畢鵬飛 張瑞宏 何梅 俞群俊 尹芹 陸燁 李璐燕 李雅琳 許丹妮 米銳 巴淳 李超 付蓉

摘要： 如何控制醫(yī)療費(fèi)用膨脹，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量是醫(yī)療保險(xiǎn)制度中一項(xiàng)中重要的任務(wù)。本文從云南省醫(yī)保支付方式改革的必然性入手，研究分析醫(yī)保支付改革的效果，并在總結(jié)討論的基礎(chǔ)上提出相關(guān)建議，為醫(yī)保支付方式改革進(jìn)一步完善提供借鑒。

Abstract： How to control the expansion of medical expenses and improve the quality of medical service is an important task in the medical insurance system. This article starts from the inevitability of medical insurance payment reform in Yunnan province， analyzes the effect of the medicare payment reform. On the basic of discussion and conclusion， some suggestions are put forward. It will provide reference for the reform of medical insurance payment method.

關(guān)鍵詞： 支付方式改革；醫(yī)療保險(xiǎn)；費(fèi)用控制

Key words： payment method reform；medical insurance；cost control

中圖分類號(hào)：F842.6 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1006-4311（2018）17-0005-030 引言

2009年新一輪醫(yī)改以來(lái)，支付方式和支付制度改革被視為醫(yī)改的重要組成部分，甚至被視為是醫(yī)改的核心部分之一。2015年云南省全面實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付改革總體目標(biāo)，實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)總額預(yù)付、病種付費(fèi)、基本診斷分組付費(fèi)、服務(wù)單位付費(fèi)、人頭付費(fèi)等多種方式有機(jī)結(jié)合的支付制度。2017年9月21日我省結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際制定了《云南省人民政府辦公廳關(guān)于推進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式的實(shí)施意見(jiàn)》（云政辦發(fā)[2017]98號(hào)）。根據(jù)實(shí)施意見(jiàn)，2017年起進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)保基金預(yù)算管理，全面推行以病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合醫(yī)保支付方式，由原來(lái)的優(yōu)先按病種付費(fèi)，其余費(fèi)用納入總額預(yù)付支付調(diào)整為優(yōu)先按病種付費(fèi)，其余費(fèi)用納入總額控制下的主要按DRGs付費(fèi)，少量特殊病例按項(xiàng)目付費(fèi)的模式，待DRGs付費(fèi)運(yùn)行平穩(wěn)后，逐步調(diào)整為優(yōu)先按DRGs付費(fèi)的支付方式。

醫(yī)保支付方式改革是一個(gè)長(zhǎng)期的、不斷完善的過(guò)程，在這個(gè)過(guò)程中，醫(yī)保支付方式改革的不斷完善有利于提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用效率，有利于調(diào)動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的積極性，有利于提高醫(yī)保管理服務(wù)水平，有利于維護(hù)參保人員的基本醫(yī)療保障權(quán)益。

1 推行醫(yī)保支付方式改革的必然性

1.1 人口老齡化趨勢(shì)加快

截止2016年底，云南省60歲以上的老人達(dá)到570.1萬(wàn)人，占總?cè)丝诘?1.95%。預(yù)計(jì)到2020年，60歲以上的老年人將達(dá)到607萬(wàn)人，占總?cè)丝诘?2.4%，人口老齡化的加劇給醫(yī)?；疬\(yùn)行帶來(lái)嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。參保的城鎮(zhèn)職工退休后將不再需要繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用，但依然享受職工醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，而且老年人的醫(yī)療費(fèi)用遠(yuǎn)高于年輕人的醫(yī)療費(fèi)用，2016年云南省退休人員醫(yī)療費(fèi)用占比為60.47%，而參保人數(shù)中退休人員僅占比30.15%。因此隨著醫(yī)保參保群體職工年齡結(jié)構(gòu)的不斷老化，醫(yī)療保險(xiǎn)基金已經(jīng)面臨收入增長(zhǎng)率小于支出增長(zhǎng)率現(xiàn)狀，基金運(yùn)行壓力加劇。

1.2 醫(yī)療費(fèi)用不斷上漲

2016年云南省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)支出中住院費(fèi)用占比65.02%，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)支出中住院費(fèi)用占比86.66%，因此這里我們以住院費(fèi)用為例分析。2012-2016年城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)次均住院費(fèi)用由7595元上升到8922元，漲幅1327元，住院率由20.57%上升為23.95%。2012-2016年城鎮(zhèn)居民次均住院費(fèi)用由5064元上漲到5495元，漲幅431元，住院率由8.94%上升到14.74%。這些數(shù)據(jù)都表明我省醫(yī)療費(fèi)用快速增長(zhǎng)，基金壓力和風(fēng)險(xiǎn)增加。

1.3 醫(yī)療衛(wèi)生資源總量結(jié)構(gòu)不合理，分布不均衡，基層服務(wù)能力薄弱

從需求看，醫(yī)療服務(wù)需求高速增長(zhǎng)，云南省2016年診療總量24478.25萬(wàn)人次，較2015年增加1639.58萬(wàn)人次；2016年入院人數(shù)819.44萬(wàn)人，較2015年增加70.9萬(wàn)人。從供給來(lái)看，醫(yī)療資源總量不足，2016年每千人口醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位數(shù)為5.32張，每千人口執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師數(shù)量1.8人，執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)療數(shù)量年均增長(zhǎng)率僅為5.84%。所以醫(yī)療衛(wèi)生資源供不應(yīng)求，“看病難”現(xiàn)象仍存在。從分布上看，我省醫(yī)療資源主要分布在大城市、大醫(yī)院，分布不均衡。2016年城市每千人醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位數(shù)8.06張，農(nóng)村每千人醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位數(shù)4.7張，每千農(nóng)村人口鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院床位數(shù)僅有1.18張。2016年每千農(nóng)村人口鄉(xiāng)村醫(yī)生和衛(wèi)生員數(shù)量0.92人，醫(yī)療資源分布不均衡造成病人大多集中在城市醫(yī)院的現(xiàn)象，使醫(yī)療服務(wù)更加供不應(yīng)求，服務(wù)質(zhì)量跟不上。

醫(yī)保支付方式在調(diào)節(jié)醫(yī)療服務(wù)行為，引導(dǎo)醫(yī)療資源配置等方面的作用還沒(méi)有充分發(fā)揮。隨著醫(yī)改不斷深化，建立分級(jí)診療體系、推行公立醫(yī)院改革、開(kāi)展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、控制醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)等各項(xiàng)改革，這要求醫(yī)保要立足第三方優(yōu)勢(shì)，推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革，發(fā)揮好支付方式改革“牛鼻子”作用，健全醫(yī)保醫(yī)保支付機(jī)制和利益調(diào)控機(jī)制，激發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范行為、控制成本、合理收治和轉(zhuǎn)診患者的內(nèi)生動(dòng)力，引導(dǎo)醫(yī)療資源合理配置和患者有序就醫(yī)，切實(shí)起到控成本、降費(fèi)用、保質(zhì)量、提效率的作用。

2 改革成效

2.1 醫(yī)保統(tǒng)籌基金支出增速放緩，統(tǒng)籌基金結(jié)余率上升

自2015年云南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)總額預(yù)付、病種付費(fèi)、疾病診斷分組付費(fèi)、服務(wù)單元付費(fèi)、人頭付費(fèi)等多種形式有機(jī)結(jié)合的支付制度以來(lái)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)的主動(dòng)性提高，醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)速度放緩。表現(xiàn)在：①統(tǒng)籌基金支出增速放緩。近幾年來(lái)統(tǒng)籌基金增長(zhǎng)率趨于下降趨勢(shì)，特別是2015年之后，2016年全省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)479.13萬(wàn)人，較2015年增加10.84萬(wàn)人，但2016年醫(yī)保統(tǒng)籌基金增長(zhǎng)率較2015年下降為6.89%；②2016年統(tǒng)籌基金結(jié)余率較2015年上升8.89個(gè)百分點(diǎn)，2016年統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)余剔除一次性躉交可支付14.18個(gè)月，比2015年增加2.02個(gè)月。

2015年全面實(shí)現(xiàn)多種支付方式有機(jī)結(jié)合的支付制度，人均支出增長(zhǎng)率由2014年的10.9%下降為4.5%，相信2017年全面推行以病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合醫(yī)保支付方式之后效果會(huì)更明顯。（表2）

2.2 住院費(fèi)用政策范圍內(nèi)補(bǔ)償比維持在較高水平，維護(hù)了參保人員的基本權(quán)益

基金支出增幅得到控制的同時(shí)，城鎮(zhèn)職工住院費(fèi)用政策范圍內(nèi)補(bǔ)償比仍維持在較高水平，參保人員的基本保障得到了較好的維護(hù)。但在一定程度上導(dǎo)致費(fèi)用轉(zhuǎn)嫁，2016年云南省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用個(gè)人負(fù)擔(dān)比例21.28%，其中：個(gè)人自付比例17.87%，個(gè)人自費(fèi)比例3.41%。個(gè)人自付比例和個(gè)人自付比例較2015年均小幅上升，實(shí)際補(bǔ)償比與政策范圍內(nèi)補(bǔ)償比差距拉大。

2.3 參?；颊咂骄≡禾鞌?shù)持續(xù)下降

平均住院天數(shù)反映了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和工作效率的指標(biāo)，自2012年以來(lái)，平均住院天數(shù)縮短，但日均住院費(fèi)用持續(xù)上升。平均住院天數(shù)下降能充分利用衛(wèi)生資源，提高醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)院的綜合效應(yīng)。

3 云南省支付方式改革面臨的問(wèn)題

3.1 醫(yī)院原有的管理理念和管理模式受到嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)

醫(yī)院管理者以前只想著把“盤(pán)子”坐大，重效益，輕管理，成本意識(shí)淡薄，醫(yī)院要向加強(qiáng)內(nèi)涵建設(shè)發(fā)展，提高醫(yī)療質(zhì)量和技術(shù)水平，降低醫(yī)療成本，緩解患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，要樹(shù)立醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制的自主管理意識(shí)，規(guī)范診療行為，通過(guò)合理檢查、合理用藥、提高醫(yī)療質(zhì)量、降低醫(yī)療成本，減少因過(guò)度醫(yī)療造成的不合理支出及浪費(fèi)。

3.2 規(guī)范醫(yī)院病案首頁(yè)，加強(qiáng)統(tǒng)籌信息系統(tǒng)建立

醫(yī)保前期要對(duì)醫(yī)生及不同層次的人員進(jìn)行培訓(xùn)，對(duì)于不同人員的側(cè)重點(diǎn)不同，比如對(duì)于管理人員及科室負(fù)責(zé)人側(cè)重醫(yī)保政策、指標(biāo)的解讀與監(jiān)控、醫(yī)院的考核管理方法等，對(duì)于醫(yī)務(wù)人員側(cè)重宣傳具體的醫(yī)保政策和診療過(guò)程中的實(shí)際操作，規(guī)范醫(yī)院病案首頁(yè)，要保證醫(yī)師將患者所有相關(guān)的診斷和操作都寫(xiě)入病案首頁(yè)，這對(duì)于DRGs支付工作的正確進(jìn)行是非常重要的。

3.3 患者的就醫(yī)秩序也需要改變

原來(lái)患者隨意的就醫(yī)秩序在實(shí)行DRGs支付方式后受到一定程度的制約。首先，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能像以前收住常見(jiàn)疾病患者、多發(fā)疾病患者入院；其次，分級(jí)診療轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院政策的報(bào)銷比例差異化，迫使患者要改變?cè)械木歪t(yī)習(xí)慣，做到基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)。

4 研究結(jié)論與建議

從云南省支付方式改革實(shí)踐看，醫(yī)保支付方式的不斷改革與完善對(duì)控制醫(yī)療費(fèi)用的過(guò)快增長(zhǎng)，緩解醫(yī)?；饓毫?，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量等方面的效果明顯。為了讓支付方式改革的作用能更好地顯現(xiàn)出來(lái)，需要從以下幾個(gè)方面進(jìn)行：

4.1 建立醫(yī)保與醫(yī)院的談判協(xié)商機(jī)制

醫(yī)療機(jī)構(gòu)的理解與支持是支付方式改革能否成功的重要因素，應(yīng)盡快構(gòu)建醫(yī)保與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品生產(chǎn)商和商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)談判機(jī)制，以共贏為基礎(chǔ)，以惠于百姓為目標(biāo)，通過(guò)搭建醫(yī)患協(xié)商工作平臺(tái)，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)保預(yù)算指標(biāo)分配公開(kāi)化、透明化，進(jìn)一步提高預(yù)算分配結(jié)果公平性與合理性。另外，要強(qiáng)化醫(yī)院的參與，醫(yī)院管理者要轉(zhuǎn)變管理觀念，建立費(fèi)用管控意識(shí)，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)控制醫(yī)療費(fèi)用，促進(jìn)合理用藥，提高服務(wù)質(zhì)量，保證支付方式改革有效實(shí)施。

4.2 加快衛(wèi)生信息系統(tǒng)建設(shè)

完善的信息系統(tǒng)時(shí)建立有效支付方式改革重要技術(shù)支撐，信息化滯后會(huì)阻礙支付方式改革，各地醫(yī)保管理要逐步實(shí)現(xiàn)同一統(tǒng)籌地區(qū)信息系統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)化管理，實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合等多種不同保障制度在信息系統(tǒng)方面的有效銜接。在實(shí)現(xiàn)“異地結(jié)算”、“一卡通”基礎(chǔ)上，逐步為實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)一體化醫(yī)保創(chuàng)造條件。

4.3 完善配套的衛(wèi)生政策設(shè)施

醫(yī)保支付方式改革需要多種配套措施支撐，首先要完善區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，建立有序的梯度轉(zhuǎn)診體系，完善公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制，加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)成本核算和成本管理，使價(jià)格真實(shí)反映醫(yī)療服務(wù)的成本；其次建立和實(shí)施統(tǒng)一的診療規(guī)范體系和疾病分類體系，為規(guī)范、監(jiān)管醫(yī)療行為和制定支付標(biāo)準(zhǔn)提供科學(xué)依據(jù)，建立動(dòng)態(tài)的醫(yī)保定點(diǎn)協(xié)議管理，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的良性競(jìng)爭(zhēng)。

4.4 醫(yī)保支付方式改革與質(zhì)量控制、考核評(píng)估相結(jié)合，兼顧費(fèi)用控制與服務(wù)質(zhì)量

隨著醫(yī)保支付方式的改革，支付范圍不斷擴(kuò)大，醫(yī)保統(tǒng)籌基金面臨支出壓力將不斷上升。因此要更精確制定總額預(yù)算控制的指標(biāo)，另外需要有效對(duì)醫(yī)保統(tǒng)籌基金支出進(jìn)行有效監(jiān)督，需要嚴(yán)格監(jiān)控醫(yī)保機(jī)構(gòu)和參保者的行為，防止醫(yī)保機(jī)構(gòu)存在過(guò)度醫(yī)療、誘導(dǎo)需求和推諉重病患者等不合理行為，杜絕參保者騙保、詐保及冒用他人醫(yī)保卡等違法行為。另外醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)內(nèi)部的自律監(jiān)督機(jī)制，樹(shù)立全局觀念，加強(qiáng)成本管理，提高醫(yī)療質(zhì)量、降低醫(yī)療成本，減少因過(guò)度醫(yī)療造成的不合理支出及浪費(fèi)。

4.5 建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和服務(wù)質(zhì)量社會(huì)評(píng)價(jià)機(jī)制

醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量是影響醫(yī)保支付方式管理績(jī)效的重要因素，通過(guò)制定合理的醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，一方面使醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲得更多的就醫(yī)人群，提高其經(jīng)營(yíng)管理水平和經(jīng)濟(jì)收益能力，另一方面也一定程度上提高了醫(yī)保統(tǒng)籌基金的使用效率，有利于實(shí)現(xiàn)醫(yī)、保、患三方的共利共贏。

參考文獻(xiàn)：

[1]云南省人民政府.云南省人民政府關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施意見(jiàn)[Z].2016.

[2]國(guó)家發(fā)改委.關(guān)于推進(jìn)按病種收費(fèi)工作的通知[Z].2017.

[3]云南省人力資源和社會(huì)保障廳.云南省人社廳關(guān)于調(diào)整及新增省本級(jí)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院病種結(jié)算項(xiàng)目及標(biāo)準(zhǔn)的通知[Z].2013.

[4]云南省醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中心.云南省醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中心關(guān)于公布省本級(jí)DRGs支付試點(diǎn)相關(guān)指標(biāo)及結(jié)算辦法的通知[Z].2017.

[5]李潤(rùn)萍.云南省祿豐：按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)[J].中國(guó)衛(wèi)生，2017（3）：65-66.

[6]彭琰，嚴(yán)莉，王興龍，唐國(guó)政，匡華劉望，王聯(lián)熙.祥云縣按疾病診斷組（DRGs）支付方式改革實(shí)踐[J].衛(wèi)生軟科學(xué)，2017，3（31）：6-8.

[7]鄧倩，李東華，肖黎，張治國(guó).我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)總額控制下的按病種分值付費(fèi)現(xiàn)狀研究[J].醫(yī)學(xué)與社會(huì)，2016，9（29）：11-13.

[8]姚奕，陳儀，石菊.醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革：實(shí)踐與研究進(jìn)展評(píng)述[J].中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2017，4（36）：36-39.

[9]徐偉，郝梅，杜珍珍.總額控制下按病種分值付費(fèi)的實(shí)踐與思考[J].中國(guó)藥房，2017，6（27）：721-723.

[10]魏萬(wàn)宏.國(guó)外DRGs付費(fèi)制度對(duì)我國(guó)疾病付費(fèi)模式的啟示[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2012，11（33）：45-47.

[11]李仁瓊，王雅玲，雷繼紅.DRGs-PPS相關(guān)研究綜述[J].中國(guó)病案，2014，11（15）：35-37.

[12]楊炯，李勁松.實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)總額預(yù)付制改革的思考[J].中國(guó)醫(yī)院管理.2013，33（3）：65-67.

[13]蘆豐，宋靜，孫曉陽(yáng)等.淮安市按病種分值付費(fèi)的實(shí)證研究[J].南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)：社會(huì)科學(xué)版，2014（4）：280.

[14]王珊，饒克勤，劉麗華.我國(guó)按病種付費(fèi)實(shí)施現(xiàn)況及國(guó)際DRGs支付借鑒[J].中華醫(yī)院管理雜志，2015，2（31）：81-83.

[15]杜永強(qiáng)，杜鵑，李穎，等.醫(yī)保按病種分值付費(fèi)對(duì)醫(yī)院管理的影響及對(duì)策[J].中華醫(yī)院管理雜志，2015，31（9）：668-671.

[16]陳樹(shù)國(guó).病種分值結(jié)算與預(yù)算執(zhí)行和激勵(lì)約束兼容探索——基于江蘇省淮安市的實(shí)踐[J].中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)，2014，9（4）：37-39.