1.甘肅省婦幼保健院醫(yī)學(xué)影像中心2.甘肅省婦幼保健院生殖醫(yī)學(xué)中心(甘肅 蘭州 730050)

朱大林1 馮 帆2

女性附件區(qū)腫塊蒂扭轉(zhuǎn)是婦科常見急腹癥之一，可見于各年齡段，常表現(xiàn)為下腹部疼痛，扭轉(zhuǎn)程度嚴(yán)重的患者有可能危及患者生命，需立即進(jìn)行手術(shù)治療，對(duì)保留患者輸卵管、卵巢有重要意義[1]。超聲是最常用的檢查手段之一，但容易受腸管內(nèi)氣體及其他因素的干擾，核磁共振具有較高的軟組織分辨率、多方位成像功能，在婦科疾病中的診斷價(jià)值越來(lái)越大。本病的核磁共振診斷報(bào)道較少，本研究回顧性分析我院32例經(jīng)手術(shù)病例證實(shí)的蒂扭轉(zhuǎn)患者的臨床和影像資料，旨在提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)和診斷水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料 搜集我院2012年11月～2017年1月行MRI檢查的35例經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)為附件區(qū)腫塊蒂扭轉(zhuǎn)的病例，年齡15天～68歲，年齡平均(36.92±18.05)歲。臨床表現(xiàn)：急性劇烈下腹部疼痛28例。慢性腹痛加劇伴間斷性下腹痛5例，慢性腹痛2例。2例為孕婦，1例15周，右下腹疼痛8小時(shí)；1例28周，右側(cè)輸尿管內(nèi)支架放置術(shù)2月，1天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右腰部疼痛，呈針刺樣疼痛。1例為15天新生兒，產(chǎn)前超聲發(fā)現(xiàn)腹部占位。伴腹脹、惡性3例，惡心、嘔吐2例，腹部壓痛28例。

1.2 儀器和檢查方法 使用Siemens Avanto 1.5T磁共振掃描儀，采用8通道相控陣體線圈，使用2個(gè)體線圈?？刂铺禺愋晕章?specific absorption rates，SAR)在3.0W/kg以下。頭先進(jìn)，盡量平靜呼吸以減少呼吸偽影。

先行盆腔定位掃描，再行軸位、矢狀位、冠狀位3個(gè)方位掃描，冠狀位：HASTE(TR 1300ms，TE 91ms，F(xiàn)OV 480，層厚5mm,間隔30%)。矢狀位：TSE，T2WI(TR 4110ms，TE 97ms，F(xiàn)OV 230，層厚4mm)。軸位：TSE，T1WI(TR 169ms，TE4.95ms，F(xiàn)OV 350，層厚5mm)，T2WI,T2WI-FS(TR 4700ms，TE 72ms，F(xiàn)OV 240，層厚5mm)。彌散加權(quán)成像(DWI)(TR 5800ms，TE 83ms，F(xiàn)OV 380，層厚5mm),選用b值選為50s/mm2、400s/mm2、800s/mm2，一次掃描完成，并自動(dòng)生成ADC圖。

所有增強(qiáng)掃描檢查患者均簽署知情同意書，經(jīng)肘靜脈留置針團(tuán)注釓噴酸葡胺(Gd-DTPA)0.1mmol/kg，行動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描檢查。

1.3 圖像分析和測(cè)量 MRI圖像均由兩名副高職稱相關(guān)專業(yè)醫(yī)師審閱，分析附件區(qū)腫塊的部位、信號(hào)、大小、邊界、囊壁厚度，診斷意見以兩者取得共同意見為準(zhǔn)，意見不一致者，經(jīng)過討論達(dá)成一致意見。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 研究數(shù)據(jù)錄入2010版EXCEL,經(jīng)SPSS19.0軟件包進(jìn)行處理，計(jì)量資料錄入方式為(χ-±s)，以T檢驗(yàn)進(jìn)行檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 核磁表現(xiàn) 35例患者中，均為良性腫瘤，發(fā)生于左側(cè)附件區(qū)者15例，右側(cè)附件區(qū)者20例。右側(cè)的發(fā)病率明顯高于右側(cè)。所有病例均表現(xiàn)為附件區(qū)混合信號(hào)腫塊，T1WI上呈等、高、低信號(hào)，T2WI呈等、高、低信號(hào)，DWI序列局部彌散受限。與子宮一側(cè)相連(100%，35/35)。

32例腫塊蒂部顯示，23腫塊蒂部漩渦征(圖6、11)，23例腫塊近蒂部三角征(圖5)；24例囊腫壁近蒂部新月形、弧形增厚(圖1)。30例卵巢占位均有卵巢體積的增大，伴有卵泡向周圍推移征像，在T2WI上表現(xiàn)為多發(fā)的類圓形長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)影，大小約3～9mm大小(圖10-11)。

29例合并盆腔積液(圖7)。3例增強(qiáng)掃描，腫塊強(qiáng)化明顯弱于正常卵巢或無(wú)明顯強(qiáng)化(圖4、9)。

1例15天新生兒應(yīng)產(chǎn)前超聲發(fā)現(xiàn)腹部腫塊進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)右下腹部腫塊，內(nèi)側(cè)部分可見鳥嘴征，無(wú)明顯扭轉(zhuǎn)蒂的顯示(圖12)。

2.2 手術(shù)病例結(jié)果 本組35例患者中，扭轉(zhuǎn)度數(shù)在180度-1800度之間，平均(837±376)度。卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)共15例，其中單純性囊腫11例，巧克力囊腫3例，卵巢冠副中腎管囊腫1例。卵巢囊腺瘤蒂扭轉(zhuǎn)5例，其中漿液性囊腺瘤2例，粘液性囊腺瘤3例?；チ龅倥まD(zhuǎn)8例。輸卵管系膜囊腫蒂扭轉(zhuǎn)4例。單純卵巢蒂扭轉(zhuǎn)3例。漿膜下肌瘤蒂扭轉(zhuǎn)1例?；チ龅倥まD(zhuǎn)合并妊娠(28周)1例，單純卵巢蒂扭轉(zhuǎn)合并輸卵管血腫1例(孕15周)，畸胎瘤蒂扭轉(zhuǎn)伴甲狀腺、黃體血腫1例。

3 討 論

女性附件區(qū)腫塊蒂扭轉(zhuǎn)是婦科最為常見的急腹癥，可發(fā)生于任何年齡，育齡期常見，常見臨床表現(xiàn)為腹痛癥狀，一部分病例臨床表現(xiàn)不典型，可以是慢性腹痛突然發(fā)病，嚴(yán)重者可危及患者生命，所以早期診斷和治療非常重要，對(duì)幼女和育齡期婦女更為重要[2]。

3.1 附件區(qū)腫塊蒂扭轉(zhuǎn)的MRI表現(xiàn) 右側(cè)多見，本組35例中，發(fā)生于右側(cè)20例,均為良性腫瘤，無(wú)交界性腫瘤及惡性腫瘤，有學(xué)者認(rèn)為和惡性腫瘤的生長(zhǎng)方式有關(guān)，對(duì)周圍組織的侵犯和粘連有關(guān)。扭轉(zhuǎn)原因和體位和重心改變、劇烈活動(dòng)、系膜過長(zhǎng)、妊娠等有關(guān)[3]。本研究中附件區(qū)腫塊完全扭轉(zhuǎn)最大度數(shù)為1800度，多數(shù)伴有不同程度的缺血、壞死。29例病例合并盆腔積液(82.86%,29/35)，主要和卵巢靜脈回流受阻有關(guān)，組織充血、水腫，周圍可見滲出[4]。

3.1.1 卵巢占位伴扭轉(zhuǎn)：扭轉(zhuǎn)蒂的顯示是重要的診斷依據(jù)，蒂一般是由扭曲的骨盆漏斗韌帶、輸卵管或卵巢固有韌帶形成，腫塊蒂部可出現(xiàn)迂曲血管，典型表現(xiàn)是漩渦征[5-6]，本研究中出現(xiàn)旋渦征23例。囊腫壁近蒂部可出現(xiàn)新月形、弧形增厚，本組研究中有24例出現(xiàn)，囊壁增厚范圍在2～13mm之間，同國(guó)內(nèi)外專家研究結(jié)論相一致[6-8]。增強(qiáng)掃描后蒂及腫塊強(qiáng)化弱于正常卵巢或無(wú)明顯強(qiáng)化，本組3例增強(qiáng)掃描腫塊強(qiáng)化明顯弱于正常卵巢或無(wú)明顯強(qiáng)化，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[4,11]。

患側(cè)卵巢增大，當(dāng)卵巢或輸卵管腫塊出現(xiàn)扭轉(zhuǎn)時(shí)，血供出現(xiàn)受阻，靜脈回流受阻，導(dǎo)致卵巢充血、受阻，導(dǎo)致體積迅速增大[9]。

本組卵巢占位(30例)均有卵巢體積的增大，伴有周圍卵泡增大，串珠樣排列，在T2WI上表現(xiàn)為多發(fā)的類圓形長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)影，最大約8mm，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為和靜脈回流受阻后，液體進(jìn)入周圍卵泡致使卵泡增大有關(guān)。腫塊壁不均勻增厚，接近蒂部增厚明顯[3]。卵巢內(nèi)可出現(xiàn)囊狀壞死區(qū)和出血灶，囊狀壞死區(qū)呈在T1WI上呈低信號(hào)，T2WI上呈高信號(hào)；出血灶在T1WI上呈低信號(hào)，T2WI上呈高信號(hào)，DWI序列彌散受限[10-11]。

圖1 女，64歲，左側(cè)卵巢單純性囊腫蒂扭轉(zhuǎn)360度，矢狀位示腫塊近蒂部囊壁不規(guī)則增厚呈弧形。圖2-4 女，31歲，漿膜下肌瘤伴蒂扭轉(zhuǎn)720度，圖2示，子宮右側(cè)壁可見等、高信號(hào)為主占位，圖3軸位示呈等信號(hào)，圖4示增強(qiáng)后未見明顯強(qiáng)化。圖5 女，46歲，右側(cè)卵巢畸胎瘤伴甲狀腺腫、黃體血腫，扭轉(zhuǎn)1080度，示扭轉(zhuǎn)蒂部可見三角征。圖6 女，21歲，左側(cè)卵巢囊性成熟性畸胎瘤蒂扭轉(zhuǎn)1440度，示蒂部可見旋渦征。圖7-9 女，18歲，左側(cè)輸卵管系膜附中腎管囊腫蒂扭轉(zhuǎn)1080度，圖7-8示雙側(cè)卵巢清晰可見，腫塊位于子宮右前方，圖9增強(qiáng)后未見明顯強(qiáng)化。圖10-11 女，8歲，右側(cè)單純性卵巢蒂扭轉(zhuǎn)1800度。示右側(cè)卵巢明顯增大，卵巢周圍可見多發(fā)小圓形卵泡信號(hào)影，右前方蒂內(nèi)可見旋渦征。圖12 女，15天，右側(cè)卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)720度，腫塊內(nèi)側(cè)可見鳥嘴征。

3.1.2 輸卵管腫塊扭轉(zhuǎn)：輸卵管腫塊蒂扭轉(zhuǎn)相對(duì)卵巢腫塊蒂扭轉(zhuǎn)要較少見，常見于輸卵管積水、妊娠、輸卵管系膜囊腫、輸卵管血腫等。典型表現(xiàn)可見患側(cè)卵巢是正常的。本組研究中輸卵管系膜囊腫蒂扭轉(zhuǎn)4例，占所有病例的11.4%(4/35)，均顯示雙側(cè)卵巢的形態(tài)大小如常，可見多發(fā)正常的小卵泡影，是鑒別卵巢占位和輸卵管占位蒂扭轉(zhuǎn)的直接征像。單純卵巢蒂扭轉(zhuǎn)合并輸卵管血腫1例(孕15周)。

3.1.3 漿膜下肌瘤蒂扭轉(zhuǎn)：臨床較少見，MRI可見子宮旁實(shí)性腫塊，T1WI上高信號(hào)可提示子宮肌瘤出血性改變，可以顯示雙側(cè)正常的卵巢的組織，是與卵巢、輸卵管病變區(qū)別的最大診斷要點(diǎn)。漿膜下肌瘤蒂扭轉(zhuǎn)1例,行增強(qiáng)掃描檢查，肌瘤未見明顯強(qiáng)化，與蒂扭轉(zhuǎn)后肌瘤缺血有關(guān)。

3.2 MRI的診斷價(jià)值 目前附件區(qū)蒂扭轉(zhuǎn)的病例多數(shù)以超聲為首選，但超聲容易受操作者技術(shù)水平的影像，診斷正確率較低，僅為25.0%[12]。MRI具有較高的軟組織分辨率，多方位成像等功能，可以清晰顯示腫塊的內(nèi)部結(jié)構(gòu)、囊壁特點(diǎn)、扭轉(zhuǎn)蒂、與周圍組織界限，具有較高的診斷價(jià)值。核磁診斷符合率(85.71%,30/35)高于超聲超聲診斷符合率(71.43%,25/35)。

綜上所述，女性附件區(qū)腫塊蒂扭轉(zhuǎn)是婦科急腹癥之一，MRI檢查可以提供清晰的顯示腫塊的大小、位置、并發(fā)癥，有助于區(qū)分卵巢、輸卵管病變的定位和定性，診斷價(jià)值高于超聲，對(duì)臨床的診斷和治療提供重要的參考價(jià)值。