1.河南科技大學第一附屬醫(yī)院急診科 (河南 洛陽 471023)2.河南科技大學第三附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 (河南 洛陽 471003)3.河南科技大學第三附屬醫(yī)院影像科 (河南 洛陽 471003)

師占紅1 王洪亮2 武 君3閆華為2

動脈硬化粥樣硬化是引起缺血性腦卒中發(fā)生的主要原因之一，以往研究主要關注動脈管腔狹窄程度，而近年研究發(fā)現(xiàn)，頸動脈管腔狹窄程度在評估斑塊性質及預測卒中風險上作用有限，而易損斑塊形成在卒中發(fā)生中發(fā)揮著重要作用[1]。高分辨磁共振(high-resolution magnetic resonance imaging,HR-MRI)是檢查頸動脈粥樣硬化的常見檢查手段，能夠評估斑塊性質，預測卒中發(fā)生風險，但目前臨床關于復發(fā)性腦卒中患者頸動脈斑塊特征的報道仍較少見[2]。本研究采用HRMRI分析初發(fā)與復發(fā)卒中患者頸動脈斑塊特征差異，旨在評估卒中復發(fā)風險，為臨床防治提供指導。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2015年6月～2017年3月我院收治的急性缺血性腦卒中患者臨床資料。納入標準：(1)均符合1995年全國第4屆腦血管病學術會議擬定的診斷標準，且經(jīng)影像學檢查確診；(2)均于發(fā)病7d內(nèi)接受HR-MRI檢查；(3)頸動脈影像學資料齊全；(4)按趙輝林等[3]制定的MRI圖像分級標準，MRI圖像分級不低于3級。排除標準：(1)合并心源性栓子者；(2)合并頸動脈瘤、血管動脈炎等其他類型頸動脈疾病者；(3)頭顱磁共振血管成像(magnetic resonance angiography,MRA)顯示顱內(nèi)動脈狹窄者；(4)既往存在頸部放射治療史者。共納入68例，其中男53例，女15例；年齡29～81歲，平均(61.57±11.26)歲；初發(fā)32例，復發(fā)36例。復發(fā)性腦卒中診斷標準：前次缺血性腦卒中發(fā)作引起的神經(jīng)癥狀、體征經(jīng)治療，得以好轉和消失后，再次出現(xiàn)新的缺血、神經(jīng)缺損癥狀及體征，或經(jīng)MRI檢查發(fā)現(xiàn)新的梗死灶。

1.2 檢查方法 采用西門子Verio 3.0T超導型MR掃描儀，頸部8通道體相控陣線圈。檢查時，患者取仰臥位，頭朝后仰以使頸部得以充分暴露；先行兩側頸動脈亮血三維時間飛躍法(3D fast time of flight,3DTOF)序列掃描，以最大密度投影法(maximum intensity projection,MIP)重建MAP圖像，以明確頸動脈分叉具體位置，接著于頸動脈分叉平面上下2cm范圍，應用快速自旋回波序列(turbo spin-echo,TSE序列)進行橫軸位黑血高分辨率T2加權成像(T2-weighted imaging,T2WI)、T1加權成像(T1-weighted imaging,T2WI)掃描，再進行高分辨率T1WI抑脂增強序列(Fatsaturated contrast-enhanced T1-weighted imaging,CE-T1WI)CE-T1WI掃描，層厚2mm。相關參數(shù)如下，3D-TOF序列：TR為20ms，TE為5.1ms，翻轉角度為20°；T2WI：TR為2544ms，TE為76ms，翻轉角度為120°；視野14×14cm，矩陣256×256，回波鏈長度(echo chain length,ETL)為20，帶寬為130kHz；T1WI：TR為1140ms，TE為26ms，翻轉角度為180°，視野14×14cm，矩陣256×256，ETL為20，帶寬為130kHz。對比劑采用釓噴替酸葡甲胺(gadolinium diethylene triamine pentaacetic acid,Gd-DTPA)，注射劑量為0.1mmol/Kg，流率為3～3.5mL/s，注射時間為3～5s，對比劑注射后立即進行掃描，隨后予以生理鹽水沖洗。黑血技術中應用精準頻率反轉恢復(spectral presaturation attenuated inversion recovery,SPAIR)脂肪抑制技術來增強血管壁相較于周圍組織的對比度。

1.3 圖像分析 將掃描圖像傳至西門子后處理工作站，重建血管斑塊最大橫截面，通過手工勾畫后，進行面積測量，計算斑塊負荷相關參數(shù)，包括管腔面積、管壁面積、管壁厚度、血管總面積、管壁標準化指數(shù)(normalized wall index,NWI)和管腔狹窄率；參照國際公認的MRI標準[4]，對斑塊成分進行判斷，包括鈣化、脂質壞死核心、斑塊內(nèi)出血、纖維帽破裂等情況。所有圖像分析由兩名神經(jīng)影像學經(jīng)驗豐富且對患者病情不了解的醫(yī)師共同閱片，意見出現(xiàn)分歧時，經(jīng)討論取得一致。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS20.0軟件處理研究數(shù)據(jù)，計量資料以()進行描述，比較行t檢驗；計數(shù)資料以例和百分率進行描述，比較行χ2檢驗；以p＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組臨床一般資料比較 兩組性別、年齡、體質量指數(shù)、吸煙史等比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，而兩組在合并高血壓、合并糖尿病比例比較上差異有統(tǒng)計學意義(p＜0.05)。見表1。

2.2 兩組頸動脈斑塊負荷相關參數(shù)比較 兩組管腔面積、管壁面積、管壁厚度、血管總面積、管腔狹窄率比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，但復發(fā)組較初發(fā)組NWI明顯增高(p＜0.05)。見表2。

2.3 兩組斑塊成分比較 兩組斑塊脂質壞死核心、鈣化比例比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，但復發(fā)組較初發(fā)組斑塊內(nèi)出血、纖維帽破裂比例明顯增大(p＜0.05)。見表3。

2.4 典型病例 見圖1-8。

表2 兩組頸動脈斑塊負荷相關參數(shù)比較（）

表2 兩組頸動脈斑塊負荷相關參數(shù)比較（）

初發(fā)組 32 38.42±11.45 71.42±18.42 0.95±0.23 110.24±28.13 63.11±14.23 50.11±13.75復發(fā)組 36 33.45±10.12 73.41±21.41 1.07±0.31 103.81±30.18 72.05±10.89 52.74±12.42 t 1.900 0.408 1.794 0.905 2.927 0.829 P ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05

表1 兩組臨床一般資料比較

表3 兩組斑塊成分比較[例（%）]

3 討 論

腦卒中由于具有高致殘率、高致死率的特點，已成為全球性公共衛(wèi)生問題，且其易再次發(fā)作，造成較首次發(fā)作更大的功能損害，故腦卒中的防治尤為重要。頸動脈粥樣硬化是經(jīng)影像學分析證實的急性缺血性腦卒中發(fā)生的重要原因，有學者指出，通過診斷動脈粥樣硬化斑塊不但能夠預防血栓栓塞發(fā)生，還有助于減少不必要手術[5]。本研究采用HR-MRI技術分析急性缺血性腦卒中患者頸動脈斑塊特征，結果顯示，初發(fā)組與復發(fā)組在管腔面積、管壁面積、管壁厚度、血管總面積比較差異無統(tǒng)計學意義，但前者較后者NWI明顯增高，提示NWI是急性缺血性腦卒中的影響因素，原因在于斑塊負荷加重，可致組織灌注不足，影響側枝正常循環(huán)，從而增加卒中發(fā)生風險[6]。本研究中，兩組管腔狹窄率比較差異無統(tǒng)計學意義，提示相比于管腔狹窄程度，NWI在斑塊負荷評估及急性缺血性腦卒中預測上更具價值，與方淳等[7]研究一致，原因在于NWI包含管腔狹窄程度及管壁增厚雙重信息。因此，NWI可用于斑塊負荷的評估，對急性缺血性腦卒中防治意義重大。

圖1-4 男65歲，初發(fā)腦卒中，圖1-3，依次為TOF序列、T1WI序列、T2WI序列，顯示斑塊表面光整，有典型脂質壞死核心信號（如箭頭所示）；圖4，CE-T1WI序列，未見高信號斑塊內(nèi)出血特征。

圖5-8 男60歲，復發(fā)腦卒中，圖5，TOF序列下，斑塊呈不均勻信號；圖6-7依次為T1WI序列、T2WI序列，顯示斑塊內(nèi)脂質壞死核心、斑塊內(nèi)出血及纖維帽破裂信號；圖8，CE-T1WI序列，可見斑塊內(nèi)出血，呈高信號。

研究表明，易損斑塊與急性缺血性腦卒中發(fā)生密切相關，這主要是由斑塊成分決定的，而并不是管腔狹窄程度[8]。病理特征上，纖維帽破裂與斑塊內(nèi)出血是易損斑塊主要特征[9]。本研究應用CE-T1WI序列，來對纖維帽完整情況進行判斷，結果顯示，復發(fā)組斑塊內(nèi)出血、纖維帽破裂比例明顯高于初發(fā)組，與Phinikaridou A等[10]研究相符。纖維帽是一種在脂質核上覆蓋著的纖維結締組織，其完整性有助于維持斑塊穩(wěn)定，當其變薄或發(fā)生破裂時，易引起斑塊破裂、脫落而致血管堵塞，進而引發(fā)缺血性腦卒中[11]。斑塊內(nèi)出血是促使無癥狀斑塊進展為高危斑塊的重要因素，亦是斑塊穩(wěn)定性的重要評估指標[12]。有學者發(fā)現(xiàn)，斑塊內(nèi)出血能夠對動脈硬化的發(fā)生與進展有促進作用，其對斑塊性質的影響不會隨著隨訪時間延長而減小，由此推測斑塊內(nèi)出血改變了動脈粥樣硬化的生物學本質[13]。因此，初發(fā)腦卒中患者在行頸動脈斑塊檢查時，若存在斑塊內(nèi)出血，臨床應予以高度重視，及時予以有效干預，以防止腦卒中再發(fā)；及早發(fā)現(xiàn)頸動脈斑塊中存在的高風險成分對腦卒中再發(fā)有著重要意義。本研究中兩組斑塊脂質壞死核心、斑塊比例比較差異無統(tǒng)計學意義，可能與本研究入組病例較少有關。此外，MRI對鈣化敏感性偏低，尤其是對存在于內(nèi)膜表面上的鈣化，或者由于血流、呼吸偽影而影響評估，這亦可能是造成兩組無顯著差異的重要原因。因此，鈣化與斑塊穩(wěn)定性的相關性有待進一步探討。

總而言之，HR-MRI既能夠顯示頸動脈管腔狹窄程度，還可顯示斑塊成分，復發(fā)腦卒中與初發(fā)腦卒中存在斑塊負荷及成分的差異，根據(jù)復發(fā)腦卒中斑塊特征，可及早識別高風險斑塊，為復發(fā)卒中風險評估及預防提供重要指導，從而有助于減少急性卒中事件發(fā)生。