謝發(fā)琴

(皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 弋磯山醫(yī)院 腫瘤內(nèi)科，安徽 蕪湖 241001)

疼痛是與癌癥相關(guān)的最常見癥狀之一,國(guó)際疼痛研究協(xié)會(huì)將疼痛定義為與實(shí)際或潛在的組織損傷或類似損傷相關(guān)聯(lián)的感覺和情緒體驗(yàn)[1]。據(jù)WHO估計(jì)，全世界每年有1000余萬(wàn)新發(fā)癌癥病例，進(jìn)展期癌癥患者約64%有疼痛問題，其中40%～50%是中、重度疼痛[2]。癌痛是晚期癌癥患者最大的痛苦，它從生理、心理、精神和社會(huì)等多方面影響患者的生活質(zhì)量，控制癌痛是腫瘤治療的重要部分[3]。根據(jù)NCCN成人癌痛指南推薦，對(duì)于中、重度以上疼痛(NRS評(píng)分≥4分)初始可給予強(qiáng)效阿片類藥物止痛治療。鹽酸羥考酮緩釋片是一種強(qiáng)效阿片類半合成鎮(zhèn)痛藥物，廣泛應(yīng)用于中、重度癌痛患者，特別是內(nèi)臟痛及神經(jīng)病理性疼痛的治療[4]。本研究對(duì)60例中、重度癌痛患者初始給予口服鹽酸羥考酮緩釋片(奧施康定)和即釋嗎啡片進(jìn)行劑量滴定，觀察其療效及不良反應(yīng)，并探討癌痛治療的護(hù)理對(duì)策。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇我院2014年3月～2016年12月住院并經(jīng)病理學(xué)確診的60例中、重度癌性疼痛患者，男性38例，女性22例，年齡21～84歲；肺癌10例，胃癌14例，大腸癌9例，乳腺癌5例，胰腺癌3例，食管癌5例，宮頸癌3例，肝癌5例，其他腫瘤6例。所有觀察患者均為病理明確診斷的惡性腫瘤患者，伴有中、重度疼痛(NRS評(píng)分4～10分)。無(wú)嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能障礙，能依從評(píng)價(jià)癌痛治療效果，且已排除其他止痛方式對(duì)鎮(zhèn)痛作用的影響。所有給藥患者4 h前未接受其他止痛藥物，最短觀察時(shí)間為1周。

1.2 治療方法 根據(jù)NCCN癌痛指南推薦對(duì)于中度以上癌痛(NRS≥4分)患者，起始給予鹽酸羥考酮緩釋片(北京萌蒂制藥有限公司生產(chǎn)，商品名奧施康定)10 mg q12 h口服。首次給藥1 h后進(jìn)行評(píng)估，NRS評(píng)分4分以下繼續(xù)觀察。NRS評(píng)分仍超過4分，給予即釋嗎啡片5～10 mg處理爆發(fā)痛，并在1 h后繼續(xù)評(píng)估，并根據(jù)NCCN指南即釋嗎啡滴定原則調(diào)整嗎啡片劑量。次日的鹽酸羥考酮緩釋片劑量為前日鹽酸羥考酮緩釋片基礎(chǔ)劑量+處理爆發(fā)痛時(shí)即釋嗎啡片總量(羥考酮與嗎啡轉(zhuǎn)換比為1∶1.5～2)。服藥后每日觀察疼痛情況，記錄NRS評(píng)分及不良反應(yīng)，根據(jù)不良反應(yīng)針對(duì)性處理。

1.3 療效評(píng)價(jià) 所有患者連續(xù)服藥2周以上進(jìn)行療效評(píng)定。疼痛按照WHO評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)分為完全緩解(CR)：無(wú)痛；部分緩解(PR)：疼痛較給藥前明顯減輕，睡眠基本不受干擾；輕度緩解(MR)：疼痛較給藥前明顯減輕，但睡眠受干擾；無(wú)效(NR)：疼痛較治療前無(wú)緩解?？陀^有效率為CR+PR。生活質(zhì)量評(píng)價(jià)采用Karnofsky功能狀態(tài)評(píng)分(Karnofsky performance scale，KPS)進(jìn)行。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 對(duì)患者治療前后KPS評(píng)分采用配對(duì)t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者均可進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。其中CR 28例(46.67%)，PR 22例(36.67%)，MR 6例(10%)，NR 4例(6.67%)，總有效率(PR+CR)83.34%?；颊呖诜}酸羥考酮緩釋片前后KPS評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見表1。

表1 鹽酸羥考酮治療中、重度癌痛生活質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

組別例數(shù)KPS評(píng)分治療前6052.78±6.23治療后6070.23±5.46 d±sd17.45±9.36配對(duì)t14.44P<0.01

主要不良反應(yīng)有便秘45例(75%)、惡心嘔吐15例(25%)、厭食19例(31.67%)、尿潴留7例(11.67%)、眩暈13例(21.67%)、瞻妄1例(1.66%)、乏力17例(28.33%)等。大多數(shù)不良反應(yīng)輕微，經(jīng)對(duì)癥處理后能夠緩解。除便秘外多數(shù)不良反應(yīng)服藥1周左右可產(chǎn)生耐受，未發(fā)生因并發(fā)呼吸抑制死亡病例。

3 癌痛護(hù)理

3.1 指導(dǎo)患者正確服藥的護(hù)理 住院期間由護(hù)士指導(dǎo)患者正確服藥，做好患者及家屬用藥知識(shí)宣傳、教育。在三階梯止痛原則中，其核心之一就是按時(shí)給藥?；颊叻帒?yīng)盡量避開休息時(shí)間，每12 h給藥1次。應(yīng)告知患者及家屬藥片整片吞服的重要性，不可掰開、嚼碎服用，以免藥物突然大量釋放引起嚴(yán)重不良反應(yīng)。要做好用藥前后的全程詳細(xì)記錄，包括用藥前情況、所用藥物的具體細(xì)節(jié)、疼痛控制情況及不良反應(yīng)。

3.2 不良反應(yīng)的護(hù)理 便秘是最常見的不良反應(yīng)，且一般不可耐受，常伴隨整個(gè)用藥過程。預(yù)防便秘是最為關(guān)鍵的措施，飲食上應(yīng)指導(dǎo)患者多飲水，每24 h至少飲水1500～2500 mL。多食蔬菜、水果，在合理飲食的同時(shí)，囑患者根據(jù)自身情況適量運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)腸蠕動(dòng)。指導(dǎo)患者對(duì)腹部進(jìn)行經(jīng)常性的按摩，刺激腸道蠕動(dòng)，便于排氣、排便。如3 d未排便，需給予藥物治療，有便意難以排出時(shí)給予開塞露通便，必要時(shí)灌腸[5]。

惡心、嘔吐是阿片類藥物的常見不良反應(yīng)，一般發(fā)生于服藥初期，用藥后3～7 d癥狀可逐漸緩解。護(hù)理過程中可通過分散患者注意力，與之交談、聽音樂等減輕癥狀。指導(dǎo)患者選擇高營(yíng)養(yǎng)、易消化食物，少食多餐。必要時(shí)遵醫(yī)囑給予5-HT受體拮抗劑、胃復(fù)安止吐處理。

頭暈、嗜睡是患者用藥初期常見并發(fā)癥，一般用藥3 d后會(huì)逐漸緩解。用藥前需向患者及家屬宣教相關(guān)知識(shí)，消除其緊張情緒。用藥前3 d囑咐患者多臥床休息，避免跌倒，起床時(shí)動(dòng)作需緩慢，避免體位性低血壓的發(fā)生。增加巡房頻次，加強(qiáng)患者血壓、心率、神志的監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，反饋醫(yī)師作針對(duì)性處理。對(duì)于嗜睡患者，白天可多與其談話、分散注意力，若無(wú)禁忌可給予濃茶、咖啡以提高興奮性。

排尿困難是藥物導(dǎo)致脊髓與膀胱的阿片受體激活，膀胱括約肌痙攣引起，一般發(fā)生率低。護(hù)理工作中，需加強(qiáng)患者心理安慰，誘導(dǎo)患者自行排尿(如滴水誘導(dǎo)法、熱水沖敷會(huì)陰部法、膀胱區(qū)按摩法)。為預(yù)防尿潴留的發(fā)生，避免同時(shí)使用鎮(zhèn)靜劑，避免膀胱過度充盈，給予患者良好的排尿時(shí)間和空間，必要時(shí)需給予立即導(dǎo)尿。

呼吸抑制是阿片類藥物罕見但嚴(yán)重的并發(fā)癥，對(duì)于癌痛患者一般發(fā)生率極低，主要由首次劑量過大，劑量調(diào)整不規(guī)范引起[6]。出現(xiàn)早期癥狀時(shí)應(yīng)保持呼吸道通暢、吸氧；出現(xiàn)呼吸抑制時(shí)應(yīng)立即采取解救措施，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)24 h呼吸、瞳孔變化。可用納洛酮解救，必要時(shí)需行人工呼吸。

3.3 心理護(hù)理 合并癌痛的腫瘤患者大多分期較晚，預(yù)后差。因此患者對(duì)疾病的心理抵抗能力較差，常出現(xiàn)焦慮、恐懼、抑郁、絕望等情緒。護(hù)理上應(yīng)積極去除不良心理因素，讓患者調(diào)整到良好的心理狀態(tài)去克服癌痛[7]。護(hù)理過程中站在病人的角度考慮問題，多與患者交談，建立良好護(hù)患關(guān)系，爭(zhēng)取信任與合作。做好癌痛治療的宣傳知識(shí)，絕大部分的癌痛是可以得到很好控制的，調(diào)整患者的情緒和行為，使患者建立起治療信心。介紹止痛藥物的療效及不良反應(yīng)，從根本上打消患者的顧慮，消除誤解。常與病人共同討論感興趣的問題，分散病人的注意力，幫助患者做好個(gè)人衛(wèi)生，保證充足的睡眠。

4 討論

疼痛是患者最為恐懼的癥狀之一，若疼痛不能得到緩解，將極大影響患者的生活質(zhì)量。WHO確立的癌痛指南被廣泛接受，既往研究表明約80%的癌痛能夠得到滿意的緩解[8]。按照WHO三階梯鎮(zhèn)痛原則，對(duì)于中、重度疼痛可初始給予阿片類藥物滴定[9]。既往臨床工作中，常給予即釋嗎啡片予以滴定，但即釋嗎啡的血藥濃度波動(dòng)較大，疼痛控制不穩(wěn)定，另在向緩釋片轉(zhuǎn)換過程中可能會(huì)再次出現(xiàn)不必要的疼痛。鹽酸羥考酮緩釋片是一種純阿片受體激動(dòng)劑，可與阿片受體的μ受體和κ受體結(jié)合，具有雙相釋放模式，即提供快速鎮(zhèn)痛的早期快釋放相和隨后的持續(xù)釋放相。其38%的即釋部分相當(dāng)于嗎啡劑量5.7～7.6 mg，約在服用后1 h起效，達(dá)峰時(shí)間與即釋嗎啡片相似。因此鹽酸羥考酮緩釋片是中、重度癌痛初始滴定的良好選擇。

本研究中60例中、重度癌痛患者初始接受鹽酸羥考酮緩釋片滴定，完全緩解28例，部分緩解22例，總有效率83.34%；KPS評(píng)分由52.78上升至70.23，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。且不良反應(yīng)輕，在本研究中，便秘為最顯著的不良反應(yīng)，共有45例(75%)患者發(fā)生便秘。對(duì)于長(zhǎng)期臥床、老年、進(jìn)食纖維素量少的患者便秘發(fā)生率更高，可預(yù)防性給予緩瀉劑處理。其他不良反應(yīng)主要有惡心、嘔吐、眩暈、嗜睡、乏力等，未出現(xiàn)呼吸抑制的病例。另觀察發(fā)現(xiàn)除便秘會(huì)伴隨整個(gè)用藥過程外，其他不良反應(yīng)隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，機(jī)體能夠產(chǎn)生耐受而逐漸好轉(zhuǎn)。

我國(guó)于2011年開始全國(guó)推廣“癌痛規(guī)范化治療示范病房”建設(shè)，在癌痛規(guī)范化治療中癌痛護(hù)理發(fā)揮著重要作用。護(hù)士是患者疼痛狀態(tài)的主要評(píng)估者，也是止痛處理的具體落實(shí)者，是癌痛患者和家屬的健康教育者。癌痛護(hù)理程序貫穿于整個(gè)癌痛治療期間,除一般的基礎(chǔ)護(hù)理外，癌痛的?？谱o(hù)理還包括癌痛的評(píng)估、癌痛治療的宣傳教育、正確給藥、不良反應(yīng)的觀察與護(hù)理以及癌痛的心理護(hù)理等[10]。本研究中所有病例住院期間均由護(hù)士發(fā)藥，指導(dǎo)正確服藥方法，未發(fā)生錯(cuò)服、漏服現(xiàn)象，做好用藥前后的全程詳細(xì)記錄，醫(yī)師可通過護(hù)理記錄對(duì)患者使用止痛藥物前后的疼痛情況及不良反應(yīng)進(jìn)行綜合評(píng)詁以便調(diào)整治療方案。癌痛的?？谱o(hù)理對(duì)于最大限度緩解癌痛患者疼痛，改善和提高生活質(zhì)量非常重要。