呂曉玲 王繼榮 楊舟鑫 賈兵兵 胡細(xì)連 王國付

浙江醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科 浙江省老年醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，浙江 杭州 310013

骨質(zhì)疏松癥(osteoporosis, OP)與慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease, COPD)均為臨床上常見的老年病。OP為多發(fā)生于絕經(jīng)后和老年人中的一種骨代謝疾病，其表現(xiàn)形式以骨密度顯著減少，骨脆性增加為主。COPD的特點(diǎn)是持續(xù)存在氣流受限，且呈進(jìn)行性發(fā)展，COPD存在肺外表現(xiàn)，骨質(zhì)疏松癥是COPD主要肺外表現(xiàn)之一[1]。由于OP缺乏典型癥狀，而且其治療時間也較長，因此提高國民對骨質(zhì)疏松癥的了解，早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)被認(rèn)為是目前最有效的方法[2]。骨密度(bone mineral density, BMD)被醫(yī)學(xué)界認(rèn)為是診斷骨質(zhì)疏松癥的重要指標(biāo)[3]，BMD測量是明確OP診斷、估計(jì)程度、評價療效的必要手段。雙能X線吸收法不僅具有準(zhǔn)確度和精確度高的優(yōu)點(diǎn)，而且輻射劑量低、掃描時間短，被廣泛應(yīng)用于臨床[4-5]。

有研究顯示，COPD患者骨密度較同齡健康者顯著下降，其骨質(zhì)疏松發(fā)病率可達(dá)20%～58%，而老年COPD患者骨質(zhì)疏松的發(fā)病率甚至更高[6]。骨質(zhì)疏松易致骨折，增加了COPD的致殘率及病死率，嚴(yán)重影響了治療效果和預(yù)后[7]。因此本研究擬通過分析老年男性COPD患者骨密度的水平及骨質(zhì)疏松的發(fā)生率，探討OP與COPD可能存在的聯(lián)系。

1 材料和方法

1.1 研究對象

選取2013年1月至2017年9月期間入我院的60周歲以上共94名老年男性作為研究對象，并分為COPD組52名和對照組42名，在院期間，所有對象均進(jìn)行了雙能X線骨密度和肺功能的檢測，并經(jīng)查閱相關(guān)病史，排除嚴(yán)重心腦血管、肝、腎疾病或甲狀腺、甲狀旁腺疾病、腫瘤及放化療患者等；長期服用糖皮質(zhì)激素及長期臥床或活動受限者；半年內(nèi)接受雙膦酸鹽、維生素D、降鈣素、雌激素和雌激素受體調(diào)節(jié)劑等藥物者。

1.2 資料收集

1.2.1一般資料：包括患者性別、年齡、身高、體重、體重指數(shù)(BMI)等。計(jì)算體重指數(shù)(BMI)=體重(kg)/身高的平方(m2)。

1.2.2骨密度檢測：采用美國GE公司Lunar iDXA型雙能X線骨密度儀(dual energy X-ray absorptiometry, DXA)檢測患者腰椎和右髖骨的骨密度。按照世界衛(wèi)生組織(WHO)推薦的診斷標(biāo)準(zhǔn)分組[8]：T值≤-2.5，骨質(zhì)疏松；-2.5-1，骨量正常。腰椎TL2-4，股骨頸TNeck和髖部TTotal，只要其中任何一項(xiàng)指標(biāo)符合骨質(zhì)疏松及骨量減少的診斷即可。DXA目前是測量人體BMD的最好方法，同時DXA也能用來測量體成分。本研究收集計(jì)算患者的腰椎、股骨頸肌肉脂肪比。

1.2.3肺功能檢測：所有研究對象均采用德國康訊PowerCube電腦化肺通氣功能儀進(jìn)行肺功能測定，記錄肺功能指標(biāo)值包括1秒用力呼氣容積占預(yù)計(jì)值百分比(FEV1%)、第1秒呼氣量占用力肺活量百分比(FEV1/FVC%)、肺活量占預(yù)計(jì)值百分比(VC%)、最大通氣量占預(yù)計(jì)值百分比(MVV%)。結(jié)合臨床，若FEV1/FVC<70%則診斷為COPD。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 老年男性COPD組與對照組各指標(biāo)間的比較

老年男性COPD患者的年齡顯著高于對照組，而身高、體重、BMI指數(shù)與對照組間的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。老年男性COPD患者的骨密度指標(biāo)值(TNeck、TTotal)及肺通氣各項(xiàng)指標(biāo)值(FEV1%、FEV1/FVC%、VC%、MVV%)均顯著低于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而腰椎TL2-4、腰椎肌肉脂肪比及股骨頸肌肉脂肪比與對照組間的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

2.2 老年男性COPD組與對照組間骨量構(gòu)成比較

老年男性COPD患者的骨質(zhì)疏松、骨量減少和骨量正常構(gòu)成比分別為21.2%、55.8%、23.1%；對照組的骨質(zhì)疏松、骨量減少和骨量正常構(gòu)成比分別為9.5%、42.9%、47.6%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.3 二分類Logistic回歸分析

以COPD分組為因變量，所有相關(guān)變量均作為自變量納入模型，結(jié)果顯示：身高、體重、BMI指數(shù)、TNeck及FEV1/FVC%與COPD分組存在統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)聯(lián)。見表3。

表1 老年男性COPD組與對照組各指標(biāo)間的比較Table 1 Comparison of the parameters between COPD group and control group in elderly

表2 老年男性COPD組與對照組間骨量構(gòu)成比較Table 2 Comparison of bone mineral density ratio between COPD group and control group in elderly males

表3 老年男性COPD患者相關(guān)影響因素分析Table 3 The related influence factor analysis in elderly male COPD patients

3 討論

骨質(zhì)疏松癥(OP)和慢性阻塞性肺疾病(COPD)都是嚴(yán)重威脅老年人身體健康的常見疾病。有研究表明COPD會伴發(fā)骨骼肌肉功能障礙、骨量丟失和骨質(zhì)疏松等[9-11]。本文擬通過對老年男性COPD患者的BMD水平、骨質(zhì)疏松發(fā)生率及相關(guān)影響因素進(jìn)行研究，為老年COPD及OP的診治提供科學(xué)建議。

骨質(zhì)疏松的發(fā)生在患者全身各個部位是不均衡的，其中以松質(zhì)骨豐富的部位，如腰椎、股骨頸等發(fā)生率最高。本文選用腰椎L2-4、股骨頸和髖部的骨密度作為診斷骨質(zhì)疏松的標(biāo)準(zhǔn)。研究顯示老年男性COPD患者股骨頸和髖部的骨密度顯著低于對照組，而腰椎骨密度與對照組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。這可能與骨質(zhì)增生易累及腰椎，使得骨密度測定產(chǎn)生誤差有關(guān)。股骨頸的結(jié)果與前人研究相吻合，如李凝旭等[12]的研究顯示老年COPD患者肺功能越弱，股骨頸BMD越低；魏長營等[13]得出股骨頸的BMD 顯著低于對照組。

本文中老年男性COPD患者的骨質(zhì)疏松和骨量減少的檢出率分別為21.2%和55.8%。檢出率較高，應(yīng)引起臨床醫(yī)生的重視。低體重、低股骨頸BMD和低第1秒呼氣量占用力肺活量百分比(FEV1/FVC%)是老年男性患者發(fā)生COPD的危險(xiǎn)因素(OR值分別為0.27、0.32、0.88)。

一般認(rèn)為體重為BMD的保護(hù)性因素，本文中體重也是COPD的保護(hù)因素。老年人隨著活動強(qiáng)度的減少，對物質(zhì)代謝能力下降，肌肉流失相對較多，而脂肪容易堆積。研究認(rèn)為脂肪組織可以分泌瘦素(LP)，血清LP水平與脂肪含量呈正相關(guān)，LP可通過直接、間接兩種途徑調(diào)節(jié)骨代謝，刺激骨髓及調(diào)節(jié)護(hù)骨素配體的平衡來刺激骨形成，抑制骨量丟失。費(fèi)玉明等[14]對老年COPD患者骨代謝的研究顯示，在骨吸收增加的同時，骨形成也有增加傾向，但骨吸收大于骨形成，容易導(dǎo)致骨量流失。而BMD降低會導(dǎo)致骨質(zhì)疏松，從而增加骨折的發(fā)生率，并進(jìn)一步使肺功能惡化。

肺功能檢查對COPD的診斷、嚴(yán)重程度評價、疾病進(jìn)展、預(yù)后及治療反應(yīng)等均有重要意義，是診斷COPD的金標(biāo)準(zhǔn)。FEV1/FVC是COPD的一項(xiàng)敏感指標(biāo)，應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑后FEV1/FVC%<70%可確定為不完全可逆性氣流受限。男性COPD患者由于長期慢性氣道阻塞并進(jìn)行性發(fā)展，導(dǎo)致低氧血癥的出現(xiàn)。而長期慢性缺氧可導(dǎo)致各系統(tǒng)組織結(jié)構(gòu)、功能發(fā)生一系列病理變化并引起代謝障礙，尤其胃腸道缺氧可致患者進(jìn)食減少、鈣的攝入減少，從而加重了患者骨質(zhì)疏松的發(fā)生。Kjensli等[15]指出骨密度與COPD相關(guān)，隨著COPD疾病的加重，BMD是逐漸下降的。COPD患者由于常有氣喘、咳嗽等不適感，戶外活動較少，日曬不足，致使維生素D缺乏，也是增加骨量丟失的重要原因[16]。老年患者堅(jiān)持適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動，可減少意外受傷的機(jī)會，無論對于肺功能的恢復(fù)，骨量的積累還是減少骨量的丟失均有積極的作用。

綜上所述，老年男性COPD與骨質(zhì)疏松存在密切關(guān)系，盡管其中具體的機(jī)制還不清楚，但了解二者的關(guān)系以及相關(guān)影響因素有助于對患者的臨床病情進(jìn)行全面評估。聯(lián)合檢測老年患者的BMD與肺功能，有望在兩者的治療上獲得雙贏。早期預(yù)防和治療COPD及OP，對改進(jìn)老年患者的生活質(zhì)量和延長生命具有重要意義。