張 敏，夏 晴，高 東，冉 聃

（1.華東政法大學(xué)，上海200042；2.司法鑒定科學(xué)研究院 上海市法醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 上海市司法鑒定專業(yè)技術(shù)服務(wù)平臺，上海 200063）

膝關(guān)節(jié)是人體最大的屈曲關(guān)節(jié)，由股骨內(nèi)、外側(cè)髁和脛骨內(nèi)、外側(cè)髁以及髕骨構(gòu)成，周圍有髕骨韌帶、腘斜韌帶、脛側(cè)副韌帶、腓側(cè)副韌帶等韌帶支持保護(hù)。膝關(guān)節(jié)位于人體最長的杠桿臂之間，它與上端的髖關(guān)節(jié)和下端的踝關(guān)節(jié)協(xié)調(diào)完成下肢的下蹲、步行、跳躍等基本人體運(yùn)動，其主要運(yùn)動方式為屈曲、伸直運(yùn)動。我國傳統(tǒng)的法醫(yī)學(xué)下肢殘損功能評價(jià)思路中的一大特征在于認(rèn)為下肢各關(guān)節(jié)的功能都是分別獨(dú)立的，如膝關(guān)節(jié)的損傷并不會對髖關(guān)節(jié)功能和踝關(guān)節(jié)功能造成任何影響，也可以理解為無論膝關(guān)節(jié)處于何種強(qiáng)直狀態(tài)，整個(gè)下肢功能喪失程度都是一樣的。

有研究指出，肢體殘疾整體功能的評價(jià)對殘疾個(gè)體的日常生活活動障礙程度分級十分重要[1]，但實(shí)踐中尚缺乏系統(tǒng)研究結(jié)果的支持。權(quán)重系數(shù)是反映某種因素重要程度的參數(shù)，關(guān)節(jié)權(quán)重系數(shù)可以從一定程度上反映該關(guān)節(jié)在整個(gè)肢體功能中的重要程度，本研究通過LUKOtronic三維運(yùn)動捕捉系統(tǒng)動態(tài)標(biāo)記記錄健康受試者下肢三大關(guān)節(jié)在正常狀態(tài)下的運(yùn)動情況以及膝關(guān)節(jié)在功能位、屈曲位和伸直位強(qiáng)直時(shí)下肢運(yùn)動情況，并經(jīng)過Fugl-Meyer下肢運(yùn)動功能評價(jià)表計(jì)算得出膝關(guān)節(jié)在上述三個(gè)不同強(qiáng)直位時(shí)下肢功能喪失百分比，最后通過統(tǒng)計(jì)學(xué)方法推算膝關(guān)節(jié)合理的權(quán)重系數(shù)范圍，旨在為將來相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)的修訂工作提供基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。

1 對象與方法

1.1 對象

2016年11 月—2017年11月，選取100名志愿者展開研究，其中男性51例，女性49例，年齡21～54歲，平均年齡27.63歲，身高150～190 cm，平均身高 168.95 cm，體重 45～90 kg，平均體重 64.11 kg。 所有受試者都未從事過肌肉力量訓(xùn)練及柔韌性特殊訓(xùn)練，無下肢三大關(guān)節(jié)損傷病史，無下肢肌肉及神經(jīng)損傷病史，下肢各關(guān)節(jié)肌力正常，下肢肌張力正常，下肢三大關(guān)節(jié)功能運(yùn)動良好，所有受試者均以右下肢為優(yōu)勢側(cè)。所有受試者均自愿簽署受試者知情同意書。

1.2 測試儀器及測試環(huán)境

本研究利用LUKOtronic三維運(yùn)動捕捉系統(tǒng)記錄上述各檢測指標(biāo)。LUKOtronic運(yùn)動捕捉系統(tǒng)由奧地利LUKOtronic公司研制開發(fā)，主要用于人體運(yùn)動功能的捕捉與分析，該系統(tǒng)包括基于三維實(shí)時(shí)捕捉的紅外攝像系統(tǒng)、采集軟件、分析軟件。捕捉運(yùn)動通過紅外攝像系統(tǒng)采集，該采集系統(tǒng)自帶的marker點(diǎn)固定在受試者受試部位以捕捉marker點(diǎn)的運(yùn)動軌跡數(shù)據(jù)。每次測試前均進(jìn)行marker點(diǎn)及儀器的功能狀態(tài)檢測，測試環(huán)境為室溫25℃左右，受試者對環(huán)境溫度感覺良好。

1.3 測試方法及指標(biāo)

通過LUKOtronic三維運(yùn)動捕捉系統(tǒng)對受試者進(jìn)行仰臥位下髖、膝、踝三大關(guān)節(jié)的屈肌及伸肌運(yùn)動檢測；坐位條件下膝、踝關(guān)節(jié)的屈肌運(yùn)動檢測；站立位條件下膝、踝關(guān)節(jié)的分離運(yùn)動等檢測；對受試者分別在膝關(guān)節(jié)功能位、屈曲位、伸直位固定下進(jìn)行仰臥位時(shí)髖、踝兩大關(guān)節(jié)的屈肌及伸肌運(yùn)動檢測，坐位時(shí)踝關(guān)節(jié)的屈肌運(yùn)動，站立位時(shí)踝關(guān)節(jié)的分離運(yùn)動檢測。

將上述測試結(jié)果結(jié)合Fugl-Meyer下肢運(yùn)動功能評價(jià)表計(jì)算得出膝關(guān)節(jié)分別在功能位強(qiáng)直、屈曲位強(qiáng)直、伸直位強(qiáng)直時(shí)下肢功能喪失程度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件對膝關(guān)節(jié)功能位固定、屈曲位固定、伸直位固定狀態(tài)下下肢功能喪失程度進(jìn)行單因素方差分析（One-way ANOA），并根據(jù)單因素方差分析結(jié)果選擇性使用Tamhane’s方法進(jìn)行多重比較檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 膝關(guān)節(jié)功能位、屈曲位、伸直位固定時(shí)下肢功能喪失程度百分比的總體比較（表1）

在膝關(guān)節(jié)功能位、屈曲位、伸直位固定下，下肢功能喪失程度分別為54.78%±5.49%、64.93%±4.36%、60.76%±5.73%。組間整體比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 膝關(guān)節(jié)功能位、屈曲位、伸直位固定時(shí)下肢功能喪失程度（n，±s，%）

2.2 膝關(guān)節(jié)功能位、屈曲位、伸直位固定時(shí)下肢功能喪失程度多重比較（表2）

根據(jù)組間比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，再進(jìn)行兩兩多重比較。膝關(guān)節(jié)功能位與屈曲位固定下肢功能喪失百分比、膝關(guān)節(jié)功能位與伸直位固定下肢功能喪失百分比、屈曲位固定與伸直位固定下肢功能喪失百分比的差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 膝關(guān)節(jié)功能位、屈曲位、伸直位固定時(shí)下肢功能喪失程度多重比較

3 討論

3.1 Fugl-Meyer下肢功能評定量表的應(yīng)用

Fugl-Meyer下肢功能評定量表在目前康復(fù)醫(yī)學(xué)中使用較為廣泛且可信度較高[2]，主要用于評價(jià)各種反射活動、屈伸肌共同運(yùn)動、聯(lián)合運(yùn)動、分離運(yùn)動及協(xié)調(diào)運(yùn)動等運(yùn)動模式。該量表最高分值為34分，且分?jǐn)?shù)越高表明肢體功能越好。但Fugl-Meyer量表中的反射亢進(jìn)、協(xié)調(diào)速度等評定指標(biāo)相對于法醫(yī)學(xué)肢體功能評價(jià)更加適用于康復(fù)療效評價(jià)，因此本研究以Fugl-Meyer下肢功能評定量表為基礎(chǔ)運(yùn)動方案，主要涵括屈伸肌協(xié)共同運(yùn)動、聯(lián)合運(yùn)動及分離運(yùn)動，以設(shè)計(jì)完成日?；净顒觿幼鳌Ｊ紫葘ο轮箨P(guān)節(jié)在正常狀態(tài)下的運(yùn)動進(jìn)行LUKOtronic三維運(yùn)動捕捉系統(tǒng)捕捉并記錄Fugl-Meyer評分以作為基礎(chǔ)對照；再采用控制變量法，分別固定膝關(guān)節(jié)于屈曲位、功能位、伸直位，同時(shí)利用LUKOtronic三維運(yùn)動捕捉系統(tǒng)捕捉并記錄在這三個(gè)位置固定下下肢各關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動以及分離運(yùn)動的Fugl-Meyer評分，結(jié)合基礎(chǔ)對照評分計(jì)算出下肢功能實(shí)際的喪失程度。法醫(yī)學(xué)領(lǐng)域下肢殘損功能的評價(jià)一般集中于下肢的日?；顒庸δ埽⒉灰跃唧w的運(yùn)動形態(tài)為評價(jià)指標(biāo)，目前仍以關(guān)節(jié)功能為基礎(chǔ)評價(jià)下肢整體功能為行業(yè)內(nèi)的主流觀念，本研究的運(yùn)動方案盡管沒有能夠全面涉及人體下肢“下蹲、步行、跳躍”等具體運(yùn)動形態(tài)，但該運(yùn)動方案是上述具體運(yùn)動形態(tài)的單位基礎(chǔ)動作，可以適用于當(dāng)前下肢功能殘損評定的主流思想且便于精確定量捕捉。因此，以Fugl-Meyer量表為基礎(chǔ)聯(lián)合運(yùn)用LUKOtronic三維運(yùn)動捕捉進(jìn)行下肢功能評價(jià)，一方面能體現(xiàn)下肢日?；顒幽芰Γ硪环矫嬗直阌诙糠治鱿轮δ芮闆r。

3.2 膝關(guān)節(jié)在不同強(qiáng)直位時(shí)對下肢運(yùn)動功能的影響

關(guān)節(jié)功能強(qiáng)直在不同位置對肢體功能影響并不相同這一觀點(diǎn)早就已有報(bào)道[3]。如表1所示，膝關(guān)節(jié)在功能位、屈曲位、伸直位固定下，下肢功能喪失百分比均不相同，且組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究發(fā)現(xiàn)，在功能位固定時(shí)下肢功能喪失百分比在三組中最小，均值為54.78%，而在屈曲位固定時(shí)下肢功能喪失百分比最大，均值為64.93%，組間均值比較的差異反映了膝關(guān)節(jié)不同位置的強(qiáng)直對整個(gè)肢體功能的影響也并不相同。有研究報(bào)道認(rèn)為，下肢關(guān)節(jié)強(qiáng)直評定時(shí)需注意，關(guān)節(jié)強(qiáng)直于功能位時(shí)功能喪失比例最小[4]，本研究結(jié)果與他人研究結(jié)果一致，且突破了以往研究局限于理論推測的禁錮，用實(shí)驗(yàn)方法對他人的觀點(diǎn)進(jìn)行了數(shù)據(jù)論證。

如表2所示，根據(jù)單因素方差分析結(jié)果，進(jìn)一步進(jìn)行兩兩多重比較，結(jié)果顯示膝關(guān)節(jié)在功能位固定時(shí)與屈曲位固定時(shí)下肢功能喪失百分比、功能位固定時(shí)與伸直位固定時(shí)下肢功能喪失百分比、屈曲位固定時(shí)與伸直位固定時(shí)下肢功能喪失百分比的差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，并且再次提示膝關(guān)節(jié)處于功能位的強(qiáng)直與處于非功能位的強(qiáng)直相比較，肢體功能喪失較小。國內(nèi)也有學(xué)者通過研究提出在膝關(guān)節(jié)功能評殘時(shí)要充分考慮關(guān)節(jié)強(qiáng)直功能位與非功能位的影響[5]，但其并沒有指出膝關(guān)節(jié)強(qiáng)直于功能位與非功能位之間實(shí)質(zhì)性的差異；除此以外，本組研究發(fā)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)處于屈曲位的強(qiáng)直致下肢功能喪失比例最大，再結(jié)合表1中95%的置信區(qū)間結(jié)果，膝關(guān)節(jié)功能位固定時(shí)下肢功能喪失程度均值為54.78%，屈曲位固定時(shí)下肢功能喪失程度均值為64.93%，因此，我們可以將膝關(guān)節(jié)功能喪失對下肢功能喪失程度的影響范圍定義在54.78%～64.93%。

3.3 膝關(guān)節(jié)功能與下肢殘損功能評定

在《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定》（GB18667-2002）沒有廢止前，其將膝關(guān)節(jié)的權(quán)重系數(shù)設(shè)定為0.28，即膝關(guān)節(jié)功能在整個(gè)下肢功能中占28%，有學(xué)者做出該權(quán)重系數(shù)明顯有誤，但仍然承認(rèn)它基于下肢三大關(guān)節(jié)相互依賴共同完成下肢運(yùn)動的理念是正確的[6]，還有學(xué)者提出膝關(guān)節(jié)權(quán)重系數(shù)不應(yīng)該是28%，而應(yīng)該是50%[7]，雖然與本研究結(jié)果相接近，但卻缺乏客觀依據(jù)支持。目前法醫(yī)臨床鑒定中正在使用的兩院三部《人體損傷程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》和《人體損傷致殘程度分級》中單獨(dú)考慮膝關(guān)節(jié)功能障礙的喪失程度，并沒有具體涉及膝關(guān)節(jié)功能在整個(gè)下肢中的功能，而事實(shí)上，下肢各大關(guān)節(jié)的功能作用應(yīng)當(dāng)具有協(xié)調(diào)性與互補(bǔ)性，下肢整體的功能作用可能同時(shí)依賴于各大關(guān)節(jié)的功能作用，因此僅單獨(dú)考慮膝關(guān)節(jié)功能障礙的喪失程度也缺乏一定的科學(xué)性；美國醫(yī)學(xué)會制定的永久殘損評定指南（American Medical Association Guides to the Evaluation of Permanent Impairment，AMA Guides）設(shè)計(jì)了一系列的下肢各大關(guān)節(jié)功能評價(jià)方法，從當(dāng)前診斷、并發(fā)癥、體格檢查、影像表現(xiàn)到既往病史、治療等方面通過問卷形式進(jìn)行綜合評價(jià)認(rèn)為下肢大關(guān)節(jié)即使完全不能活動，也會因?yàn)樗幍奈恢貌煌瓜轮珜?shí)際喪失的功能也不同，同時(shí)認(rèn)為膝關(guān)節(jié)功能障礙最多可致下肢功能喪失100%[8]。然而，該指南并沒有細(xì)致規(guī)定下肢各大關(guān)節(jié)的功能作用，這或許與國外具有較為完善的康復(fù)醫(yī)學(xué)評價(jià)體系、比較完善的醫(yī)療保障體系及民眾對醫(yī)生的信賴程度很高有關(guān)，顯然并不適合我國國情。本研究表明，膝關(guān)節(jié)活動不同程度的受限導(dǎo)致下肢功能的喪失程度并不相同，但無論膝關(guān)節(jié)在何種情況下的強(qiáng)直，下肢功能的喪失程度都落在一個(gè)相對可靠的區(qū)間內(nèi)。

下肢各大關(guān)節(jié)在日?；顒又械倪\(yùn)動是具有協(xié)調(diào)性的，單單評價(jià)某個(gè)關(guān)節(jié)功能是不能反映日?；顒拥膶?shí)際受影響程度，只有整體評價(jià)下肢功能才能客觀反映日常活動能力。而關(guān)節(jié)活動度（Range of motion）又稱關(guān)節(jié)活動范圍，其廣泛應(yīng)用于康復(fù)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域?qū)祻?fù)運(yùn)動系統(tǒng)的功能評定和司法鑒定領(lǐng)域?qū)χw傷殘程度的鑒定[9]。人體關(guān)節(jié)功能活動分為功能位和非功能位，正如上文提及，有學(xué)者提出關(guān)節(jié)功能評殘時(shí)必須注意功能位和非功能位的影響，因此，除了確定合理的權(quán)重系數(shù)以外，在膝關(guān)節(jié)功能評殘中我們需要更多地考慮膝關(guān)節(jié)功能在不同障礙情況下對下肢功能的影響，而不是過分強(qiáng)調(diào)單個(gè)膝關(guān)節(jié)功能的喪失。同時(shí)，本研究正在開展三維動態(tài)標(biāo)記下髖關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)權(quán)重系數(shù)的定量分析，旨在結(jié)合三大關(guān)節(jié)的研究數(shù)據(jù)對下肢整體功能進(jìn)行更為客觀的評價(jià)。