董秀華，王嶸，金沐，楊彥偉，王岳鋒，馬月華，盧家凱，程衛(wèi)平

全胸腹主動脈置換術(shù)（TAAAR）一般需要將左鎖骨下動脈開口至髂動脈分叉之間的胸腹主動脈采用人工血管完全置換，術(shù)中需要實(shí)施高位胸主動脈阻斷或深低溫停循環(huán)，并伴有脊髓血供破壞，術(shù)中及術(shù)后不可避免發(fā)生脊髓缺血以及再灌注損傷，嚴(yán)重者術(shù)后可以發(fā)生截癱或輕癱[1,2]。本研究觀察TAAAR患者圍術(shù)期神經(jīng)損傷標(biāo)志物及炎性因子的濃度變化。

1 資料與方法

一般資料：本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，術(shù)前均簽署知情同意書。選取我院2014-12至2016-07行TAAAR的胸腹主動脈瘤患者45例，男性26例，女性19例，年齡（37±9）歲，身高（176±8）cm，體重（70±14）kg。其中合并馬凡綜合征11例，高血壓18例，糖尿病2例。

麻醉方法：采用舒芬太尼復(fù)合咪達(dá)唑侖為主的靜脈復(fù)合麻醉，穿刺右橈動脈及右足背動脈（或股動脈）監(jiān)測上下肢血壓，雙腔管氣管插管。誘導(dǎo)后行第4、5腰椎間腦脊液穿刺置管，術(shù)中及術(shù)后如果腦脊液壓力 ＞10 mmHg（1mmHg=0.133 kPa），即開啟腦脊液引流。術(shù)中行單肺通氣，主動脈近端阻斷時(shí)行控制性降壓。術(shù)中維持橈動脈收縮壓95～130 mmHg， 心 率 70～100 次 /min， 中 心 靜 脈 壓 6～10 mmHg，維持腦電雙頻指數(shù)（BIS）值40～60之間（深低溫停循環(huán)期間除外）。

手術(shù)方法：患者右側(cè)臥位胸腹聯(lián)合切口。首先采用4分支人工血管的一個(gè)分支與左髂總動脈行端側(cè)吻合。全身肝素化后，常溫高位阻斷主動脈近端。如果主動脈近端游離困難，無法阻斷，則建立體外循環(huán)在深低溫停循環(huán)下行主動脈近端吻合，或體外循環(huán)輔助下行主動脈近端阻斷。采用4分支人工血管主干與主動脈近端吻合，排氣后開放主動脈近端，建立胸主動脈-左髂總動脈分流。之后人工血管依次吻合肋間動脈、腹腔干、腸系膜上動脈、左右腎動脈以及右髂總動脈，完成TAAAR。

觀察指標(biāo)：分別于切皮前、術(shù)畢、術(shù)后第1d、術(shù)后第2d抽取腦脊液標(biāo)本，置于-70℃冰箱保存。采用酶聯(lián)免疫吸附（ELISA）法檢測腦脊液中下列神經(jīng)損傷標(biāo)志物及炎性因子的濃度變化：神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)、S100β蛋白、膠質(zhì)纖維酸性蛋白(GFAP)、離子鈣接頭蛋白1（Iba1）、髓鞘堿性蛋白(MBP)、白介素10（IL-10）、基質(zhì)金屬蛋白酶9（MMP-9）。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法： 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。正態(tài)分布資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，非正態(tài)分布資料以中位數(shù)表示，組內(nèi)比較采用單因素方差分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

45例患者手術(shù)結(jié)果：37例（82.2%）患者采用常溫非體外循環(huán)下胸腹主動脈分段阻斷下手術(shù)，8例采用體外循環(huán)下手術(shù)（2例采用并行體外循環(huán)下手術(shù)，6例深低溫停循環(huán)下手術(shù)）。其中38例（84.4%）實(shí)施了肋間動脈重建，7例因肋間動脈細(xì)小或閉塞未實(shí)施肋間動脈重建。手術(shù)時(shí)間（573±129）min，體外循環(huán)時(shí)間（204±89）min，停循環(huán)時(shí)間（17±4）min，近端胸主動脈阻斷時(shí)間（15.4±3.9）min，術(shù)后監(jiān)護(hù)病房（ICU）停留時(shí)間1.7（0.5～14.8）d。術(shù)后腦脊液壓力（11.4±3.4）mmHg。

45例患者圍術(shù)期腦脊液神經(jīng)損傷標(biāo)志物及炎性因子的濃度變化（表1）：圍術(shù)期腦脊液NSE、S100β蛋白、GFAP、IL-10及MMP-9水平均在術(shù)畢時(shí)達(dá)到濃度峰值（P＜0.01）。與切皮前比較，NSE、S100β蛋白、GFAP、IL-10水平在術(shù)畢時(shí)及術(shù)后第1 d升高，MMP-9水平僅在術(shù)畢時(shí)升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P均＜ 0.05）。各時(shí)間點(diǎn)的Iba1及MBP水平在圍術(shù)期差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 45例患者圍術(shù)期腦脊液神經(jīng)損傷標(biāo)志物及炎性因子的濃度變化（±s）

表1 45例患者圍術(shù)期腦脊液神經(jīng)損傷標(biāo)志物及炎性因子的濃度變化（±s）

注：GFAP：膠質(zhì)纖維酸性蛋白；Iba1：離子鈣接頭蛋白1；IL-10：白細(xì)胞介素-10；MBP：髓鞘堿性蛋白；MMP-9：基質(zhì)金屬蛋白酶-9；NSE：神經(jīng)元特異性烯醇化酶。與切皮前比較*P＜0.05 **P＜0.01

指標(biāo) 切皮前 術(shù)畢時(shí) 術(shù)后第1 d 術(shù)后第2 d NSE (ng/ml) 4.16±2.46 8.18±4.10** 6.12±3.06** 5.09±2.92 S100β 蛋白(ng/ml)1.53±0.582.18±0.67**1.99±0.63**1.85±0.59 GFAP (ng/ml) 0.45±0.22 0.76±0.24** 0.55±0.21* 0.56±0.22 Iba1 (pg/ml) 152±57 143±58 146±54 146±60 MBP (ng/ml) 0.50±0.18 0.50±0.19 0.52±0.22 0.56±0.19 IL-10 (pg/ml) 40.6±24.4 79.5±33.6** 65.4±28.2** 55.2±24.8 MMP-9 (ng/ml) 4.18±2.34 7.20±4.47** 5.73±3.53 5.67±3.17

45例患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況：術(shù)后透析10例，肺部感染4例，二次開胸止血3例，切口愈合不良2例，一過性精神障礙（煩躁、不配合）2例，3例患者在拔除腦脊液置管后出現(xiàn)頭痛，無截癱或輕癱并發(fā)癥發(fā)生。死亡2例，死因均為多臟器功能衰竭。其余患者無術(shù)后并發(fā)癥，術(shù)后恢復(fù)順利。

3 討論

TAAAR術(shù)后脊髓缺血是最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，主要表現(xiàn)為截癱或輕癱。Coselli等[1]報(bào)道了3 309例TAAAR術(shù)，術(shù)后永久性截癱或輕癱的發(fā)生率分別為2.9%與2.4% （總的脊髓并發(fā)癥發(fā)生率為5.3%）。Zhang等[3]報(bào)道了阜外醫(yī)院81例TAAAR術(shù)，術(shù)后永久性截癱或輕癱的發(fā)生率分別為2.5%與1.2%（總的脊髓并發(fā)癥發(fā)生率為3.7%）。本組45例患者術(shù)后無截癱或輕癱發(fā)生。

TAAAR術(shù)中脊髓保護(hù)措施主要包括：維持較高血壓（平均動脈壓＞90 mmHg）、腦脊液引流、肋間動脈重建、主動脈分段阻斷以增加脊髓血供；全身輕度低溫（32～34 ℃）以降低脊髓氧耗；大劑量甲基強(qiáng)的松龍以減輕脊髓水腫等[4]。動物實(shí)驗(yàn)中，氙氣延遲后處理可以減輕大鼠脊髓缺血再灌注損傷[5]。

腦脊液引流是有效預(yù)防與治療TAAAR術(shù)后截癱或輕癱的重要措施之一。TAAAR術(shù)后發(fā)生截癱或輕癱的患者經(jīng)腦脊液引流減壓后運(yùn)動功能可以完全恢復(fù)或好轉(zhuǎn)[6]。胸腹主動脈瘤患者在介入治療下使用主動脈覆膜支架治療，同時(shí)行腦脊液引流，其術(shù)后截癱發(fā)生率顯著下降[7]。腦脊液引流也為本研究提供了可能。脊髓缺血再灌注損傷時(shí)，脊髓組織中的神經(jīng)損傷標(biāo)志物及炎性因子可以滲漏或分泌到腦脊液或血液中，因此，腦脊液中神經(jīng)損傷標(biāo)志物與炎性因子的濃度變化，可以反映脊髓組織受損程度及炎性反應(yīng)程度。

研究表明，腦脊液中多種生化指標(biāo)可以作為脊髓損傷的標(biāo)志物，但目前在TAAAR術(shù)中研究腦脊液中神經(jīng)損傷標(biāo)志物及炎性因子的文獻(xiàn)較少[8]。Winnerkvist等[9]檢測了39例胸腹主動脈瘤患者腦脊液中GFAP、神經(jīng)絲三聯(lián)體蛋白（NFL）與S100β蛋白的濃度，發(fā)現(xiàn)術(shù)后出現(xiàn)脊髓損傷癥狀者GFAP、NFL 與S100β蛋白的濃度比無脊髓并發(fā)癥者的濃度分別高571倍、14倍與18倍，但并沒有分析術(shù)后這些神經(jīng)損傷標(biāo)志物的達(dá)峰時(shí)間。鄒以席等[10,11]檢測了胸腹主動脈瘤患者圍術(shù)期血清NSE、S100β蛋白及GFAP 的濃度變化，但沒有進(jìn)行腦脊液分析；或雖然檢測了腦脊液中NSE、S100β蛋白及GFAP的濃度，但并沒有對各時(shí)點(diǎn)的濃度變化進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析比較。本研究對TAAAR患者圍術(shù)期腦脊液中多種指標(biāo)進(jìn)行了系統(tǒng)分析比較。

NSE為反映神經(jīng)元受損的指標(biāo)之一。在心肺腦復(fù)蘇后仍然昏迷的患者中，血清NSE濃度＞ 97 ng/ml診斷患者預(yù)后差的特異度為100%，敏感度為49%[12]。本研究中，腦脊液NSE濃度在術(shù)畢達(dá)到峰值，反映了脊髓組織缺血再灌注后脊髓神經(jīng)元損傷在術(shù)畢最嚴(yán)重，需要在術(shù)中、術(shù)后采取必要措施減輕脊髓神經(jīng)元損傷。

臨床上S100β蛋白是公認(rèn)的反映腦脊髓損傷的標(biāo)志物之一。S100β蛋白在中樞主要由星形膠質(zhì)細(xì)胞與少突膠質(zhì)細(xì)胞分泌，在外周主要由雪旺細(xì)胞分泌。生理濃度的S100β蛋白與神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育、膠質(zhì)細(xì)胞的增殖及神經(jīng)元的修復(fù)有關(guān)，病理濃度的S100β蛋白可以作為腦損傷嚴(yán)重程度及預(yù)后的觀察指標(biāo)[13]。和NSE一致，本研究中S100β蛋白在術(shù)畢達(dá)到峰值，反映脊髓組織缺血再灌注損傷在術(shù)畢時(shí)達(dá)到高峰。

GFAP為星形膠質(zhì)細(xì)胞的特異性標(biāo)志物，GFAP增加表明星形膠質(zhì)細(xì)胞增殖與激活[14]。在創(chuàng)傷性腦損傷患者，血清GFAP濃度比S100β蛋白與NSE更能準(zhǔn)確地反映腦損傷程度[15]。本研究中，GFAP在術(shù)畢達(dá)到峰值，說明脊髓星形膠質(zhì)細(xì)胞在術(shù)畢時(shí)已顯著激活。

Iba1與MBP分別為小膠質(zhì)細(xì)胞與少突膠質(zhì)細(xì)胞的特異性標(biāo)記物，在本研究中各時(shí)點(diǎn)濃度無顯著變化，說明在本研究中，脊髓缺血再灌注損傷后小膠質(zhì)細(xì)胞與少突膠質(zhì)細(xì)胞受影響較小。

脊髓缺血再灌注損傷可以誘發(fā)脊髓的炎性反應(yīng)，導(dǎo)致脊髓組織炎性因子的分泌與釋放。IL-10具有抗炎作用，在中樞神經(jīng)系統(tǒng)中，其主要由神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞，包括星形膠質(zhì)細(xì)胞、小膠質(zhì)細(xì)胞與少突膠質(zhì)細(xì)胞合成與分泌[16]。本研究中，IL-10水平在術(shù)畢及術(shù)后第1d均顯著增加，提示機(jī)體在經(jīng)受了脊髓缺血再灌注損傷后，機(jī)體自身加強(qiáng)了抗炎能力。由于本研究中反映小膠質(zhì)細(xì)胞與少突膠質(zhì)細(xì)胞的Iba1與MBP水平均無顯著變化，提示腦脊液中IL-10濃度增加主要由脊髓星形膠質(zhì)細(xì)胞合成與分泌，對脊髓缺血再灌注損傷后的炎性反應(yīng)起抑制作用。

雖然脊髓缺血再灌注損傷時(shí)可引發(fā)血脊髓屏障的破壞或改變，但臨床上用于檢測血脊髓屏障完整性的指標(biāo)較少[11]。MMP-9參與血腦屏障與血脊髓屏障細(xì)胞外基質(zhì)的破壞與重建，在腦脊髓損傷時(shí)，腦脊液中MMP-9是反映血腦屏障與血脊髓屏障改變的指標(biāo)之一[17]。本研究中，MMP-9在術(shù)畢達(dá)到峰值，說明脊髓缺血再灌注損傷后，血脊髓屏障滲透性增加，但MMP-9于術(shù)后1d即恢復(fù)到切皮前水平，表明血脊髓屏障的較快恢復(fù)。

本研究也有不足之處。首先，本研究得出脊髓損傷反應(yīng)高峰位于術(shù)畢的結(jié)論并不精確，應(yīng)位于主動脈近端阻斷時(shí)點(diǎn)與術(shù)后1d時(shí)點(diǎn)之間。其次，由于術(shù)中肋間動脈不能完全重建，甚至無法重建，可以導(dǎo)致脊髓直接的缺血損傷，此與脊髓再灌注損傷無法完全區(qū)分，則本研究腦脊液中神經(jīng)損傷標(biāo)志物及炎性因子濃度變化為此兩者的綜合反映。再次，由于本研究無法將患者按術(shù)后是否癱瘓分組，以判斷哪些腦脊液指標(biāo)對臨床預(yù)測術(shù)后截癱具有幫助，這需要以后進(jìn)行大樣本數(shù)據(jù)收集與腦脊液分析。另外，體外循環(huán)低溫與血液稀釋也可以對本研究產(chǎn)生影響。

TAAAR患者腦脊液中多種神經(jīng)損傷標(biāo)志物及炎性因子水平在術(shù)畢及術(shù)后第1d顯著升高，其濃度峰值發(fā)生于術(shù)畢時(shí)，提示脊髓損傷反應(yīng)高峰位于術(shù)畢，應(yīng)在術(shù)中、術(shù)后采取必要措施，以減輕脊髓損傷反應(yīng)及并發(fā)癥發(fā)生。