估測，設(shè)置其相關(guān)度為8，懲罰度為6，進(jìn)行聚類分析后得到方劑中兩兩藥物間的關(guān)聯(lián)度，見表5。

圖1 治療兒淋常用藥物組合關(guān)聯(lián)規(guī)則網(wǎng)絡(luò)化視圖（支持度6%、置信度0.5）

表5 基于改進(jìn)的互信息法的藥物間關(guān)聯(lián)度分析（關(guān)聯(lián)系數(shù)＞0.035000）

2.4 基于復(fù)雜系統(tǒng)熵聚類的藥物核心組合分析 見表6。在改進(jìn)的互信息法的藥物間關(guān)聯(lián)度分析結(jié)果的基礎(chǔ)上，設(shè)置相關(guān)度為8，懲罰度為6，基于復(fù)雜系統(tǒng)熵聚類法演化出核心組合，共計4個。

表6 基于復(fù)雜系統(tǒng)熵聚類的兒淋核心藥物組合

2.5 淋證的4首新處方 見表7。在以上核心組合提取的基礎(chǔ)上，利用無監(jiān)督熵層次聚類算法進(jìn)行新處方分析，得到治療小兒淋證的4首新處方。

表7 基于復(fù)雜系統(tǒng)熵聚類的兒淋新處方

3 討 論

中醫(yī)認(rèn)為小兒淋證產(chǎn)生的內(nèi)因主要責(zé)之于先天稟賦不足，正氣虛弱，臟腑嬌嫩，外邪趁虛入侵，蘊結(jié)下焦而致淋；外因主要為小兒使用尿布不當(dāng)或席地嬉戲致下陰不潔，穢濁及濕熱之邪上侵膀胱，膀胱氣化失司，發(fā)為淋證。小便熱痛者為熱淋；濕熱煎熬津液日久而成砂石為石淋；濕熱蘊結(jié)下焦，灼傷脈絡(luò)，迫血妄行而成血淋；濕熱下注阻絡(luò)，脂液不循常道，小便渾濁而為膏淋；素體陽虛或寒邪侵襲下焦，寒凝氣滯，氣血不通，致小便澀痛，發(fā)為寒淋。小兒為純陽之體，小兒的泌尿道感染多見于熱淋[9]。其病因病機是濕熱蘊毒侵入下焦，熱結(jié)膀胱阻遏氣機所致。中醫(yī)治療淋證主要以清熱利濕通淋為大法[10]，根據(jù)淋證分型的不同，兼以涼血、排石、溫陽等。

本研究通過分析古代醫(yī)家治療小兒淋證的方劑，借助中醫(yī)傳承輔助系統(tǒng)軟件研究兒淋的中醫(yī)常用治療藥物，以及方劑的配伍規(guī)律。其中關(guān)聯(lián)算法分析的用藥頻次結(jié)果顯示，滑石、木通、茯苓、甘草、車前子、澤瀉、梔子、黃芩、冬葵子以及赤芍等，是中醫(yī)治療兒淋的最常用藥物。其中滑石味甘淡，性寒，具有利尿通淋，收濕斂瘡、清熱解暑的功效，為治療各型淋證之要藥，《神農(nóng)本草經(jīng)》中最早記載其具有“利小便，蕩胃中積聚寒熱，益精氣”的功效[11]；木通甘淡利尿，其性沉降，尤清膀胱、小腸濕熱，功專清熱利尿、通淋止痛；茯苓味甘而淡，甘能補，淡能滲，藥性平和，祛邪兼扶正，利水而不傷正氣，為利水消腫之要藥[12]。淋證日久不愈，或過用苦寒疏利之品，易耗傷中氣，用茯苓亦能健脾補中。甘草炙用補脾益氣，可用于淋證氣虛證；生用清熱解毒，能用于淋證熱毒證。車前子甘寒滑利，性專降泄，善通利水道，《本草匯言》記載其“能散、能利、能清”。澤瀉氣味俱薄，淡滲利濕，入腎、膀胱經(jīng)，利水滲濕效果較強，且無傷陰之虞。梔子苦寒通降，清泄三焦之火，滲利膀胱之濕熱，導(dǎo)熱從小便而出，且可涼血止血，為治療膀胱濕熱之要藥，《藥性論》言其能“利五淋，主中惡，通小便”。黃芩性味苦寒，清利心與小腸邪熱而有利尿之效，正如《藥性論》曰其“治五淋”，《滇南本草》言黃芩“上行瀉肺火，下行瀉膀胱火”。赤芍苦寒，入肝經(jīng)血分，苦降寒涼，善泄血分瘀熱，清熱活血止痛，可用于濕熱淋證，《神農(nóng)本草經(jīng)》言其“除血痹、利小便”。諸藥合用可疏通水道，調(diào)達(dá)氣血，清熱化瘀，促進(jìn)小便通利，則淋證自除。

根據(jù)藥物頻次的整體分析發(fā)現(xiàn)，當(dāng)歸、石韋、瞿麥、生地黃、燈心草、肉桂、淡竹葉、海金沙、蒲黃、熟地黃、牡丹皮的用藥概率亦較高，說明清熱涼血、溫陽補腎、通淋消石之法亦貫穿于小兒淋證的治療當(dāng)中。結(jié)合以上高頻藥物，故能推斷在兒淋的辨證論治中的藥物優(yōu)先選擇。如膀胱濕熱證的淋證，治宜清熱化濕，利水通淋，可選滑石、木通、車前子、梔子、瞿麥、生地黃、黃芩、生甘草、燈心草，此組合為八正散加減[13]；血淋者，可再加入當(dāng)歸、生地黃、淡竹葉以補虛涼血止血，有導(dǎo)赤散之義[14]；石淋者治宜清熱化濕，通淋排石，藥物選擇石韋、滑石、冬葵子、瞿麥、車前子、海金沙、金錢草，該方為石韋散[15]加減；脾腎陽虛證的淋證，治宜健脾補腎，溫陽通淋，藥物選擇為附子、肉桂、熟地黃、山藥、白術(shù)、茯苓、澤瀉、牡丹皮、黃芪、黨參，此方為金匱腎氣丸加減[16]。同時在臨床上還需根據(jù)患兒的體質(zhì)不同選擇相應(yīng)的配伍藥物。另外由以上高頻藥物的使用可以推測，古代小兒淋證的發(fā)病以熱淋、石淋、血淋、寒淋較為多見。

因網(wǎng)絡(luò)圖具有直觀的表現(xiàn)形式[17]，故從圖1中可以看出滑石、木通、茯苓、梔子與諸藥聯(lián)系緊密，4藥在方中出現(xiàn)頻率較高，均為清熱通淋之要藥，更能體現(xiàn)出清熱利濕通淋在治療小兒淋證中的重要性。從熵方法聚類挖掘出的可能為隱性規(guī)律的3味藥的核心組合來看，溫陽散寒、行氣化濕藥的使用也不容忽視，因為若過用苦寒、清利之品，耗陰傷陽，伐腎敗胃；又濕熱下注膀胱，氣機阻滯，易致水道不利[18]，所以核心藥物中的生姜、木香、枳實配伍可溫陽散寒，理氣化濕，使氣機宣暢，小便通利。另外通過無監(jiān)督的熵層次聚類算法得到4個新處方，其中前兩個處方為八正散的核心藥物組成，第3處方為六味地黃丸“三補三泄”組方中的“三泄”組合，第4處方為溫陽理氣祛風(fēng)藥物的配伍組合，故以方測證，這些新處方所主證候有濕熱內(nèi)蘊、陽虛氣滯之異，符合小兒淋證的臨床辨證分型。這為新藥研發(fā)提供了參考依據(jù)。

總之，本文利用中醫(yī)傳承輔助系統(tǒng)平臺，對古代治療小兒淋證的用藥規(guī)律進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘研究，有助于客觀、科學(xué)地總結(jié)臨床醫(yī)師治療本病的處方經(jīng)驗，對中醫(yī)藥治療小兒淋證有一定的積極推動作用，但是應(yīng)用數(shù)據(jù)分析方法得到的組方規(guī)律還需臨床的進(jìn)一步驗證，數(shù)據(jù)挖掘方法亦有其不足之處，今后還需結(jié)合中醫(yī)藥理論與臨床實踐進(jìn)行全面分析與綜合評價。