蔡 敏，郝敬春

徐州市中心醫(yī)院，江蘇 徐州 221009

經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管術(shù)（peripherally inserted central catheter，PICC）是指經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管的穿刺技術(shù)。目前，采用改良Seldinger穿刺技術(shù)經(jīng)彩超引導(dǎo)下PICC是國際上較為先進的穿刺手段［1］。植入式靜脈輸液港（implantable venous access port，IVAP）是近期引進的新型全植入式閉合靜脈輸液裝置。彩超引導(dǎo)下PICC與IVAP充分避免了常規(guī)深靜脈長期留置的難題，解決了外周靜脈對日常生活的影響，可用于血標本采集、輸血、營養(yǎng)支持治療、補液與藥液輸注等，充分避免藥物對血管的刺激，特別適合腫瘤化療患者。但需加強導(dǎo)管維護，以最大程度地延長留置時間，降低穿刺置管并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險［2-3］。本研究通過比較彩超引導(dǎo)下PICC與IVAP在腫瘤患者中應(yīng)用價值的差異，總結(jié)護理體會，現(xiàn)將結(jié)果匯報如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

選取2016年1月—2018年5月徐州市中心醫(yī)院腫瘤內(nèi)科住院部收治的腫瘤患者60例。其中男性19例，女性41例；年齡19～70歲，平均（42.31±10.36）歲。60例腫瘤患者包括直腸癌3例，結(jié)腸癌4例，胃癌5例，非霍奇金淋巴瘤8例，肺癌9例和乳腺癌31例。采用隨機數(shù)字表法，將患者分為彩超引導(dǎo)下PICC組與IVAP組，各30例。兩組患者在性別、年齡、體質(zhì)量、疾病類型、受教育程度、婚姻狀況、醫(yī)療付費方式等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，表1）。

1.2 方法

1.2.1 彩超引導(dǎo)下PICC組

采用PHILIPS EPIQ 7c彩色多普勒超聲系統(tǒng)（荷蘭PHILIPS公司），線陣探頭頻率7.5～10.0 MHz。采用4 Fr三向瓣膜式PICC導(dǎo)管套件（美國巴德公司），以貴要靜脈作為穿刺靜脈，標記預(yù)穿刺點，明確置管長度。在彩色超聲引導(dǎo)下，采用改良Seldinger穿刺技術(shù)實施靜脈穿刺。彩色超聲系統(tǒng)顯示屏可見血管腔出現(xiàn)強回聲亮點，見回血即停止進針，沿21G穿刺針送入導(dǎo)絲，再沿著導(dǎo)絲送入插管鞘，經(jīng)插管鞘送入導(dǎo)管直至預(yù)定長度后覆蓋敷料，固定導(dǎo)管，X線檢查明確導(dǎo)管位置。

表1 兩組患者一般資料的對比結(jié)果

1.2.2 IVAP組

采用IVAP及穿刺套件（德國貝朗公司），局部麻醉滿意后采用穿刺針刺入頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下送入中心靜脈留置導(dǎo)管。采用鈍性分離工具于鎖骨下建立皮囊與皮下隧道，引出導(dǎo)管并固定IVAP注射座，妥善連接IVAP注射座與導(dǎo)管，將注射器穿刺注射座固定于鎖骨下方皮瓣下，縫合皮囊，操作結(jié)束后采用X線檢查明確導(dǎo)管位置。

1.2.3 護理方法

① 健康教育：完善心理護理，讓患者簽署具有法律效力的自愿攜帶留置導(dǎo)管同意書，發(fā)放圖文并茂的家庭護理手冊。手冊內(nèi)容包括：留置導(dǎo)管的基本知識、操作流程、注意事項、穿刺皮膚保護、常見問題與并發(fā)癥情況，詳盡講述留置導(dǎo)管對日常生活與工作的影響，避免劇烈運動與持重鍛煉。② 皮膚護理：指導(dǎo)患者保持穿刺周圍皮膚干燥清潔，局部清洗時應(yīng)避免用力，避免皮膚受壓與摩擦。穿衣時避免硬物對皮膚的摩擦，注意修剪指甲，避免周圍皮膚的局部感染，避免上肢外展與負重，避免靜脈血回流導(dǎo)致導(dǎo)管堵塞。指導(dǎo)患者及其家屬學(xué)會觀察皮膚是否出現(xiàn)滲血、滲液、紅腫等情況，若出現(xiàn)發(fā)熱、上肢麻木、胸悶、胸痛等不適癥狀應(yīng)及時告知醫(yī)師。③ 導(dǎo)管維護：由專業(yè)的護理人員進行導(dǎo)管維護，采用肝素、0.9 NaCl溶液與專用無損傷針頭沖洗與封管。④ 并發(fā)癥觀察：護理人員指導(dǎo)患者及其家屬及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥發(fā)生情況。如出現(xiàn)導(dǎo)管夾閉綜合征則應(yīng)變換上肢位置，確保輸液通暢。定期檢查導(dǎo)管夾閉程度，若無狹窄則繼續(xù)使用，若出現(xiàn)狹窄則應(yīng)及時拔管，并囑咐在日常生活中需避免劇烈運動，避免導(dǎo)管移位。囑咐患者注意保暖，預(yù)防劇烈咳嗽而導(dǎo)致導(dǎo)管堵塞，若出現(xiàn)導(dǎo)管堵塞應(yīng)采用0.9%NaCl溶液反復(fù)沖洗使導(dǎo)管通暢。⑤出院護理：囑咐患者出院后定期回院檢查導(dǎo)管維護情況，建立置管管理檔案，由專職護理人員統(tǒng)一登記、管理與隨訪。

1.3 觀察指標

全部患者操作期間均連續(xù)監(jiān)測血壓、心率、脈搏、體溫、神志、血氧飽和度等生命體征，操作結(jié)束后由操作者自行填寫患者穿刺置管情況記錄表。比較兩組患者入院時與出院時生活質(zhì)量的差異，比較兩組患者護理滿意度的差異。

1.3.1 穿刺置管情況

比較兩組患者一次性穿刺成功率、置管操作時間與并發(fā)癥情況的差異。一次性穿刺成功［4］是指穿刺期間一針見血，無皮下探測血管動作；如穿刺未能一次穿入靜脈而退移至皮下再行探查則為第2次穿刺；置管操作時間［5］是指從皮膚消毒至導(dǎo)管固定所耗費的時間；并發(fā)癥［6］主要包括機械性靜脈炎、藥物外滲、導(dǎo)管夾閉綜合征、氣胸、注射處埋置處血腫、局部感染、導(dǎo)管堵塞與血栓形成等。

1.3.2 生活質(zhì)量

參照歐洲癌癥治療研究組（European Organization for Research and Treatment of Cancer，EORTC）制定的關(guān)于腫瘤患者生活質(zhì)量調(diào)查表［7］，包括社會功能、認知功能、情緒功能、角色功能與軀體功能，各維度均采用百分制評分系統(tǒng)，分值越高提示生活質(zhì)量越佳。

1.3.3 護理滿意度

參照《腫瘤內(nèi)科護理管理質(zhì)量標準》［8］評定護理質(zhì)量，90～100分評定為非常滿意，75～89分評定為基本滿意，＜75分評定為不滿意。護理滿意度=非常滿意率+基本滿意率。

1.3.4 質(zhì)量監(jiān)控

由經(jīng)嚴格培訓(xùn)的腫瘤內(nèi)科主治醫(yī)師填寫一般資料，評定生活質(zhì)量，由非參與本研究的腫瘤內(nèi)科主管護師評定護理質(zhì)量，由非參與本研究的資深護理人員錄入與核對相關(guān)數(shù)據(jù)，避免研究參與者個人因素對研究結(jié)果產(chǎn)生的偏倚，以提高研究客觀性。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件進行分析，患者的年齡、體質(zhì)量、置管操作時間與EORTC評分為計量資料且符合正態(tài)分布，兩組間的比較采用成組設(shè)計資料的t檢驗，計量資料以x±s 表示。其余資料為計數(shù)資料，兩組間的比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者置管情況的對比結(jié)果

彩超引導(dǎo)下P I C C組置管操作時間為（1 7.1 8±1.2 3）m i n，I V A P組為（20.36±2.14）min，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=7.057，P=0.000）。彩超引導(dǎo)下PICC組一次性穿刺成功率明顯高于IVAP組，并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于IVAP組，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，表2）。腫瘤患者化療時PICC置管的彩色多普勒超聲顯像見圖1。

2.2 兩組患者生活質(zhì)量的對比結(jié)果

入院時，兩組患者社會功能、認知功能、情緒功能、角色功能與軀體功能的EORTC評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。出院時，彩超引導(dǎo)下PICC組情緒功能與軀體功能EORTC評分明顯高于入院時與IVAP組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，表3）。

2.3 兩組患者護理滿意度的對比結(jié)果

彩超引導(dǎo)下PICC組護理滿意度明顯高于IVAP組，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，表4）。

表2 兩組患者一次性穿刺成功率與并發(fā)癥發(fā)生率的對比結(jié)果

圖1 超聲診斷圖A，B：1例63歲女性患者，經(jīng)病理組織學(xué)檢查明確診斷為乳腺癌，PICC置管前、后的彩超診斷圖；C，D：1例42歲女性患者，經(jīng)病理組織學(xué)檢查明確診斷為乳腺癌，PICC置管前、后的彩超診斷圖；E、F：1例45歲女性患者，經(jīng)病理組織學(xué)檢查明確診斷為乳腺癌，PICC置管前、后的彩超診斷圖像

表3 兩組患者生活質(zhì)量的對比結(jié)果

表4 兩組患者護理滿意度的對比結(jié)果

3 討 論

彩超引導(dǎo)下PICC與IVAP是兩種新型深靜脈置管技術(shù)，其導(dǎo)管尖端經(jīng)不同途徑直達上腔靜脈［9］。導(dǎo)管留置時間較長，可避免頻繁靜脈穿刺給患者帶來的疼痛，更好地保護靜脈，為患者提供了理想安全的靜脈輸液手段［10］。彩超引導(dǎo)具有可重復(fù)檢查、直觀與實時的優(yōu)點，可根據(jù)彩色血流圖與超聲圖像評定血管走向中出現(xiàn)的不可預(yù)知性狹窄與可能性障礙，評定血管是否出現(xiàn)分支變異、斑塊、血栓等，以指導(dǎo)選擇最為適宜的靜脈［11］。置管操作者在彩超引導(dǎo)下清晰觀察血管形態(tài)，穿刺期間可充分避免血管不良因素，選擇血管走向平直與內(nèi)徑粗的血管。彩超可有效避免常規(guī)盲穿置管的劣勢，保護鄰近組織，準確評定導(dǎo)管是否曲折［12］。同時，彩超引導(dǎo)下PICC可直觀顯示穿刺血管的解剖特征，有效保護血管周圍組織，準確評定留置導(dǎo)管是否異位及其走向，提高一次性穿刺成功率［13］。本研究結(jié)果顯示，彩超引導(dǎo)下PICC置管操作時間明顯短于IVAP，兩者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。彩超引導(dǎo)下PICC一次性穿刺成功率（96.67%）明顯高于IVAP（73.33%），兩者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。彩超引導(dǎo)下PICC在腫瘤患者中更具有臨床應(yīng)用價值，原因為：① 彩超引導(dǎo)下PICC操作安全、簡便，護理人員在病房導(dǎo)管室即可實施操作。彩超引導(dǎo)可清晰地顯示穿刺血管，觀察穿刺血管大小及其內(nèi)膜狀況，將導(dǎo)管送至預(yù)定位置，有效保護穿刺血管周圍組織，避免常規(guī)盲穿置管的局限性與盲目性［14］。② IVAP操作相對復(fù)雜，需資深的外科醫(yī)師在手術(shù)室中實施操作。常規(guī)經(jīng)鎖骨下靜脈或頸內(nèi)靜脈穿刺，直至將導(dǎo)管送入上腔靜脈，明確導(dǎo)管位置后，在鎖骨下建立皮囊與皮下隧道，固定輸液座［15］。因此，IVAP定位于鎖骨下靜脈或頸內(nèi)靜脈穿刺置管具有明顯的盲穿性，且由于患者個體差異，難以準確掌握置管深度，從而延長了置管操作時間，降低了一次性穿刺成功率。

本研究結(jié)果顯示，彩超引導(dǎo)下PICC的并發(fā)癥發(fā)生率（3.33%）明顯低于IVAP（26.67%）。彩超引導(dǎo)下PICC的穿刺置管并發(fā)癥為機械性靜脈炎1例；IVAP的穿刺置管并發(fā)癥共8例，主要包括藥物外滲1例、導(dǎo)管夾閉綜合征2例、氣胸1例、局部感染2例、導(dǎo)管堵塞2例。彩超引導(dǎo)下PICC用于腫瘤患者的安全性更高，原因為：① 彩超引導(dǎo)下PICC可準確定位穿刺血管（貴要靜脈），貴要靜脈是定位于肘關(guān)節(jié)以上部位的粗直血管，可避免由于肘部活動引起的導(dǎo)管對血管的牽拉與摩擦。同時，彩超引導(dǎo)下PICC采用較細的21G穿刺針，結(jié)合改良Seldinger穿刺技術(shù)，可明顯降低疼痛程度及其周圍血管組織損傷的發(fā)生風(fēng)險。② IVAP在盲穿條件下實施穿刺置管，常規(guī)選擇鎖骨下靜脈或頸內(nèi)靜脈作為穿刺血管，盲穿性較大，且由于難以掌握穿刺置管深度，從而增加了穿刺置管并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險。導(dǎo)管夾閉綜合征是較為嚴重的穿刺置管并發(fā)癥之一，主要是由于導(dǎo)管經(jīng)鎖骨下靜脈穿刺置入鎖骨與第1肋骨之間的狹小間隙，最終導(dǎo)致鎖骨與第1肋骨受壓而出現(xiàn)夾閉或狹窄［16］。因此，在選擇經(jīng)鎖骨下靜脈穿刺期間應(yīng)選擇鎖骨中外側(cè)，并盡量選擇頸內(nèi)靜脈作為穿刺血管以充分降低導(dǎo)管夾閉綜合征的發(fā)生風(fēng)險。需要注意的是，一旦出現(xiàn)導(dǎo)管夾閉綜合征，應(yīng)及時處理，避免導(dǎo)管斷裂，若經(jīng)處理而不可緩解則需拔管處理。導(dǎo)管堵塞是較為常見的穿刺置管并發(fā)癥，主要由于穿刺針位置錯誤、導(dǎo)管附于血管壁、導(dǎo)管打折、藥物沉積等因素導(dǎo)致。因此，在導(dǎo)管維護期間需加強沖管封管技術(shù)的規(guī)范性，可在一定程度上有效防止導(dǎo)管堵塞。

綜上所述，與IVPA相比，彩超引導(dǎo)下PICC在腫瘤患者中的應(yīng)用價值更顯著，且具有簡便、安全的優(yōu)勢，值得臨床推廣。