1.河南省開封市中心醫(yī)院口腔科(河南 開封 475000)2.河南省開封市中心醫(yī)院影像科(河南 開封 475000)3.河南省開封市中心醫(yī)院放療科(河南 開封 475000)

劉會林1 李 立2 陳華旭3

口咽癌是極為常見的頭頸部惡性腫瘤，其臨床診斷難度不大，肉眼、鏡下活檢均能發(fā)揮診斷價值。但在口咽癌的治療上，因其極易侵犯周圍組織，并沿組織、血管、肌肉間隙像深部擴散，從而產(chǎn)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，預后相對較差[1]。而近年來，隨著手術技術、放療等治療手段的日漸改進及完善，口咽癌的臨床治療已初步形成手術聯(lián)合術后放療的治療模式?？谘什拷馄蕵?gòu)造特殊，位置深且狹窄，術中如何一期重建并恢復形態(tài)功能、如何確定外科手術切除范圍等均增加手術難度，術后病灶殘留、復發(fā)等已成為局部手術治療口咽喉療效不佳的主要因素[2]。而精確放療是指給予殘留病灶高劑量照射，通過提高局部控制率達到有效清除術后殘留病灶，降低術后復發(fā)風險的目的?？谘拾┗颊呓?jīng)手術治療后，解剖構(gòu)造及組織形態(tài)的改變，加之術后病灶軟組織炎性反應及持續(xù)水腫，導致計算機斷層掃描(CT)、MRI等顯像手段難以對術后殘留病灶進行有效鑒別，難以確認淋巴結(jié)是否清掃完畢，影響療效評估[3-4]。局部組織取樣活檢雖是病理診斷金標準，但有創(chuàng)，且術后病灶黏膜反應極大限制了活檢的臨床開展；鑒于此，本研究著重分析口咽癌患者術后精確放療應用MRI和18FDG PET-CT檢查的臨床價值，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2014年8月～2017年7月在我院進行精確放療的49例口咽癌患者的MRI及18FDG PET-CT檢查資料。其中男29例，女20例，年齡47～69歲，平均(51.22±4.65)歲，病理分型為舌根鱗癌19例，軟腭鱗癌21例，扁桃體鱗癌6例，口咽側(cè)壁鱗癌3例，病理分期為Ⅱ期15例，Ⅲ期21例，Ⅳ期13例。

1.2 納入與排除標準 納入標準：1)符合口咽癌[5]診斷要求，并有明確病理佐證；2)手術方式均參照2013年版NCCN指南對瘤體病灶切除，并加行單側(cè)或雙側(cè)頸淋巴結(jié)清掃術；3)術后為并發(fā)嚴重并發(fā)癥，未見遠處轉(zhuǎn)移；4）術后18FDG PET-CT及MRI檢查間隔時間＜7d；5)自愿參與研究并簽署研究知情同意書。

排除標準：1)ps評分＞2分；2)精確放療后1個月、3個月時未行18FDG PET-CT或MRI，不能滿足研究條件；3)臨床資料缺失。

1.3 方法

1.3.118FDG PET-CT檢查：1)設備：Discovery STE型PET/CT儀，顯像劑為18F-FDG，均來自美國GE公司；2)參數(shù)設置：常規(guī)螺旋CT掃描參數(shù)：140kV、160-200mA，螺距0.75，球管單圈旋轉(zhuǎn)時間0.8s；18FDG PET-CT掃描參數(shù)：層厚3mm，50cmAFOV，平均6個床位，4min/床位；3)圖像重建方式：工作站為XELERIS，應用有序子集最大期望值迭代法(OSEM)將顯像資料衰減、校正后將PET圖像與CT圖像進行多層面、多幅成像對位融合；4)檢查條件：患者需空腹4h后開始檢查，且血糖值＜6.6mmol/L，平靜狀態(tài)下于肘靜脈注射18F-FDG 259-444MBq后靜止休息40min～60min，先行常規(guī)螺旋CT掃描，再行18FDG PET-CT；5)診斷方法為定性分析及半定量分析，綜合患者術前腫瘤狀況及手術切除相關情況分析，在CT引導下明確可疑代謝異常部位，并沿病灶周圍劃定感興趣區(qū)域(RIO)，在XELERIS工作站中自動計算RIO區(qū)被標準攝取值(SUV)，并以SUVmax作為最終結(jié)果。

1.3.2 MRI檢查：1)設備：美國GE公司的3.0T磁共振成像系統(tǒng)，造影劑為馬根維顯，劑量15ml，工作站為GE 4.4工作站，圖像分析軟件為Functool；2)掃描參數(shù)：T1加權(quán)像(T1W1)重復時間(TR)=400～600ms、回波時間(TE)=15～30s、層厚5mm、層間距0.5mm、矩陣512×512、有效視野(FOV)380×380；T2加權(quán)像(T2W1)TR=2000～3000ms、TE=80～150ms、層厚5mm、層間距0.5mm、矩陣320×320、FOV 240×240；彌散加權(quán)成像(DWI)序列：單次激發(fā)平面回波成像序列(EPI序列)，TR=2000～3000ms、TE=80～100ms、層厚5mm、層間距0.5mm、矩陣256×256、FOV 380×380；3)應用GE 4.4工作站及Functool字符測量DWI圖像上的RIO區(qū)型號強度，并計算彌散系數(shù)(ADC值)。

1.4 觀察指標 1)所有患者均于放療前進行18FDG PET-CT、MRI檢查，并以纖維喉鏡檢查結(jié)果作為金標準，對經(jīng)18FDG PET-CT、MRI檢查診斷為可疑轉(zhuǎn)移的頸部淋巴結(jié)進行鑒別，統(tǒng)計18FDG PETCT、MRI檢查的準確度、特異度、靈敏度、陽性預測值、陰性預測值及一致性；2)所有患者均于放療前、放療后1個月、3個月時行18FDG PET-CT、MRI檢查，并記錄SUVmax及ADC值。

1.5 統(tǒng)計學方法 統(tǒng)計學分析軟件為SPSS 19.0，計量資料以()示，多組間比較行方差分析，計數(shù)資料以%表示，行計χ2檢驗，p＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

表1 18FDG PET-CT對殘存病灶的檢出率與金標準比較

表2 18FDG PET-CT對陽性淋巴結(jié)的檢出率與金標準比較

表3 精確放療前后18FDG PET-CT（SUVmax）及MRI（ADC值）檢查結(jié)果比較

表4 精確放療前后不同療效等級患者SUVmax值比較

2 結(jié) 果

2.118FDG PET-CT、MRI對殘存病灶的檢出率與金標準比較術后經(jīng)纖維喉鏡活檢，共檢出陽性殘存病灶14例，18FDG PET-CT診斷殘存病灶的準確率為94.33%、特異度為94.87%、靈敏度為92.85%、陽性預測值為86.67%、陰性預測值為97.36%、kappa值為0.857，18FDG PET-CT診斷殘存病灶與纖維喉鏡檢出結(jié)果具良好的一致性；而術后MRI共檢出17例殘存病灶，MRI診斷殘存病灶的準確率為75.47%、特異度為79.48%、靈敏度為64.28%、陽性預測值為52.94%、陰性預測值為86.11%、kappa值為0.409，如表1及其續(xù)表。

2.218FDG PET-CT、MRI對陽性淋巴結(jié)的檢出率與金標準比較53例患者經(jīng)18FDG PET-CT、MRI共檢出169枚頸部淋巴結(jié)，超聲引導下穿刺活檢證實26枚為轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)；經(jīng)18FDG PET-CT診斷陽性淋巴結(jié)的準確率為95.26%、特異度為95.58%、靈敏度為92.30%、陽性預測值為80.00%、陰性預測值為98.56%。Kappa值為0.828，提示18FDG PET-CT診斷陽性淋巴結(jié)與病理金標準具良好的一致性；MRI診斷陽性淋巴結(jié)的準確率為85.20%、特異度為85.31%、靈敏度為84.61%、陽性預測值為51.16%、陰性預測值為96.82%。Kappa值為0.465，提示一致性較差，見表2及其續(xù)表。

2.3 精確放療前后18FDG PETCT及MRI檢查結(jié)果(SUVmax)比較 術后殘存病灶及術后原發(fā)病灶經(jīng)精確放療后可見SUVmax顯著下降，經(jīng)方差分析，多組間比較差異有統(tǒng)計學意義(p＜0.05)，但放療1一個月與放療3個月時其SUVmax對比差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；術后殘留病灶經(jīng)精確放療后MRI掃描DWI成像ADC值顯著上升，組間比較差異有統(tǒng)計學意義(p＜0.05)，但術后原發(fā)病灶經(jīng)放療后組間ADC值對比差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表3及其續(xù)表。

2.418F--FDGPET/CT及MRI檢查與精確放療療效比較 參照實體瘤療效評價標準[5]，以療效等級暴露分組，14例術后殘存病灶患者中，不同療效等級患者放療前、放療1一個月及3個月時及同一療效等級患者放療前、放療1個月及3個月時的SUVmav值、ADC值多組間對比差異皆有統(tǒng)計學意義，見表4及其續(xù)表。

2.5 觀察病例 病例1：男，49歲，術后18F-FDG+PET/CT診斷殘存病灶為陽性表達，而MRI呈陰性表達，后經(jīng)病理金標準明確為陽性病灶，見圖1-2。病例2：女，57歲，術后18F-FDG+PET/CT診斷淋巴結(jié)為陽性，MRI診斷陰性，經(jīng)病理活檢明確為陰性，見圖3-4。

3 討 論

MRI在頭頸部腫瘤的臨床診斷、分期及療效評價上雖發(fā)揮了重要價值，但在進行殘存病灶鑒別、復發(fā)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移上仍存在一定局限性。正電子發(fā)射斷層顯像(PET)的顯像機制是通過對分子水平的觀察來表達腫瘤組織代謝特征，以代謝顯像明確腫瘤的生物學特征，為腫瘤的診斷、分期、優(yōu)化治療提供高價值影像學

圖1 為18F-FDG+PET/CT圖、

圖2 為MRI圖。

圖3 為18F-FDG+PET/CT圖、

圖4 為MRI圖。

4資料[6]。而本研究亦顯示，18FDG PET-CT在殘余腫瘤、陽性淋巴結(jié)診斷與金標準均存在良好的一致性，較MRI而言，其在診斷殘存腫瘤時的準確率、特異度、敏感度更具優(yōu)勢，這與黃蓉等[7]的報道相符。但本研究也發(fā)現(xiàn)，在淋巴結(jié)方面，雖PET/CT具一定優(yōu)勢，但兩者陽性預測值均相對較低，分析可能受術后病灶周圍組織、肌肉等生理性攝取增高的干擾，加之術后纖維瘢痕的形成、淋巴結(jié)短徑微小或形態(tài)改變，故造成對兩種檢查方式在淋巴結(jié)陽性診斷上均一定局限性。

同時，精確放療作為口咽癌患者術后主要治療方案，其優(yōu)勢主要體現(xiàn)在對靶區(qū)照射劑量的準確評估，而如何正確的勾勒靶區(qū)是實施精確放療的關鍵。常規(guī)CT掃描在密度、空間分辨能力上具一定優(yōu)勢，臨床認為常規(guī)CT掃描是模擬定位及制定放療技術的最佳方法，但CT對軟組織的結(jié)構(gòu)區(qū)分能力相對較差，臨床為提升CT模擬定位的準確率，精確靶區(qū)勾畫，通常結(jié)合MRI、PET/CT檢查來達到目的[8]。但MRI在評價腫瘤組織良惡性時，主要是依據(jù)病灶形態(tài)、大小、信號及強化程度，但頭頸部腫瘤術后殘存病灶多存在周圍水腫及炎癥反應，導致其難以與正常組織區(qū)分，因此，影像學醫(yī)師在進行靶區(qū)勾畫時，為避免遺漏病灶，常憑經(jīng)驗擴大靶區(qū)，將腫瘤邊界不清晰的正常組織或水腫、炎性組織均勾畫為腫瘤大體靶區(qū)體積[9]。同時，DWI對組織生理學早期改變的評價標準主要是通過分子水平反應組織細胞中含水量的變化來判斷，并認為ADC越低，分化程度越差，淋巴結(jié)分期越晚，但有研究表明，局部控制區(qū)ADC在精確放療前后并未見顯著差異，并認為ADC值在精確放射療效評估上不具特異性。而PET/CT則主要是通過觀察腫瘤細胞對葡萄糖的代謝水平來評價腫瘤組織的良惡性，SUV值是18FDG PET-CT用以半定量評價腫瘤組織代謝程度的標志性指標，其水平的高低與腫瘤分化程度、分期具密切關聯(lián)性[10]。有研究表明[11]，SUV值越高，瘤體惡化程度越高，預后越差，SUV值不僅可發(fā)揮預測腫瘤患者預后的作用，其治療前后的差異也可用以評價療效，這在本研究也得以體現(xiàn)。

綜上所述：18F-FDG+PET/CT與MRI在口咽鱗癌術后精確放射治療中均具一定應用價值，但18FFDG+PET/CT優(yōu)勢更顯著。