駱 君，陳欣華，李 平,黃鶴齡

(四川省攀枝花市中心醫(yī)院眼科 617067)

虹膜根部離斷是一種常見的眼科疾患，多數(shù)由于眼球受到嚴(yán)重挫傷引起虹膜與睫狀體結(jié)合處斷裂。大部分虹膜根部離斷為閉合性眼外傷，少量是因?yàn)閮?nèi)眼手術(shù)操作如摘除白內(nèi)障、玻璃體切除時(shí)，不小心撕裂虹膜根部引起[1-2]。虹膜是一種具有彈性又相對(duì)脆弱的組織，當(dāng)受到外力作用后，其根部容易發(fā)生斷裂，若斷裂區(qū)域較局限，或被上瞼所遮蓋，可不采取手術(shù)治療。若離斷區(qū)域較大，遮擋視線或因瞳孔變形散大等發(fā)生單眼復(fù)視、眩光、畏光等表現(xiàn)，需手術(shù)處理[3]。因虹膜位置特殊，加之無規(guī)范縫針，手術(shù)方法繁多，創(chuàng)傷較大，療效不確切。筆者運(yùn)用改良1 mL針頭對(duì)虹膜根部離斷行閉合式單針連續(xù)縫合[4]，使離斷虹膜解剖復(fù)位，操作簡便，并發(fā)癥少，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取本院2013年7月至2016年9月收治的19例(19眼)虹膜根部離斷患者，其中男11例(11眼)，女8例(8眼)，年齡11～62歲；虹膜根部離斷范圍：1個(gè)象限11例，2個(gè)象限7例，>2個(gè)象限1例。

1.2方法

1.2.1改良1 mL針頭 在1 mL注射器針頭的針尖斜面設(shè)計(jì)一穿線槽，方便穿入或穿出縫線，要求光滑無倒刺，不割斷縫線，見圖1。

1.2.2手術(shù)方法 手術(shù)眼表面或球后麻醉，于虹膜離斷范圍對(duì)應(yīng)處作以穹隆為基底的結(jié)膜瓣，露出角鞏膜緣及對(duì)應(yīng)鞏膜，于角膜緣后1.0 mm板層切開鞏膜，厚度為1/3～1/2鞏膜厚度；于離斷中心對(duì)側(cè)角膜緣前0.5 mm透明角膜穿刺，前房內(nèi)注入粘彈劑支撐前房并碾平虹膜；于穿刺口進(jìn)帶線(10-0聚丙烯線)的改良1 mL針頭，行至虹膜離斷一側(cè)距末端0.5 mm處，針尖向下傾斜挑起并穿過虹膜，自鞏膜板層切口穿出，挑出縫線末端；針頭退回前房，在第一虹膜穿刺口旁1.5 mm再挑起并穿過離斷虹膜根部，同前穿出對(duì)應(yīng)板層鞏膜切口；若離斷區(qū)域小，退出針頭打結(jié)并修復(fù)虹膜根部離斷；若離斷區(qū)域較大，針頭(帶線)如前述方式出入前房多次，每次均穿過離斷虹膜根部及鞏膜板層切口，直至離斷虹膜全部修復(fù)，使得縫線在鞏膜與前房內(nèi)形成“W”形走線，行改良上鞋式縫合，最后收緊縫線，使每針縫線張力均等，縫線頭尾打結(jié)并埋于板層鞏膜下，見圖2。

圖1 改良1 mL針頭

圖2 手術(shù)操作示意圖

2 結(jié) 果

2.1術(shù)后瞳孔形態(tài) 19例手術(shù)患者瞳孔徹底恢復(fù)圓形14例，橢圓形5例，瞳孔無“D”形及成角，手術(shù)后瞳孔外形較術(shù)前顯著改善，清除了雙瞳孔、眩光、畏光及復(fù)視等癥狀。

2.2術(shù)后視力變化 除了損傷虹膜外，部分患者還伴有角膜、晶狀體、睫狀體、玻璃體、視網(wǎng)膜及視神經(jīng)等損傷。全部病例術(shù)前視力差，而術(shù)后糾正了術(shù)前的雙瞳孔，恢復(fù)了虹膜正常解剖，視力在術(shù)后2周內(nèi)均有不同程度提升，其中術(shù)后矯正視力達(dá)0.8以上9例，0.1～0.8有8例，0.1以下2例。

2.3術(shù)后并發(fā)癥 術(shù)后均未見前房出血，無醫(yī)源性晶狀體損傷，未發(fā)生虹膜前后粘連及交感性眼炎等。

3 討 論

虹膜根部即虹膜與睫狀體的結(jié)合處相對(duì)薄弱，容易受外力作用導(dǎo)致斷裂出血等[5]。當(dāng)外力從前方作用于眼球時(shí)，瞳孔縮小，而周邊角膜鞏膜擴(kuò)張，房水流向虹膜根部，然而其后方?jīng)]有晶狀體等支撐，從而導(dǎo)致外傷性虹膜根部離斷[6]。虹膜根部離斷較小范圍不產(chǎn)生復(fù)視，或上方為上瞼遮蓋可不處置。大范圍的離斷則呈一新月形裂隙，瞳孔成“D”形，發(fā)生在瞼裂部可以產(chǎn)生復(fù)視。受傷早期縫合可不影響視力及美觀，晚期因虹膜失去彈性，不易恢復(fù)原有形狀，因而需早期在顯微鏡下進(jìn)行手術(shù)修復(fù)[7]。虹膜根部離斷的修復(fù)手術(shù)時(shí)間不能太早。由于虹膜根部離斷患者常常伴有不同程度的虹膜睫狀體炎，而且還繼發(fā)前房積血及角膜、晶狀體、睫狀體、玻璃體、視網(wǎng)膜、視神經(jīng)等損傷，因此需要先抗炎及止血治療7～10 d減輕水腫后行手術(shù)治療。如有其他并發(fā)癥，可采取分期或聯(lián)合手術(shù)。

修復(fù)虹膜根部離斷的手術(shù)方式可分為兩大類，即切開虹膜離斷對(duì)應(yīng)角鞏膜緣的開放修復(fù)法和不切開角鞏膜緣的閉合修復(fù)法[8]。開放式修復(fù)法主要有嵌頓法、McCanel縫合法、角膜緣切口縫合法及Machenson縫合法等，其缺點(diǎn)有瞳孔不圓、易損傷晶狀體、創(chuàng)傷大、操作相對(duì)盲目等，隨著顯微手術(shù)及微創(chuàng)觀念的深入，現(xiàn)較少使用這種開放性切口的手術(shù)方式。最近，越來越多的術(shù)者采取閉合式單針連續(xù)縫合法，即改良上鞋式縫合或連續(xù)褥式縫合。其優(yōu)點(diǎn)是在密閉狀態(tài)下保持前房的穩(wěn)定性，術(shù)中無虹膜嵌頓風(fēng)險(xiǎn)，手術(shù)創(chuàng)傷相對(duì)較小，術(shù)后虹膜反應(yīng)輕、恢復(fù)快，連續(xù)縫合能保證縫線張力均等，從而避免單針結(jié)扎導(dǎo)致張力差異從而出現(xiàn)拉裂虹膜及瞳孔成角等。張宗端等[9]設(shè)計(jì)虹膜縫針針尖彎曲，稍顯復(fù)雜，在實(shí)際操作中略有不便，易損傷晶狀體及鄰近組織。李海波等[10]則用30 G針頭進(jìn)行閉合式修復(fù)虹膜，其針頭偏軟，穩(wěn)定性差，器械稍顯特殊，不適宜在基層醫(yī)院開展。

筆者采用改良1 mL針頭對(duì)虹膜根部離斷行閉合式單針連續(xù)縫合，本研究19例患者的瞳孔形態(tài)恢復(fù)良好，視力有提高。該方法有以下優(yōu)點(diǎn)：(1)可控性好，出針方向可控。預(yù)先作一板層鞏膜切口，避免了直針穿出的隨意性；(2)閉合式縫合，前房穩(wěn)定性好，出現(xiàn)脈絡(luò)膜脫離等風(fēng)險(xiǎn)小；(3)單針連續(xù)縫合，每針縫線張力均等，可以避免因張力不等出現(xiàn)拉裂虹膜及瞳孔成角等；(4)1 mL針頭細(xì)，創(chuàng)傷??；(5)針頭為一次性，成本低，保證其鋒利性。因此，適宜基層醫(yī)院推廣。