劉 鵬，林 巍，林 剛，陳 晶，戰(zhàn)躍福，陳建強(qiáng)

(中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院附屬?？卺t(yī)院心胸外一科，海口 570208)

肺小結(jié)節(jié)(small pulmonary nodules,SPN)是肺實(shí)質(zhì)內(nèi)直徑小于2 cm，圓形或橢圓形，通常不伴有肺不張及淋巴結(jié)腫大的密度增高影[1]；直徑小于或等于1 cm者又稱為亞厘米結(jié)節(jié)[2]；局灶性云霧狀密度增高影，結(jié)節(jié)內(nèi)血管和支氣管紋理清晰可辨者稱為磨玻璃樣病變(ground glass opacity,GGO)[3]。隨著人們健康意識(shí)的提高及胸部CT的廣泛應(yīng)用，SPN尤其是GGO的檢出率顯著增加[4]。據(jù)報(bào)道大于1 cm的SPN惡性率高達(dá)60%，而GGO惡性率高達(dá)73%[5]。肺內(nèi)小結(jié)節(jié)，即使只有數(shù)毫米大小，也有惡性病變的可能,臨床工作中發(fā)現(xiàn)的SPN，要盡早明確診斷。根據(jù)患者臨床癥狀和影像學(xué)特征很難判斷SPN良惡性，穿刺活檢的假陰性率很高[6]，對于臨床觀察后仍考慮惡性病變的SPN行電視胸腔鏡手術(shù)(video-assisted thoracoscopic surgery,VATS)楔形切除是目前獲得SPN病理結(jié)果并同期根治的最優(yōu)途徑。但由于SPN體積過小，GGO質(zhì)地較軟，VATS過程中很難快速準(zhǔn)確地找到病灶，導(dǎo)致增加術(shù)中探查時(shí)間、中轉(zhuǎn)開胸率、手術(shù)創(chuàng)傷及平均住院時(shí)間，背離了微創(chuàng)手術(shù)的本意[7]。當(dāng)VATS術(shù)中尋找困難時(shí)，應(yīng)用各種方法對肺部小結(jié)節(jié)進(jìn)行術(shù)前定位顯得尤為重要。

1 資料與方法

1.1一般資料 采用回顧性研究方法，收集并分析2011年3月至2016年10月本院收治的96例SPN患者的臨床診療資料。患者年齡31～78歲，平均(54.14±11.09)歲，病灶直徑5～15 mm，平均(9.89±2.38)mm。96例患者中，37例因胸痛、咳嗽、咳痰、痰中帶血或胸悶氣促等臨床癥狀就診發(fā)現(xiàn)；51例為體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)；8例于住院期間檢查發(fā)現(xiàn)。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有治療方案及風(fēng)險(xiǎn)獲得患者及家屬知情同意。

將術(shù)前CT引導(dǎo)下注射醫(yī)用膠聯(lián)合亞甲藍(lán)定位患者29例設(shè)為實(shí)驗(yàn)組(A組)，術(shù)前CT引導(dǎo)下彈簧圈定位患者32例設(shè)為實(shí)驗(yàn)對照組(B組)；術(shù)前未定位直接電視胸腔鏡下切除術(shù)35例設(shè)為空白對照組(C組)。各組間一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 各組間一般資料比較

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有入選病例均符合肺小結(jié)節(jié)的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；(2)直徑5～15 mm且距離臟層胸膜距離10～30 mm；(3)患者同意VATS且結(jié)合影像學(xué)特征考慮術(shù)中尋找困難者；(4)病例資料完整；(5)單發(fā)結(jié)節(jié)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)直徑大于15 mm或小于5 mm；(2)距離臟層胸膜距離大于30 mm或小于10 mm；(3)肺血管性病變或靠近肺血管病變；(4)嚴(yán)重心肺功能不全或有出血傾向患者；(5)呼吸道急性感染、發(fā)熱、咳嗽不受控制者；(6)病例資料不完整者；(7)兩個(gè)及以上結(jié)節(jié)。

1.3器材與試劑 醫(yī)用膠：5 mL，廣州白云醫(yī)用膠有限公司；亞甲藍(lán)：2 mL，江蘇濟(jì)川藥業(yè)集團(tuán)；對比劑：碘海醇注射液，350 mg/mL×100 mL，通用電氣藥業(yè)(上海)有限公司；彈簧圈：血管栓塞彈簧圈，型號(hào)MwcE-35.3.4，直徑4 mm，強(qiáng)生(中國)醫(yī)療器械有限公司；穿刺針：巴德Magnum復(fù)用型活檢裝置配用針，帶裝取手柄，PEC29/18/13 18G×13 cm，批號(hào)PNK0518-4，強(qiáng)生(中國)醫(yī)療器械有限公司；CT機(jī)：德國西門子16排螺旋CT醫(yī)用掃描儀。

1.4方法 VATS實(shí)施前1 d或2 d在16排CT引導(dǎo)下行SPN定位。首先行16排CT(8 mm以上的SPN應(yīng)用5 mm層間隔掃描，8 mm以下的SPN用2 mm層間隔掃描)掃描，確定SPN或GGO的位置，選擇合適的體位，應(yīng)用簡易定位針進(jìn)行體表標(biāo)記，確定穿刺體位、進(jìn)針點(diǎn)、進(jìn)針角度和穿刺針進(jìn)入深度；患者吸氧，碘伏消毒皮膚，2%利多卡因浸潤麻醉至壁層胸膜，按預(yù)定的路徑、角度穿入穿刺針，有落空感時(shí)提示已經(jīng)穿入壁層胸膜，進(jìn)入胸腔，再次進(jìn)行CT掃描，確定位置和角度正確后，將穿刺針穿入肺組織內(nèi)，使穿刺針針尖位于SPN邊緣5～10 mm范圍內(nèi)，用5 mL注射器順序抽取1.0 mL空氣、0.1 mL亞甲藍(lán)、0.2 mL醫(yī)用膠、0.1 mL碘海醇，配備完成后快速拔出穿刺針芯后推送醫(yī)用膠至結(jié)節(jié)邊緣，CT掃描確定位置正確后測量穿刺針針尖至臟層胸膜的距離后緩慢退針至臟層胸膜，相同順序配備醫(yī)用膠后快速注入至臟層胸膜，CT再次掃描確定兩次醫(yī)用膠注射位置是否正確，確定正確后觀察無并發(fā)癥發(fā)生后拔除穿刺針，包扎穿刺點(diǎn)，在醫(yī)師陪同下送回病房等待手術(shù)，禁食、禁水2 h，必要時(shí)進(jìn)行心電監(jiān)測，確?；颊邿o定位后突發(fā)情況，盡快安排手術(shù)進(jìn)行胸腔鏡下SPN切除。

2 結(jié) 果

2.1術(shù)前定位結(jié)果 術(shù)前并發(fā)癥中A組定位脫落、血胸及胸膜反映均未發(fā)生，而B組僅胸膜反映未發(fā)生，其中定位脫落和血胸分別占9.38%和3.13%；A組氣胸肺萎縮小于或等于30%的發(fā)生率為6.90%，而B組氣胸肺萎縮小于或等于30%的發(fā)生率為15.63%，肺萎縮大于30%的發(fā)生率為6.25%；皮下血腫兩組發(fā)生率均為3.45%。A組術(shù)前定位費(fèi)用為(1 227.07±97.05)元，少于B組的(3 605.00±245.80)元，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。A組術(shù)前定位時(shí)間為(17.55±1.94)min，B組(18.66±2.73)min，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2手術(shù)結(jié)果 A組和B組術(shù)中探查時(shí)間、手術(shù)時(shí)間及平均住院時(shí)間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，A組和C組及B組和C組的術(shù)中探查時(shí)間、手術(shù)時(shí)間及平均住院時(shí)間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。術(shù)中中轉(zhuǎn)開胸率比較，A組和B組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，A組和C組及B組和C組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組手術(shù)探查時(shí)間、手術(shù)時(shí)間及平均住院時(shí)間比較

3 討 論

目前定位技術(shù)主要有：(1)術(shù)前CT引導(dǎo)下Hook-wire定位，定位并發(fā)癥多[8-9]；(2)術(shù)前CT引導(dǎo)下注射亞甲藍(lán)定位，容易擴(kuò)散[10]；(3)術(shù)前注射對比劑定位，容易脫落形成栓子[11]；(4)術(shù)中超聲定位，耗時(shí)，對設(shè)備要求高[12]；(5)術(shù)前CT引導(dǎo)下Hook-wire聯(lián)合亞甲藍(lán)的定位，脫落時(shí)不易定位較深SPN[13]；(6)術(shù)前CT下腫瘤與周圍組織三維重建技術(shù)，延長術(shù)中探查時(shí)間[14]；(7)術(shù)前CT引導(dǎo)下瓊脂標(biāo)記，對肺組織有損傷[15]。每種定位技術(shù)都有優(yōu)點(diǎn)和缺陷，在查詢大量文獻(xiàn)后，先后引進(jìn)術(shù)前CT引導(dǎo)下彈簧圈定位和術(shù)前CT引導(dǎo)下注射醫(yī)用膠聯(lián)合亞甲藍(lán)定位。其中術(shù)前CT引導(dǎo)定位注射醫(yī)用膠聯(lián)合亞甲藍(lán)肺小結(jié)節(jié)定位發(fā)生2例少量氣胸，1例皮下血腫，1例因胸膜粘連嚴(yán)重而中轉(zhuǎn)開胸。該法費(fèi)用低，醫(yī)用膠注入肺小結(jié)節(jié)周圍后迅速形成硬結(jié)，降低穿刺引起出血、氣胸等風(fēng)險(xiǎn)的同時(shí)使亞甲藍(lán)無法擴(kuò)散，當(dāng)穿刺針退至臟層胸膜時(shí)再次注入醫(yī)用膠，藍(lán)色的醫(yī)用膠迅速黏附于臟層胸膜，本組數(shù)據(jù)表明，醫(yī)用膠能有效地黏貼于臟層胸膜可持續(xù)2 d。

術(shù)前CT引導(dǎo)定位注射醫(yī)用膠聯(lián)合亞甲藍(lán)定位優(yōu)勢主要有：(1)縮短手術(shù)時(shí)間。在本研究中A組術(shù)中探查時(shí)間及手術(shù)時(shí)間明顯少于C組(P<0.01)，這可能是因?yàn)榕K層胸膜留存有定位醫(yī)用膠，藍(lán)色標(biāo)識(shí)明顯，快速找到SPN的大致位置，肺內(nèi)醫(yī)用膠硬度較大，很容易觸摸到硬結(jié)位置，便于區(qū)別和尋找SPN。(2)降低并發(fā)癥發(fā)生率。在本研究中A組與B組的并發(fā)癥發(fā)生率比較，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，A組和C組的中轉(zhuǎn)開胸率比較，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，這可能是因?yàn)獒t(yī)用膠組注射后迅速形成凝膠，把穿刺損傷的肺組織進(jìn)行堵塞防止了血胸的發(fā)生，穿刺針出臟層胸膜時(shí)醫(yī)用膠粘貼出針口，防止氣胸、血胸的發(fā)生。(3)降低患者平均住院時(shí)間。在本研究中平均住院時(shí)間：A組(9.72±2.36)d，B組(10.31±1.60)d，C組(11.63±2.70)d。A組和C組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，主要原因是定位組中轉(zhuǎn)開胸率較未定位組低，微創(chuàng)手術(shù)比例高，術(shù)后快速康復(fù)，縮短了平均住院時(shí)間。(4)術(shù)前定位時(shí)間更靈活。因術(shù)前CT引導(dǎo)下彈簧圈定位置入金屬質(zhì)感異物，比較鋒利，定位后隨著自主呼吸運(yùn)動(dòng)容易出現(xiàn)脫落、氣胸、血胸等并發(fā)癥，均需要盡快進(jìn)行手術(shù)。而有創(chuàng)定位技術(shù)需要放射科、胸外科、手術(shù)室的密切協(xié)作，涉及環(huán)節(jié)較多。如何在不影響常規(guī)醫(yī)療服務(wù)的同時(shí)將術(shù)前CT引導(dǎo)下病灶定位、患者轉(zhuǎn)送和手術(shù)實(shí)施3個(gè)環(huán)節(jié)緊密安排并串聯(lián)起來，是一個(gè)難題。目前本院手術(shù)間隔時(shí)間最長為65 h，開胸后發(fā)現(xiàn)醫(yī)用膠能牢牢地粘貼在臟層胸膜的表面，操作時(shí)間更靈活。

術(shù)前CT引導(dǎo)定位注射醫(yī)用膠聯(lián)合亞甲藍(lán)定位主要注意事項(xiàng)是：(1)快配快用。醫(yī)用膠接觸空氣后容易凝結(jié)并阻塞穿刺針管道；(2)順序配置。對比劑有一定的潤滑作用，可以減少堵塞穿刺針管道的風(fēng)險(xiǎn)，需要最后抽取，空氣最先抽取，最后推出，可以保證醫(yī)用膠全部注射，亞甲藍(lán)先于醫(yī)用膠抽取，可以覆蓋于醫(yī)用膠表面，便于凝結(jié)后的探查；(3)劑量適中。量少硬結(jié)不夠明顯，增加術(shù)中探查時(shí)間，量多很可能覆蓋SPN，影響病理取樣。

綜上所述，術(shù)前CT引導(dǎo)下注射醫(yī)用膠聯(lián)合亞甲藍(lán)定位技術(shù)可以快速、準(zhǔn)確地找到肺小結(jié)節(jié)，是一種安全、有效、經(jīng)濟(jì)、靈活的定位技術(shù)，具有較好的臨床推廣價(jià)值。