劉麗芳 徐東媚 歐陽春蘭

（廣州醫(yī)學(xué)大學(xué)附屬第六醫(yī)院清遠(yuǎn)市人民醫(yī)院 廣東 清遠(yuǎn) 511500）

藥物化療是臨床治療惡性腫瘤的主要方法，但是在化療過程中需要對(duì)外周血管反復(fù)進(jìn)行穿刺，再加上化療藥物的強(qiáng)烈刺激性，極易損傷血管，出現(xiàn)靜脈炎，甚至導(dǎo)致局部組織壞死，影響化療的順利實(shí)施，也會(huì)導(dǎo)致患者的生活質(zhì)量大大降低。因此，目前臨床對(duì)于惡性腫瘤化療患者，往往會(huì)選用經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）和植入式靜脈輸液港（VAP）作為化療藥物靜脈輸液的通路，但這兩種通路各有特點(diǎn)，效果也不盡相同。現(xiàn)為對(duì)比分析VAP與PICC在惡性腫瘤化療患者中的應(yīng)用效果，特選擇30例行VAP的惡性腫瘤患者和96例行PICC的惡性腫瘤患者作分組研究。

1.資料和方法

1.1 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：所選入患者均診斷為惡性腫瘤，首次接受化療，思維正常，無言語交流障礙?；熐盎厩闆r良好，不存在嚴(yán)重感染、出血傾向。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：存在嚴(yán)重精神障礙者；中途退出研究或存在其他因素導(dǎo)致無法繼續(xù)追蹤者。

1.2 研究對(duì)象

選擇2017年11月—2017年12月我科30例植入輸液港的惡性腫瘤患者為實(shí)驗(yàn)組，其中男13例，女17例，年齡為18～56歲，均齡（46.29±5.49）歲，包括肺癌10例、食管癌3例、胃癌3例、乳腺癌8例、血液惡性腫瘤4例、其他癌癥2例；另選2017年5月—2017年12月我科行PICC置管的96例惡性腫瘤患者為對(duì)照組，其中男44例，女52例，年齡為19～58歲，均齡（46.83±4.97）歲，包括肺癌32例、食管癌9例、胃癌10例、乳腺癌26例、血液惡性腫瘤12例、其他癌癥7例，兩組的基本狀況差異不明顯（P＞0.05）。

1.3 方法

1.3.1 實(shí)驗(yàn)組 實(shí)驗(yàn)組選擇植入式輸液港通路進(jìn)行化療，具體方法：我院主要使用Fresenius Kabi AG生產(chǎn)的植入式輸液港型中心靜脈導(dǎo)管及套件。患者取平臥位，墊高其肩部，并將頭偏一側(cè)。應(yīng)用2%利多卡因進(jìn)行常規(guī)局麻，隨后在超聲引導(dǎo)下選擇頸部胸鎖乳突肌三角頂點(diǎn)為穿刺點(diǎn)將穿刺針置入到右鎖骨下靜脈（3例）或左鎖骨下靜脈（27例），置入導(dǎo)絲并拆下穿刺針。然后，在導(dǎo)絲的指引下將靜脈導(dǎo)管置入靜脈中，要求導(dǎo)管頭端放置在右心房、上腔靜脈交界處，并用隧道針穿刺皮下以建立隧道，引出靜脈導(dǎo)管。在患者的前胸壁建立皮袋、皮下隧道，將供穿刺用的輸液座植入到皮袋中，注意埋置輸液座的皮下組織厚度以1cm左右為宜，并把導(dǎo)管與輸液座相連，固定輸液座，縫合切口。術(shù)畢復(fù)查胸部X線片，確認(rèn)導(dǎo)管的具體位置以判斷輸液港植入是否成功，靜脈導(dǎo)管放置于在上腔靜脈下1/3范圍內(nèi)為成功。輸液港植入后每周需更換切口敷料1～2次，而且在化療間歇期每間隔1個(gè)月用生理鹽水（約20ml）沖洗管路1次。

1.3.2 對(duì)照組 對(duì)照組患者采用PICC置管，具體方法：選用三向瓣膜式PICC導(dǎo)管（美國(guó)巴德公司），規(guī)格4F。指導(dǎo)患者取平臥位，預(yù)穿刺側(cè)手臂與身體呈90°角，測(cè)量自穿刺點(diǎn)至右胸鎖關(guān)節(jié)，然后向下至第三肋間。選擇肘正中靜脈或貴要靜脈作為穿刺靜脈（22例肘正中靜脈、74例貴要靜脈），用碘伏、乙醇各3次對(duì)皮膚進(jìn)行消毒，待干2min。范圍是穿刺點(diǎn)上下各10cm（直徑20cm），兩側(cè)到臂緣。靜脈穿刺見回血后，保持針芯位置，向前推進(jìn)插管鞘，從插管鞘內(nèi)撤出穿刺針。將導(dǎo)管插入插管鞘，緩慢、勻速地推進(jìn)導(dǎo)管。當(dāng)插入預(yù)測(cè)長(zhǎng)度后，從靜脈內(nèi)撤出插管鞘，在穿刺點(diǎn)的遠(yuǎn)端輕壓住靜脈以保持導(dǎo)管的位置，緩慢地將支撐導(dǎo)絲撤出，保留體外5cm導(dǎo)管。隨后用無菌透明敷貼覆蓋穿刺點(diǎn)和導(dǎo)管外露的部分，標(biāo)識(shí)清楚患者姓名、導(dǎo)管置入時(shí)間等信息。置入導(dǎo)管后還需行胸部X線片確定導(dǎo)管頭端是否在上腔靜脈內(nèi)。靜脈導(dǎo)管放置于在上腔靜脈下1/3范圍內(nèi)為成功，每次化療后用生理鹽水（20ml）沖洗管路。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）比較兩組患者的導(dǎo)管留置時(shí)間以及其置管后相關(guān)并發(fā)癥（靜脈血栓、皮膚瘙癢、傷口感染、傷口愈合不良）發(fā)生情況；（2）置管后3個(gè)月，選用Kolcaba學(xué)者研制的舒適狀況簡(jiǎn)化量表[1]對(duì)兩組患者的生理、心理舒適度進(jìn)行評(píng)價(jià)，此量表主要包括心理（9個(gè)條目）、生理（8個(gè)）、緩解（4個(gè)）、社會(huì)文化（7個(gè)）四個(gè)方面，每個(gè)條目均按照1～4分來評(píng)價(jià)，分值愈大，代表舒適度愈高，總分112分，其中，＜56分者為低度舒適，在56～84分為中度舒適，≥85分為高度舒適。舒適度=中度舒適率+高度舒適率。（3）置管后3個(gè)月，應(yīng)用Karnofsky評(píng)分量表評(píng)估兩組患者的生活質(zhì)量的情況，其分值在10～100分之間，分?jǐn)?shù)愈高，代表患者的生活質(zhì)量愈高[2]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

選用SPSS24.0軟件，計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)用率（%）的形式表示，經(jīng)χ2檢驗(yàn)；計(jì)量數(shù)據(jù)以（±s）表示，用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組患者導(dǎo)管留置時(shí)間比較

實(shí)驗(yàn)組患者導(dǎo)管留置時(shí)間（278.43±26.65）d，較對(duì)照組的（90.31±12.80）d要短，差異明顯（t=52.673，P=0.000）。

2.2 兩組置管后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況比較

置管后實(shí)驗(yàn)組總并發(fā)癥發(fā)生率10.0%，均較對(duì)照組28.13%明顯降低（χ2=4.139，P=0.042），見表1。

表1 兩組置管后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況比較

2.3 兩組患者舒適度比較

置管3個(gè)月后調(diào)查發(fā)現(xiàn)，觀察組患者的舒適度93.33%，較對(duì)照組的76.04%顯著升高，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.297，P=0.038），見表2。

表2 兩組患者舒適度比較

2.4 兩組患者置管后生活質(zhì)量評(píng)分比較

實(shí)驗(yàn)組患者置管3個(gè)月后的生活質(zhì)量（KPS）評(píng)分（74.07±6.51），顯著高于對(duì)照組（68.69±8.42），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.306，P=0.001）。

3.討論

PICC與植入式輸液港是目前臨床上腫瘤化療過程中常用的輸液通路，均由醫(yī)用高等級(jí)硅膠材料制成，具有較好的組織相容性和柔軟性，對(duì)血管內(nèi)膜的刺激極小，可以有效減少血栓形成、靜脈炎發(fā)生，同時(shí)也減輕了患者因多次穿刺所帶來的痛苦。

PICC置管主要是將藥物經(jīng)導(dǎo)管直接輸送到中心靜脈處，并依靠局部大流量、高流速的血液快速稀釋、播散，其在臨床中的應(yīng)用較為廣泛，且在護(hù)理上也有較多的經(jīng)驗(yàn)。然而，由于PICC管在靜脈中的行走距離相對(duì)較長(zhǎng)，故其導(dǎo)管末端需與外界相通，而導(dǎo)管外露的部分極易被牽拉或污染，導(dǎo)致其發(fā)生相關(guān)性感染、導(dǎo)管移位、靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)增加，再加上PICC管極細(xì)，若藥物配伍不當(dāng)、護(hù)理不當(dāng)就會(huì)造成堵管，影響治療[3]。而植入式輸液港是一種植入于皮下組織且可長(zhǎng)期留置的輸液裝置，其主要是經(jīng)鎖骨下靜脈置入，管腔較粗，且全程行經(jīng)的路線較短，體外無需留置管路，輸液港的底座也被固定在胸壁，故其發(fā)生感染、靜脈血栓、移位的幾率較低，目前已逐漸成為了長(zhǎng)期靜脈輸液的主要方法[4]。本研究結(jié)果也顯示，實(shí)驗(yàn)組患者導(dǎo)管留置時(shí)間、相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生均顯著少于對(duì)照組，與夏愛萍[5]的研究結(jié)果基本一致，進(jìn)一步證實(shí)了植入式輸液港在腫瘤治療中的應(yīng)用效果較PICC管更顯著。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，置管后3個(gè)月，實(shí)驗(yàn)組患者的舒適度、生活質(zhì)量評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組，這是因?yàn)镻ICC管需與外界相通，故其穿刺部位在沐浴時(shí)需要用塑料薄膜套好，且不能取穿刺側(cè)側(cè)臥位，同時(shí)穿刺側(cè)上臂也不能進(jìn)行大幅度的活動(dòng)或提重物，給患者帶來極大的不適感，嚴(yán)重影響其正常生活。而植入式輸液港不存在上述問題，其輸液裝置均置在皮下，極少會(huì)影響患者的正?；顒?dòng)。

綜上所述，與PICC相比，植入式輸液港應(yīng)用于惡性腫瘤化療患者中效果更好，具有留置時(shí)間長(zhǎng)、并發(fā)癥少、舒適度較好等優(yōu)點(diǎn)，且能夠在一定程度上改善病患的生活質(zhì)量，成為惡性腫瘤患者化療輸液的理想通路。

[1]徐梅，王英麗，趙琳，等.手術(shù)體位舒適性量表的形成及信度、效度檢測(cè)[J].中國(guó)護(hù)理管理，2014，14(10):1045-1047.

[2]王艷，楊曉燕.植入式靜脈輸液港與PICC導(dǎo)管在惡性腫瘤患者化療中的效果[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2018，16(6):170-171.

[3]李春麗.完全植入式靜脈輸液港與PICC導(dǎo)管在腫瘤化療患者中的應(yīng)用效果比較[J].實(shí)用臨床護(hù)理學(xué)雜志，2018，3(2):127-128.

[4]駱春林.植入式靜脈輸液港與PICC導(dǎo)管在惡性腫瘤患者化療中的效果比較[J].西南軍醫(yī)，2015，17(3):335-337.

[5]夏愛萍，朱鳳林，居燕.植入式靜脈輸液港和外周靜脈穿刺中心靜脈置管在高齡腫瘤患者中的應(yīng)用[J].護(hù)理實(shí)踐與研究，2015，12(5):126-127.