廣東醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院放射科(廣東 佛山 528318)

郝金華 孫小影 趙小華凌 岳 潘建巖

關(guān)于膽管癌栓影像學(xué)表現(xiàn)已有報(bào)道，系原發(fā)肝細(xì)胞癌累及膽管的病理改變[1]，相對(duì)門(mén)靜脈癌栓少見(jiàn)，但具有典型的影像特征，較易發(fā)現(xiàn)[2-4]，而關(guān)于肝內(nèi)原發(fā)癌灶的影像特征的相關(guān)研究卻少有報(bào)道。筆者認(rèn)為對(duì)肝內(nèi)原發(fā)病灶的研究，有利于對(duì)此病的影像表現(xiàn)的深入了解，對(duì)影像鑒別診斷，臨床治療方案的制定，病情的評(píng)估均有幫助。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院2007～2015年經(jīng)手術(shù)或穿刺活檢病理證實(shí)合并膽管癌栓的肝細(xì)胞癌40例，選取同期入院治療的未合并膽管癌栓肝細(xì)胞癌43例作為對(duì)照組。兩組納入標(biāo)準(zhǔn)：1、臨床及影像資料完整且有病理診斷結(jié)果；2、病例組不合并門(mén)脈癌栓；3、對(duì)照組不合并膽管癌栓(但部分病例合并門(mén)脈癌栓)。病例組男33例，女7例，32～78歲，中位年齡約53.2歲。對(duì)照組男35例，女8例，29～80歲，中位年齡約55.3歲。

1.2 方法

1.2.1 檢查方法：檢查使用Toshiba 16排螺旋CT機(jī)，容積掃描參數(shù)：120kV，180mA，0.5m/圈，層厚1mm，螺距1，重建間距0.6mm。所有病例均做全肝三期增強(qiáng)掃描，造影劑采用碘海醇(3mgI/ml)，高壓注射器經(jīng)肘靜脈注射，劑量90ml，速度3ml/s，延遲時(shí)間：動(dòng)脈期25s，門(mén)脈期60s，肝實(shí)質(zhì)期120s描，延遲期180s。掃描數(shù)據(jù)傳至影像工作站進(jìn)行圖像后處理，通過(guò)MPR進(jìn)行軸位、冠狀位、矢狀位二維觀察，(所有測(cè)量數(shù)據(jù)均由三名醫(yī)師進(jìn)行獨(dú)立測(cè)量，取其均值所得；所有征像以多數(shù)為準(zhǔn)，如有疑意則由三人共同商榷定奪)。

1.2.2 觀察內(nèi)容：對(duì)兩組肝內(nèi)癌灶的分布、數(shù)量、形態(tài)、平掃及增強(qiáng)時(shí)病灶密度、強(qiáng)化特征進(jìn)行對(duì)比觀察。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS1.8軟件包。組間影像差異采用χ2檢驗(yàn)和Fisher精確概率檢驗(yàn)法，作雙側(cè)假設(shè)檢驗(yàn)，p＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 病例組與對(duì)照組主要征像與特征對(duì)比 病灶分布、形狀差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.002；0.000)，病例組原發(fā)灶多分布于肝門(mén)區(qū)，且形態(tài)不規(guī)則。病例組多數(shù)病灶邊緣模糊不清，僅5.3%病灶可見(jiàn)假包膜，此類病變侵潤(rùn)性生長(zhǎng)特征明顯(圖1-3)。三期增強(qiáng)呈輕至中度強(qiáng)化病灶多于對(duì)照組(圖1-6)，其中57.9%病灶強(qiáng)化類型屬平衡型(圖1-3)，43.1%表現(xiàn)為快進(jìn)快出型(圖7-9)。而對(duì)照組81.0%呈快進(jìn)快出型，兩者之間差異明顯(P=0.000)。平掃與增強(qiáng)病例組與對(duì)照組相比多數(shù)病灶密度相對(duì)比較均勻，兩者之間差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組具體對(duì)照數(shù)據(jù)見(jiàn)(表1)。

2.2 病例組具體影像表現(xiàn)病例組平掃和三期增強(qiáng)CT值變化幅度明顯小于對(duì)照組。病例組平掃15(39.5%)例等密度病灶中有8(21.1%)例增強(qiáng)三期病灶區(qū)與正常肝實(shí)質(zhì)差異不明顯，且無(wú)明確邊界，主要表現(xiàn)為血管及膽管相對(duì)稀疏或缺失區(qū)，此表現(xiàn)筆者稱其為“管狀系統(tǒng)缺失征”，此征像表現(xiàn)為病變區(qū)平掃時(shí)與正常肝實(shí)質(zhì)可無(wú)明顯差異，增強(qiáng)后可有10-30HU之間的輕微差異，此差異動(dòng)脈期表現(xiàn)相對(duì)明顯，故動(dòng)脈期進(jìn)行CT值測(cè)量和病變范圍評(píng)估效果較好(圖1-3)。

病例組膽管直接受侵28(73.7%)例，其中23(60.5%)例原發(fā)灶位于Ⅰ、Ⅱ級(jí)膽管區(qū)，5(13.2%)位于Ⅲ級(jí)以上膽管區(qū)(包括Ⅲ膽管區(qū))。病灶與膽管內(nèi)瘤栓直接連續(xù)者32(84.2%)例(圖1-3)。6(15.8%)例膽管無(wú)受侵征像，表現(xiàn)為病灶與膽管和管內(nèi)瘤栓分離征像，其中4例位于肝外周帶(近Ⅲ級(jí)以上膽管區(qū))(圖4-9)，栓的肝癌患者預(yù)后不良[4,6]，術(shù)后1年內(nèi)復(fù)發(fā)率高，3年生存率明顯低于普通肝癌患者[5,7]。病理分化較低，并且肝干細(xì)胞標(biāo)志物高表達(dá)，提示合并膽管癌栓的肝細(xì)胞癌可能起源于肝干細(xì)胞[1,7]。關(guān)于一組5例膽管內(nèi)生型肝細(xì)胞癌的病例追蹤，均在術(shù)后一年內(nèi)復(fù)查時(shí)發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)多發(fā)癌灶[4]。本組中有2例未發(fā)現(xiàn)原發(fā)灶者可能為此類型肝癌。本病例組多數(shù)原發(fā)灶邊界模糊不清，少有假包膜征像，侵潤(rùn)性生長(zhǎng)影像特征明顯[9]。15(39.5%)病例平掃時(shí)病灶呈等密度，不易發(fā)現(xiàn)，CT增強(qiáng)是必不可少的影像檢查手段，其中8(21.1%)例增強(qiáng)后與正常肝實(shí)質(zhì)相比強(qiáng)化不明顯，此點(diǎn)應(yīng)值得注意，如發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)膽管或膽總管2例位于肝門(mén)附近區(qū)域(近Ⅰ、Ⅱ級(jí)膽管區(qū))。2(5.3%)例病例CT平掃肝內(nèi)均未見(jiàn)原發(fā)病灶，其中有與無(wú)肝硬化背景各1例。

表1 合并膽管癌栓組肝細(xì)胞癌與對(duì)照組CT主要征像與特征對(duì)比

3 討 論

肝細(xì)胞癌膽管癌栓的形成主要通過(guò)：癌細(xì)胞直接侵犯鄰近的肝內(nèi)膽管壁；靜脈或淋巴管內(nèi)的癌細(xì)胞逆行侵入膽管；癌細(xì)胞通過(guò)神經(jīng)鞘間隙侵犯膽管；少數(shù)情況下門(mén)靜脈癌栓直接侵犯鄰近膽管[3,9]。本組病例也證實(shí)了大部分病例膽管有直接受侵征像；而少數(shù)病例表現(xiàn)為肝內(nèi)癌灶與膽管分離，推斷可能是經(jīng)后三者途徑形成的癌栓。

病例1：圖1 平掃時(shí)病灶呈等密度，不易被發(fā)現(xiàn)（黑箭所示），局部肝實(shí)質(zhì)與其它部位相比此區(qū)域?qū)嵸|(zhì)表現(xiàn)為“管狀系統(tǒng)缺失征”。圖2 動(dòng)脈期病變區(qū)相對(duì)肝實(shí)質(zhì)輕度強(qiáng)化（黑箭所示），病灶與膽管內(nèi)癌栓相連（白箭所示）。圖3 門(mén)脈期病灶強(qiáng)化漸弱，密度略低于正常肝實(shí)質(zhì)。平掃及增強(qiáng)掃描所示病灶邊緣模糊不清。病例2：圖4 平掃發(fā)現(xiàn)膽總管內(nèi)由異常等密度影填充（黑箭所示）。肝實(shí)質(zhì)未見(jiàn)明顯異常密度。圖5 動(dòng)脈期肝右葉隱約見(jiàn)一輕度強(qiáng)化結(jié)節(jié)（白箭所示）。圖6 肝實(shí)質(zhì)期，肝右葉病灶強(qiáng)化減弱，密度略低于肝實(shí)質(zhì)。病灶與膽總管癌栓分離。病例3：圖7 動(dòng)脈期肝右葉病灶明顯強(qiáng)化，圖8 門(mén)脈期病灶強(qiáng)化減弱，黑箭示膽管癌栓，表現(xiàn)為肝內(nèi)原發(fā)灶與膽管及癌栓分離征像。圖9 門(mén)脈期MPR冠狀位觀察，肝內(nèi)兩處病灶均表現(xiàn)為與膽管癌栓分離征像。

相關(guān)研究證實(shí)，合并膽管癌瘤栓而肝內(nèi)病灶強(qiáng)化不明顯者，應(yīng)考慮到此類影像表現(xiàn)的肝細(xì)胞癌，要注意觀察“管狀系統(tǒng)缺失征”這一有力征像。此征象對(duì)原發(fā)病灶的發(fā)現(xiàn)、病變大致范圍觀察、鄰近組織侵犯情況的評(píng)估有重要意義。病例組原發(fā)灶增強(qiáng)時(shí)峰值期均在動(dòng)脈期，此點(diǎn)與對(duì)照組原發(fā)灶表現(xiàn)相同。說(shuō)明病例組強(qiáng)化方式仍保持普通肝癌的特征，但多數(shù)病例(57.9%)強(qiáng)化程度明顯低于對(duì)照組。此影像特征在鑒別診斷中值得注意。筆者認(rèn)為兩種強(qiáng)化類型即“平衡型”與“快進(jìn)快出型”，稱之為“快進(jìn)快出-弱強(qiáng)化型”與“快進(jìn)快出-明顯強(qiáng)化型”更能表達(dá)其增強(qiáng)時(shí)的影像特征，且便于理解。

合并膽管癌栓的肝細(xì)胞癌應(yīng)與肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌和高位膽管癌(包括合并肝轉(zhuǎn)移)病例相鑒別，尤其前者病灶增強(qiáng)呈平衡型強(qiáng)化者，膽管細(xì)胞癌延時(shí)3-5分鐘仍呈漸進(jìn)性強(qiáng)化，病灶密度高于正常肝實(shí)質(zhì)為其主要特點(diǎn)[10]。而前者延時(shí)期脈病灶密度低或等于肝實(shí)質(zhì)(圖1、2)。合并膽管癌栓的肝細(xì)胞癌，術(shù)前正確診斷率低，相關(guān)研究診斷符合率為45.5%～64.2%[1-10]。本組病例術(shù)前診斷率為70.0%(28/40)，這與本地區(qū)肝癌發(fā)病率高，對(duì)本病較為重視有關(guān)，筆者認(rèn)為本組病例診斷率的提高另外還得益于：一、“管狀系統(tǒng)缺失征”的認(rèn)識(shí)；二、“平衡型”強(qiáng)化與典型肝癌“快進(jìn)快出型”強(qiáng)化的鑒別。但此組病例仍有12(30.0%)例術(shù)前沒(méi)有得到明確診斷。本組病例中有36(90.0%)例有肝炎背景，32(80.0%)例AFP有不同程度升高。如要提高術(shù)前診斷率，尤其是影像表現(xiàn)不典型病例，還需結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室相關(guān)檢查結(jié)果與影像學(xué)檢查結(jié)果綜合分析[2,8]。

合并膽管癌栓的肝細(xì)胞癌原發(fā)灶侵襲性生長(zhǎng)的影像特征明顯，且多靠近肝門(mén)區(qū)。部分病例原發(fā)灶較隱蔽難發(fā)現(xiàn)，平掃時(shí)呈等密度，增強(qiáng)后強(qiáng)化不明顯。合并膽管癌栓的肝細(xì)胞癌與未合并膽管癌栓的肝細(xì)胞癌影像表現(xiàn)存在一定的差異。提高對(duì)此類病變影像表現(xiàn)的認(rèn)知，有助其診斷率的提高；病理生理學(xué)特征的影像學(xué)研究；臨床治方案的制定及病情的評(píng)估。