汪茂文，萬 雷，沈寒堅，程亦斌，劉 霞

（司法鑒定科學(xué)研究院 上海市法醫(yī)學(xué)重點實驗室 上海市司法鑒定專業(yè)技術(shù)服務(wù)平臺，上海200063）

1 案例

1.1 案例1

1.1.1 簡要案情

茍某，女性，39歲，2001年3月7日因車禍受傷入住某人民醫(yī)院接受手術(shù)治療。在2015年的一次腹部彩超檢查中，茍某意外發(fā)現(xiàn)右腎缺如，其認為該右腎系在2001年被某人民醫(yī)院切除，并訴至人民法院，要求醫(yī)院賠償。為正確審理此案，法院委托本研究院就某人民醫(yī)院在對茍某的診療過程中是否存在過錯行為，有無造成不良后果（右腎是否缺如），如存在醫(yī)療過錯，該過錯與不良后果之間是否存在因果關(guān)系進行法醫(yī)學(xué)鑒定。

1.1.2 病史摘要

2001年3月7 日至3月27日某人民醫(yī)院住院病歷摘錄：因“車禍傷后背部疼痛2小時余”入院。查體：神清，腹肌緊張，全腹壓痛、反跳痛，雙腎區(qū)無叩擊痛，肝脾未觸及。3月8日，中度失血貌，全腹膨隆，壓痛、反跳痛明顯，以右下腹為甚，移動性濁音陽性。急診行腹部站立位X線攝片提示右膈肌抬高，血常規(guī)示Hb90g/L，診斷肝破裂可能。腹腔穿刺抽出不凝血液。3月9日急診行剖腹探查術(shù)，術(shù)中見腹腔內(nèi)約1 000 mL陳舊性出血，積于肝下間隙和盆腔。右側(cè)結(jié)腸小腸系膜根部、腹膜后腔巨大血腫，范圍約20 cm×30 cm，右腎周血腫。行腹腔沖洗引流，右側(cè)升結(jié)腸修補。術(shù)后診斷：腹膜后大血腫，廣泛腸系膜挫傷。3月27日超聲檢查：肝膽胰脾、雙腎、輸尿管及膀胱未見異常聲像。

2015年10月8 日某大學(xué)附屬醫(yī)院彩超檢查提示右腎未探及，左腎形態(tài)飽滿。

2016年3月18 日CT檢查提示右腎未顯示，肝、胰腺、脾臟、左腎未見異常。

1.1.3 法醫(yī)學(xué)檢驗

神清，步入檢查室，對答切題，查體合作。腹平軟，無壓痛。臍下見一條縱行手術(shù)切口瘢痕。

閱片所見：2016年3月18日腎臟CT平掃+增強顯示右側(cè)腎上腺在位，未見右腎正常結(jié)構(gòu)顯示，原右側(cè)腎窩內(nèi)顯示條索狀與斑點狀等、低混雜密度影（圖1），增強掃描右側(cè)腎動脈未顯示；左腎在位，體積增大。2017年5月3日腎臟CT平掃+增強CTA（CT血管成像）顯示右側(cè)腎上腺在位，原右側(cè)腎窩所見與2016年3月18日所見相仿，殘留條索狀纖維結(jié)締組織影，腎動脈CTA顯示右側(cè)腎動脈起始段（腹主動脈開口處）呈小錐形突起（圖 2～3），邊界輪廓光整；左側(cè)腎動脈無異常，左腎靜脈沿正常路徑回流至下腔靜脈。

1.1.4 鑒定意見

被鑒定人茍某目前右腎缺如可以認定，該右腎缺如以某人民醫(yī)院于2001年3月9日對其施行剖腹探查術(shù)中被誤切的可能性為大，而誤切右腎系經(jīng)治醫(yī)院在診療過程中存在的醫(yī)療過錯，醫(yī)療過錯與右腎缺如的不良后果之間存在直接因果關(guān)系。

圖1 上腹部CT增強掃描動脈期

圖2 腎動脈CTA，斜橫斷面圖像

圖3 腎動脈CTA，冠狀面圖像

1.2 案例2

1.2.1 簡要案情

苗某，男性，59歲，2010年11月3日因故致多處外傷，于某市中心醫(yī)院行急診手術(shù)治療。后苗某至多家醫(yī)院隨訪檢查，發(fā)現(xiàn)左腎缺失，其認為該左腎被醫(yī)院切除，遂訴至法院，要求醫(yī)院賠償，法院委托本研究院對苗某的左腎缺失系手術(shù)切除還是術(shù)后萎縮進行法醫(yī)學(xué)鑒定。

1.2.2 病史摘要

2010年11月3 日至2011年1月27日某市中心醫(yī)院住院病歷摘錄：左胸部外傷后呼吸困難、胸痛6 h。查體：口唇發(fā)紺，胸廓不對稱，左側(cè)扁平凹陷，反常呼吸，左側(cè)呼吸音弱，有皮下氣腫，全腹壓痛，無反跳痛與肌緊張。胸部CT示：左側(cè)多發(fā)性肋骨骨折，左側(cè)血氣胸。腹部B超示：脾破裂，腹腔積血。入院診斷：左側(cè)血氣胸，左側(cè)多發(fā)性肋骨骨折，腹部閉合性損傷，腹腔積血，脾破裂，失血性休克。診療經(jīng)過：11月3日急診行脾切除術(shù)、部分胃底切除修補術(shù)、胰尾切除、膈肌修補術(shù)及多根多處肋骨固定術(shù)。

2010年11月3 日術(shù)前超聲檢查提示脾破裂，腹腔積血，肝膽胰及雙腎未見明顯異常。

2010年11月9 日術(shù)后超聲檢查提示左腎位置偏低，腎內(nèi)血流信號減少，左腎周圍可見范圍38mm×104 mm混合回聲區(qū)，邊界不清。

2010年12月27 日超聲檢查提示左腎位于左下腹，近左側(cè)髂窩，形態(tài)偏小，內(nèi)部回聲及結(jié)構(gòu)大致正常，血管彩色多普勒成像（Color Doppler Flow Imaging，CDFI）示內(nèi)部血流信號減少。

2012年6月26 日某自治區(qū)人民醫(yī)院超聲檢查提示左腎窩未探及腎臟影像，同日CT檢查提示脾臟切除術(shù)后，左腎未顯示，右腎體積增大。

2012年9月18 日某醫(yī)院核醫(yī)學(xué)檢查顯示腎小球濾過率（GFR）：左側(cè) 6.8mL/min，右側(cè) 28.6mL/min，左腎未見功能腎組織顯影，右腎功能減低。

2017年4月21 日某醫(yī)院CT增強掃描：左腎未見顯示，CTA左腎動脈未見顯示，右側(cè)腎動脈顯示正常，CTV示雙側(cè)腎靜脈顯示。

1.2.3 法醫(yī)學(xué)檢驗

神清，步入，對答切題，查體合作。左胸背部至左腋下見兩處手術(shù)瘢痕，分別長20 cm、13 cm。胸廓擠壓征（-），呼吸平穩(wěn)。腹平軟，無壓痛及反跳痛。

閱片所見：2010年11月3日上腹部CT平掃示左側(cè)多發(fā)性肋骨骨折，左側(cè)胸壁血腫伴積氣，左側(cè)血氣胸，左側(cè)膈肌破裂，脾破裂，胰尾損傷，腹腔積液積血，左腎區(qū)見團塊狀稍高密度影、左腎結(jié)構(gòu)不清（圖4），左腎周及左腎旁前、后間隙積液積血。2012年6月26日上腹部CT平掃示脾臟切除術(shù)后，左腎未顯示。2017年4月21日雙腎CT增強及CTA示左腎及左腎動脈未顯示，左腎靜脈較長一段能完整顯示并回流至下腔靜脈（圖5），右腎及右腎動、靜脈顯示正常。

1.2.4 鑒定意見

被鑒定人苗某的左腎符合外傷后逐漸萎縮的病理過程。

圖4 上腹部CT平掃

圖5上腹部CT增強掃描靜脈期，斜橫斷面圖像

1.3 案例3

1.3.1 簡要案情

河南自貿(mào)區(qū)自建成以來對河南省貿(mào)易企業(yè)提供諸多優(yōu)惠政策，河南省國稅局除落實既定稅收優(yōu)惠政策之余借鑒已經(jīng)試點上海、廣東、天津和福建自貿(mào)區(qū)的稅收政策，將相關(guān)稅收優(yōu)惠政策繼續(xù)傳承下去。接下來我們一起來分析相關(guān)稅收優(yōu)惠政策。

劉某，男性，31歲，2011年8月18日因“上腹部脹痛不適1年，嘔血20 d”至某省血吸蟲病防治所附屬醫(yī)院就診，初步診斷為“晚期血吸蟲病，巨脾型，門脈高壓癥”等，于8月24日行“脾切除+賁門周圍血管離斷+肝活檢術(shù)”。術(shù)后1年余劉某至外院復(fù)查超聲及CT等檢查發(fā)現(xiàn)左腎缺失。其認為左腎被醫(yī)院切除，并訴至法院，要求醫(yī)院賠償，法院遂委托本研究院對其左腎缺失的原因以及其左腎缺失與某省血吸蟲病防治所附屬醫(yī)院的診療行為之間是否存在因果關(guān)系進行法醫(yī)學(xué)鑒定。

1.3.2 病史摘要

某省血吸蟲病防治所附屬醫(yī)院2011年8月18日至9月9日住院病史摘錄：因“上腹部脹痛不適1年，嘔血20 d”入院。8月18日B超示肝實質(zhì)彌漫性病變（肝硬化），門靜脈增寬，脾大；雙腎形態(tài)大小正常，輪廓清晰，表面規(guī)則。電子胃鏡示食管靜脈曲張。初步診斷：晚期血吸蟲病，巨脾型；門脈高壓癥；脾大Ⅱ級，脾功能亢進，食道靜脈曲張，門脈高壓性胃??；中度貧血。8月24日在全麻下行脾切除+賁門周圍血管離斷+肝活檢術(shù)。

2012年9月11 日某大學(xué)附屬醫(yī)院超聲及CT報告脾臟已切除，左腎缺如、右腎代償性增大。

2016年11月16 日某醫(yī)院膀胱鏡檢查報告：膀胱容量正常，輸尿管間嵴隆起，右側(cè)輸尿管開口清晰，呈裂隙狀，噴尿正常，左側(cè)未見明顯輸尿管開口及噴尿。

1.3.3 法醫(yī)學(xué)檢驗

神清，步入，對答切題，查體合作。腹部正中偏左側(cè)見一處自劍突下至臍上手術(shù)瘢痕。腹平軟，無壓痛。

閱片所見：2016年8月3日腹部增強CT及血管造影片示左側(cè)腎窩軟組織結(jié)節(jié)輕度強化，提示左腎發(fā)育不良（圖6～7），左側(cè)輸尿管未顯示，左腎動脈未顯影（圖8），于腹腔動脈平面下方之腹主動脈左側(cè)壁顯示變異動脈并向盆部行走且沿途發(fā)出其他小動脈分支；右腎及右腎動脈顯影良好，右側(cè)腎臟代償性肥大。

圖6 上腹部CT平掃示左腎發(fā)育不良、右側(cè)腎臟代償性肥大

圖7 上腹部CT增強掃描動脈期示左腎發(fā)育不良

圖8 腹部CTA

1.3.4鑒定意見

被鑒定人劉某的“左腎缺失”，實際系左腎發(fā)育不良，其左腎在某省血吸蟲病防治所附屬醫(yī)院對其實施的手術(shù)過程中被直接切除的依據(jù)不足。

2 討論

單側(cè)腎缺如，臨床上并非罕見，有先天性與后天性兩種。先天性單側(cè)腎缺如，包括腎不發(fā)育和先天性腎發(fā)育不良，系腎胚基未發(fā)育或發(fā)育不全，且未能與輸尿管的器官突盲端相連接，而形成一實性結(jié)節(jié)或囊狀殘留物，輸尿管為無管腔的索條狀纖維組織，對側(cè)腎常呈代償性肥大，先天性者常常沒有臨床癥狀，常為偶然于影像學(xué)檢查中發(fā)現(xiàn)[1-3]。腎發(fā)育不良其實并非真正意義上的腎缺如，而是由于影像學(xué)檢查不充分和認知不足，從而歸入其中。后天性單側(cè)腎缺如系因腎外傷、疾病等行腎全切手術(shù)所致。手術(shù)切除者，影像學(xué)檢查可見遺留的已結(jié)扎腎蒂、輸尿管殘端。同時，對于單側(cè)腎缺如的影像學(xué)診斷需要鑒別以下情況：（1）交叉融合腎，是一側(cè)腎臟在發(fā)育過程中上升到對側(cè)形成異常融合，致該側(cè)腎區(qū)腎影缺如；（2）異位腎。因此，全腹部及盆腔的影像學(xué)檢查是必需的和至關(guān)重要的檢查手段之一。

超聲檢查因操作簡便、無創(chuàng)、無射線輻射等優(yōu)點而成為首選檢查手段，但易受腹腔腸道氣體、鈣化灶及操作者技術(shù)與經(jīng)驗等因素影響，并且由于輸尿管生理結(jié)構(gòu)細長，跨度大，常不能完整準確顯示其全程形態(tài)。靜脈腎盂造影（intravenous pyelography，IVP）檢查有一定局限性，當(dāng)一側(cè)腎及輸尿管不顯影時，定性診斷困難。多層螺旋CT具有掃描速度快、層厚薄且覆蓋范圍大、可采用多種后處理技術(shù)等優(yōu)點，能從不同方位形象、直觀、全程觀察病變位置、大小、范圍及與周圍結(jié)構(gòu)的毗鄰關(guān)系。聯(lián)合CT尿路造影（Combined CT urography ，CTU）和 CT 血管造影（CTA）是近年來發(fā)展起來的一種新的微創(chuàng)性影像檢查方法，目前已被廣泛應(yīng)用于泌尿系統(tǒng)疾病的檢查和診斷[4-6]。MRI軟組織分辨率高，無放射線損害，其不足之處是掃描時間長，常有運動性偽影，對結(jié)石與鈣化的分辨不敏感等。

案例1中被鑒定人術(shù)前未做影像學(xué)檢查，根據(jù)手術(shù)記錄，其接受手術(shù)時右腎存在，這一事實可以認定，先天性腎發(fā)育畸形（如右側(cè)異位腎、左側(cè)孤立腎等）可以排除，術(shù)后14年腹部彩超右腎未探及，增強CT檢查提示：右腎缺如，原右側(cè)腎窩內(nèi)殘留有條索狀纖維結(jié)締組織影，側(cè)椎筋膜有增厚改變；CTA示右側(cè)腎動脈起始段（腹主動脈開口處）呈小錐形突起，邊界輪廓光整；右腎靜脈纖細呈一條索狀線形影緊貼在下腔靜脈旁。據(jù)此綜合分析推斷被鑒定人的右腎缺失系在手術(shù)過程中被切除，右側(cè)腎動脈起始段小錐形突起為術(shù)后殘端，CTA在此案例的分析認定中起到了至關(guān)重要的作用。

案例2中被鑒定人原發(fā)外傷已傷及左側(cè)腎區(qū)，術(shù)前胸腹部CT顯示左側(cè)多發(fā)性肋骨骨折，左側(cè)胸壁血腫伴積氣，左側(cè)血氣胸，左側(cè)膈肌破裂，脾破裂，胰尾損傷，腹腔積血，左腎區(qū)見團塊狀稍高密度影，左腎結(jié)構(gòu)不清，左腎區(qū)及左腎旁前、后間隙積血，說明其原發(fā)損傷較重，且左腎區(qū)亦存在明確的損傷。術(shù)后1周超聲報告顯示“左腎位置偏低，腎內(nèi)血流信號減少，左腎周圍可見范圍38 mm×104 mm混合回聲區(qū)，邊界不清”，術(shù)后2月超聲報告顯示“左腎位于左下腹，近左側(cè)髂窩，形態(tài)偏小，內(nèi)部血流信號減少”，說明其手術(shù)治療后超聲可以探及左側(cè)腎臟，但有移位并且形態(tài)偏小。2年余后腹部CT左腎未顯示，同位素檢查顯示左側(cè)腎臟尚有殘存功能（近無功能，GFR 6.8 mL/min），7年余后同位素檢查顯示左腎區(qū)未見功能腎組織顯影，雙腎CTA示左腎及左腎動脈未顯示，亦未見手術(shù)殘端，左腎靜脈較長一段能完整顯示并回流至下腔靜脈。綜合分析認為，其左腎形態(tài)及功能在手術(shù)后存在動態(tài)變化，符合左腎及左腎動脈遭受外傷后逐漸萎縮的病理過程。

案例3中被鑒定人行“脾切除+賁門周圍血管離斷+肝活檢術(shù)”治療，術(shù)前超聲檢查提示“雙腎形態(tài)大小正常，輪廓清晰，表面規(guī)則”，術(shù)后1年余超聲檢查發(fā)現(xiàn)左腎未探及，腹部CTA顯示左腎并非真正缺如，而是發(fā)育不良，形如蠶豆大小軟組織結(jié)節(jié)，左腎動脈未顯影，且亦未見左腎血管被結(jié)扎的痕跡。膀胱鏡檢查顯示左側(cè)未見明顯輸尿管開口及噴尿，提示左腎并非切除與萎縮。如若某一側(cè)腎臟既往形態(tài)、功能正常，則行手術(shù)切除后或腎萎縮后，其膀胱內(nèi)應(yīng)仍可見同側(cè)輸尿管開口及噴尿。案例3中，盡管術(shù)前超聲檢查報告單描述“雙腎形態(tài)大小正?！?，但未見術(shù)前腹部CT等客觀影像學(xué)資料證實左腎形態(tài)正常，同時超聲檢查常受腸道氣體干擾影響，且與操作者的技術(shù)及經(jīng)驗等因素密切相關(guān)，所以誤報雙腎正常。

泌尿系統(tǒng)和生殖系統(tǒng)在胚胎期的發(fā)生關(guān)系極為密切，都是沿著腹腔后壁共同的中胚層嵴發(fā)生的。由于發(fā)育的同源性，一側(cè)腎缺如或發(fā)育不良常合并同側(cè)泌尿生殖道其他畸形[1-3，7]及心血管、胃腸道、骨肌系統(tǒng)等腎外畸形。合并泌尿系（尤其是輸尿管下段）異常，除了輸尿管擴張、囊腫及異位開口之外，還可有輸尿管返流、狹窄；合并的生殖系統(tǒng)畸形，存在一定的性別特異性，男性常見的是Zinner綜合征，即中腎管未發(fā)育而殘留于精囊形成囊腫并導(dǎo)致腎缺如，女性出現(xiàn)多種子宮異常，主要是子宮雙重化和發(fā)育不全。一旦發(fā)現(xiàn)有同側(cè)泌尿生殖道其他畸形，就更支持一側(cè)腎缺如或發(fā)育不良的診斷。在案例3中，雖未見同側(cè)泌尿生殖道其他畸形，但CT清晰顯示左腎發(fā)育不良，形如蠶豆大小軟組織結(jié)節(jié)，因此，可以認定左腎發(fā)育不良。

腎發(fā)育不良需要與腎萎縮鑒別。腎萎縮病因較多，如尿毒癥、慢性腎盂腎炎、腎動脈狹窄、腎結(jié)核等。通常情況下，腎萎縮表現(xiàn)為腎動靜脈較粗，與腎體積縮小不成比例。Ramazan Davran等報道[8]，左腎萎縮幾率顯著高于右側(cè)，認為可能的原因有：鄰近主動脈壓力導(dǎo)致左腎靜脈血流紊亂，左腎靜脈結(jié)構(gòu)異常；還有左腎動脈由于距離心臟較近、壓力相對較高，容易發(fā)生粥樣硬化等。左腎萎縮者中，51.5%有脾臟腫大，這是由于脾臟腫大容易導(dǎo)致左腎靜脈血流分流與紊亂。基于同理，在案例3中，腎發(fā)育不良就是位于左側(cè)，而晚期血吸蟲病導(dǎo)致巨脾，從而引起腎臟血流動力學(xué)的改變更加劇了其左腎發(fā)育不良的進展。

先天性單側(cè)腎缺如，同側(cè)腎上腺未必缺如。Johann Peltier等[9]報道1例腎缺如患者同側(cè)腎上腺過度增生，行腎上腺切除時因腹膜后靜脈結(jié)構(gòu)異常而引起嚴重并發(fā)癥。在案例1中，右腎已切除，而右側(cè)腎上腺仍清晰可見。因此，不宜簡單地將同側(cè)腎上腺的存在與否作為腎缺如的診斷依據(jù)。