1.河南省南陽(yáng)市中心醫(yī)院胸外科(河南 南陽(yáng) 473009)2.河南省南陽(yáng)市中心醫(yī)院CT影像科(河南 南陽(yáng) 473009)

金 冰1 樊新柯1 楊 磊2林 濤1 胡述提1

除肺癌手術(shù)外，轉(zhuǎn)移瘤切除術(shù)為胸外科開展較多的手術(shù)，大部分肺部轉(zhuǎn)移瘤患者無(wú)特異性癥狀，待轉(zhuǎn)移瘤侵犯胸壁引起胸痛，癌灶大量壞死引起反復(fù)咯血，最終為減輕癥狀而選擇手術(shù)切除，故轉(zhuǎn)移瘤的早期診斷有重要意義[1-2]。肺部轉(zhuǎn)移瘤的診斷主要依賴于影像學(xué)檢查，臨床多運(yùn)用胸部X線或胸部CT平掃結(jié)合肺功能檢查進(jìn)行診斷，隨影像技術(shù)及計(jì)算機(jī)軟件技術(shù)快速發(fā)展，多層螺旋CT(Multislice spiral computerized tomography,MSCT)在肺癌診斷中廣泛運(yùn)用，但肺部轉(zhuǎn)移瘤的MSCT與原發(fā)灶之前的關(guān)系較少報(bào)道[3-4]。本文主要分析我院胸外科肺部轉(zhuǎn)移瘤發(fā)生情況、原發(fā)灶情況及MSCT對(duì)其診斷價(jià)值，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年7月至2017年8月我院行MSCT檢查的62肺部轉(zhuǎn)移病變患者，其中男37例，女25例；年齡26～58歲，平均(42.18±5.17)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)部分表現(xiàn)為間斷咳嗽、咳痰伴咯血、消瘦、食欲減退、進(jìn)食嘔吐，10例無(wú)明顯癥狀，經(jīng)體檢時(shí)或外傷行X線檢查發(fā)現(xiàn)；(2)均行X線、MSCT及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，有原發(fā)灶；(3)知情同意本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在碘對(duì)比劑過(guò)敏史或嚴(yán)重甲狀腺功能亢進(jìn)者；(2)因躁動(dòng)而無(wú)法配合檢查或精神障礙性疾病者。

1.2 檢查方法 采用西門子somatom definition型MSCT機(jī)檢查，叮囑患者檢查前穿戴合理衣服，常規(guī)行碘過(guò)敏試驗(yàn)，并指導(dǎo)其進(jìn)行自我呼吸以配合檢查。取仰臥位，吸氣后屏氣開始掃描，自肺尖以上至膈肌以下，掃描參數(shù)：管電壓120k，管電流150mA，層厚2～5mm，間距5mm，螺距0.938:1，后行增強(qiáng)掃描，于外周靜脈經(jīng)由高壓注射器以3.0～3.5mL/s速率注射含碘造影劑80～100mL，對(duì)肺內(nèi)結(jié)節(jié)動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，在造影劑注射后6～48s、60～80s掃描。將掃描獲取CT數(shù)據(jù)上傳至ADW4.2工作站，經(jīng)多平面重建、容積再現(xiàn)等MSCT后處理技術(shù)對(duì)病變進(jìn)行全面觀察，由三位資深醫(yī)師共同閱片，以取得的一致結(jié)果為準(zhǔn)。診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：①?gòu)浡D(zhuǎn)移型：兩肺彌漫性病灶不可計(jì)數(shù)或每側(cè)肺葉病灶數(shù)目在10個(gè)以上，或兩肺各葉、段均可見到病灶；②多發(fā)轉(zhuǎn)移型：介于彌漫轉(zhuǎn)移與單發(fā)轉(zhuǎn)移之間；③單發(fā)轉(zhuǎn)移型：在確定診斷時(shí)兩肺僅發(fā)現(xiàn)1個(gè)病灶。

1.3 觀察指標(biāo) (1)分析原發(fā)灶類型、轉(zhuǎn)移分型；(2)觀察MSCT中肺部轉(zhuǎn)移病灶邊緣、形態(tài)、內(nèi)部結(jié)構(gòu)等影像特征，并以病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)估MSCT的診斷效能。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以%表示，采取χ2檢驗(yàn)，不同原發(fā)灶類型患者在轉(zhuǎn)移分型分布上比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)(Z檢驗(yàn))，p＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 原發(fā)灶類型 本組62例患者中，經(jīng)病理與臨床及影像隨診證實(shí)且有明確原發(fā)灶(肺部轉(zhuǎn)移癌)患者60例，陰性2例，原發(fā)灶類型：主要為消化系統(tǒng)惡性腫瘤、呼吸系統(tǒng)惡性腫瘤、乳腺惡性腫瘤。見表1。

2.2 轉(zhuǎn)移分型 60例經(jīng)病理證實(shí)的肺部轉(zhuǎn)移癌患者中，其轉(zhuǎn)移類型分為彌漫轉(zhuǎn)移型33.33%(20/60)、多發(fā)轉(zhuǎn)移型55.00%(33/60)、單發(fā)轉(zhuǎn)移型7例(11.67%)，以多發(fā)轉(zhuǎn)移型較常見，同時(shí)不同原發(fā)灶類型患者在轉(zhuǎn)移分型分布上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表2。

2.3 MSCT檢查影像特征分析62例患者在MSCT檢查中，出現(xiàn)分葉征25例(40.32%)、毛刺征13例(20.97%)、暈征2例(3.23%)、鈣化4例(6.45%)、支氣管征象6例(9.68%)。MSCT可見孤立性肺轉(zhuǎn)移，周邊毛糙或光滑，增強(qiáng)掃描時(shí)動(dòng)脈期周邊呈環(huán)形中等強(qiáng)化；空洞型肺轉(zhuǎn)移灶則多為薄壁、均勻性空洞，內(nèi)部為液性密度，增強(qiáng)后周邊呈等環(huán)形強(qiáng)化；轉(zhuǎn)移灶的鈣化多呈沙砂狀、斑片狀及蛋殼狀，邊緣毛糙。對(duì)于伴支氣管充氣征患者，CT表現(xiàn)為靠近肺門的含氣結(jié)節(jié)或團(tuán)塊，邊界光滑，增強(qiáng)掃描腫塊呈中度均勻強(qiáng)化。典型病例見圖1-2。

2.4 診斷效能分析 MSCT平掃診斷結(jié)果：肺部轉(zhuǎn)移癌陽(yáng)性45例，陰性17例，MSCT增強(qiáng)掃描診斷結(jié)果：肺部轉(zhuǎn)移癌陽(yáng)性54例，陰性8例。MMSCT增強(qiáng)掃描診斷肺部轉(zhuǎn)移癌的靈敏度、準(zhǔn)確度均明顯高于MSCT平掃(p＜0.05)，而特異度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表3。

3 討 論

肺具有豐富的血供及淋巴管，是全身血液循環(huán)必經(jīng)之地，且肺循環(huán)壓力較低，血流緩慢，癌栓會(huì)長(zhǎng)時(shí)間停留而形成機(jī)械性栓塞，因此成為惡性腫瘤常見轉(zhuǎn)移部位，CT掃描檢出肺內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)患者大部分為轉(zhuǎn)移瘤，同時(shí)不同組織學(xué)類型及不同來(lái)源的肺轉(zhuǎn)移瘤表現(xiàn)各不相同，有時(shí)較難與其他肺部彌漫性病變鑒別，因此認(rèn)識(shí)肺轉(zhuǎn)移瘤的影像表現(xiàn)十分重要[6]。X線胸片是肺部常用檢查方法，但對(duì)心隔后區(qū)的病變及微小隱匿病變易漏診，診斷敏感性低，而CT可提供更多圖像信息，有高分辨率、無(wú)結(jié)構(gòu)重疊等優(yōu)點(diǎn)[7]，尤其是MSCT檢查時(shí)掃描信息量大，通過(guò)容積掃描后多方位重建觀察，是顯示肺部病變較好的影像學(xué)方法，對(duì)肺癌的精準(zhǔn)定位、定量診斷有較高價(jià)值[8]，已有研究[9]證實(shí)MSCT三維重建對(duì)肺癌診斷及淋巴轉(zhuǎn)移具有較高預(yù)測(cè)價(jià)值，但MSCT在肺部轉(zhuǎn)移癌中的診斷價(jià)值研究較少。

表2 轉(zhuǎn)移分型

表1 原發(fā)灶類型

表3 診斷效能分析

圖1-2 患者女，46歲，甲狀腺癌肺轉(zhuǎn)移，CT平掃示雙肺外帶多發(fā)厚薄不均空洞影，邊緣毛糙。

本次研究結(jié)果顯示，62例患者經(jīng)病理證實(shí)肺轉(zhuǎn)移癌60例，良性病變2例，原發(fā)灶類型主要為消化系統(tǒng)惡性腫瘤(51.67%)、呼吸系統(tǒng)惡性腫瘤13例(21.66%)、乳腺惡性腫瘤10例(16.67%)、其他6例(10.00%)，轉(zhuǎn)移類型：彌漫轉(zhuǎn)移型20例(33.33%)、多發(fā)轉(zhuǎn)移型33例(55.00%)、單發(fā)轉(zhuǎn)移型7例(11.67%)，且不同原發(fā)灶類型患者在轉(zhuǎn)移分型分布上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與康柳青[10]的研究結(jié)果相近，在肺部轉(zhuǎn)移中，血行肺轉(zhuǎn)移為惡性腫瘤轉(zhuǎn)移至肺的最常見途徑，而消化系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、乳腺血行豐富，因此較易發(fā)生肺部轉(zhuǎn)移，腫瘤細(xì)胞在瘤體中或瘤體附近經(jīng)肺動(dòng)脈、支氣管動(dòng)脈等侵入血管，隨循環(huán)血液轉(zhuǎn)移至身體其他部位，后生長(zhǎng)為轉(zhuǎn)移瘤，同時(shí)淋巴道轉(zhuǎn)移也較常見[11]。本次研究也顯示，MSCT檢查中，分葉征25例(40.32%)、毛刺征13例(20.97%)、暈征2例(3.23%)、鈣化4例(6.45%)、支氣管征象6例(9.68%)，這與張方石等[12]觀察到的肺轉(zhuǎn)移瘤影像學(xué)表現(xiàn)相似，因此MSCT掃描時(shí)，肺部轉(zhuǎn)移癌影像表現(xiàn)有一定特征性，采用MSCT掃描時(shí)可觀察到肺轉(zhuǎn)移癌內(nèi)部密度均勻，少數(shù)內(nèi)部不均勻，可出現(xiàn)分葉征、毛刺征、鈣化、支氣管征象、暈征等典型表現(xiàn)，同時(shí)也需正確認(rèn)識(shí)不典型轉(zhuǎn)移瘤的形態(tài)學(xué)特點(diǎn)，內(nèi)部、周邊結(jié)構(gòu)及CT強(qiáng)化方式，為其臨床診斷提供依據(jù)，關(guān)于MSCT診斷不典型肺部轉(zhuǎn)移癌的價(jià)值也進(jìn)一步開展研究。在診斷效能方面，本研究結(jié)果顯示MSCT增強(qiáng)掃描診斷肺部轉(zhuǎn)移癌的靈敏度、準(zhǔn)確度均明顯高于MSCT平掃，而特異度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與郭俊等[13]的研究結(jié)果相近，因此MSCT增強(qiáng)掃描對(duì)肺部轉(zhuǎn)移癌的診斷效能高于MSCT平掃，原因可能是MSCT平掃通常對(duì)典型征象診斷率高，若無(wú)典型肺癌征象，則可能誤診，而MSCT增強(qiáng)掃描能較好顯示肺內(nèi)結(jié)節(jié)血供，有助于進(jìn)行準(zhǔn)確診斷。

綜上所述，消化系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)惡性腫瘤及乳腺惡性腫瘤患者肺部轉(zhuǎn)移發(fā)生率高，采用MSCT檢查可較好評(píng)估其肺部轉(zhuǎn)移情況，尤其是MSCT增強(qiáng)掃描可獲得較高的診斷靈敏度、準(zhǔn)確度，有推廣應(yīng)用價(jià)值。