楊繼文,葛俊亮,高光健,陳曉磊,周維風(fēng),戴云海

(皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 弋磯山醫(yī)院 核醫(yī)學(xué)科，安徽 蕪湖 241001)

彌漫性甲狀腺腫大伴機(jī)能亢進(jìn)是甲狀腺功能亢進(jìn)最常見(jiàn)的類(lèi)型，也稱(chēng)Graves病。131I是治療Graves病的主要方法之一[1]，近70年的臨床應(yīng)用證明它是一種成熟的方法，無(wú)近遠(yuǎn)期致癌、致畸、致基因突變等風(fēng)險(xiǎn)，越來(lái)越被國(guó)內(nèi)外臨床醫(yī)生認(rèn)可[2-3]。臨床特征是決定給藥劑量的主要因素，目前對(duì)療效影響因素研究較多，但納入?yún)⒖贾笜?biāo)多不一致，為此，本文結(jié)合本院病人特點(diǎn)及相關(guān)檢查進(jìn)行研究，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2015年1月～2017年3月間我院住院收治的82例131I治療的Graves病患者，治療后隨訪(fǎng)。其中男性22例，女性60例，年齡(43.9 ±13.4)歲，體質(zhì)量(36.5±17.7)g，未經(jīng)抗甲狀腺藥物(antithyroid drug,ATD)治療者49例，ATD治療者33例，停用內(nèi)科藥物時(shí)間(7.0±29.3)周，病程(4.1±6.8)年，治療前患者簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：功能自主性腺瘤、合并妊娠或哺乳期患者、計(jì)劃3～6個(gè)月內(nèi)懷孕者。

1.2 Graves病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]高代謝癥狀及體征，甲狀腺腫大，少數(shù)病例可無(wú)腫大，血清FT3、FT4增高、sTSH降低，可有TRAb增高，突眼，頸前黏液性水腫。

1.3 治療方法 停用ATD 1～2周后行131I治療，對(duì)嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病進(jìn)行處理。采用單次空腹口服給藥，治療后2 h內(nèi)禁食，治療后3個(gè)月內(nèi)禁碘飲食。完善相關(guān)輔助檢查。兩名醫(yī)生決定是否適合給藥、并核對(duì)給藥劑量。通過(guò)公式法確定投藥劑量。131I給藥劑量(μCi)=每g甲狀腺組織給予的131I劑量(簡(jiǎn)稱(chēng)：計(jì)劃量)×甲狀腺質(zhì)量(g)/甲狀腺最高吸131I率(%)，核素顯像估算質(zhì)量公式：甲狀腺質(zhì)量=(長(zhǎng)徑×寬徑×厚度)π/6[2]。觸診法估算質(zhì)量：(觸診長(zhǎng)徑×觸診寬徑×觸診厚度)π/6。甲狀腺平均質(zhì)量(平均質(zhì)量)=(觸診質(zhì)量+核素顯像估算質(zhì)量)/2。于治療6個(gè)月后隨訪(fǎng)，詢(xún)問(wèn)其癥狀緩解及甲狀腺功能各項(xiàng)指標(biāo)變化情況，進(jìn)行評(píng)價(jià)療效。

1.4131I治療Graves病療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[4-5]①完全緩解：隨訪(fǎng)6個(gè)月以上，患者甲亢癥狀和體征完全消失，血清FT3、FT4恢復(fù)正常；②部分緩解：甲亢癥狀和體征部分消失，血清FT3、FT4降低但未降至正常水平；③無(wú)效：患者的癥狀和體征均無(wú)改善或反而加重，血清甲狀腺素水平無(wú)明顯降低；④復(fù)發(fā)：131I治療達(dá)完全緩解標(biāo)準(zhǔn)之后，再次出現(xiàn)甲亢癥狀和體征，血清甲狀腺激素水平再次升高；⑤甲狀腺功能減退：治療后出現(xiàn)甲狀腺功能減退癥狀和體征，血清甲狀腺激素水平低于正常，TSH高于正常。①、②、⑤均認(rèn)為治療有效，③、④均認(rèn)為無(wú)效。

1.5 檢查儀器 FT3、FT4、sTSH由Centaur CXP化學(xué)發(fā)光儀器測(cè)定；試劑盒由分析儀器廠家提供。甲狀腺質(zhì)量由美國(guó)GE 公司Hawkeye Ⅳ型經(jīng)濟(jì)型SPPET/CT儀測(cè)定。甲狀腺攝131I率采用合肥中佳公司生產(chǎn)的甲功儀器測(cè)量。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 計(jì)量資料行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料行卡方檢驗(yàn)。以隨訪(fǎng)結(jié)局作為因變量，t檢驗(yàn)、卡方檢驗(yàn)中有意義的變量作為自變量建立多元logistic回歸模型分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 療效隨訪(fǎng)結(jié)果131I治療6個(gè)月后，治療有效組57例，治療無(wú)效組25例，有效率69.5%，無(wú)效率30.5%。

2.2 對(duì)不同療效組患者的計(jì)劃量、平均甲狀腺質(zhì)量、病史年數(shù)進(jìn)行比較(P均<0.05)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；不同療效組在年齡、最高攝131I率、停藥周數(shù)、TRAb方面比較(P均>0.05)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見(jiàn)表1)。對(duì)不同停藥時(shí)間組進(jìn)行有效率比較，χ2=7.577，P=0.023，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見(jiàn)表2)。131I治療療效的影響因素多元logistic回歸分析見(jiàn)表3。

表1131I治療Graves病療效的單因素分析

項(xiàng)目無(wú)效(n=25)有效(n=57)tP計(jì)劃量/(μCi/g)95.60±16.3587.20±15.442.1650.033年齡/歲46.28±14.3042.86±13.011.0630.290吸碘率/%0.68±0.130.66±0.170.4700.639平均質(zhì)量/g46.02±26.6332.05±9.233.5240.001停藥周數(shù)/周2.93±7.0510.35±36.890.9940.322病史年數(shù)/年7.46±10.112.55±3.953.1730.002TRAb15.91±13.1514.26±12.280.5490.584

表2 不同停藥時(shí)間組間的有效率比較

停藥周數(shù)分類(lèi)隨訪(fǎng)無(wú)效有效合計(jì) 未服藥123749 ≤2周9615 >2周41418 合計(jì)255782

表3131I治療Graves病療效的影響因素多元logistic回歸分析

影響因素BSEWald χ2POROR 95%CI下限上限計(jì)劃量/(μCi/g)-0.4640.2204.4380.0350.6280.4080.968平均質(zhì)量/g-0.0520.0273.9640.0410.9490.9011.000病史年數(shù)/年-0.0620.0620.9980.3180.9400.8321.062停藥周數(shù)分類(lèi) 停藥周數(shù)分類(lèi)(1)-0.4170.7580.3030.5820.6590.1492.912 停藥周數(shù)分類(lèi)(2)-1.3170.9541.9080.1670.2680.0411.737

賦值說(shuō)明：隨訪(fǎng)無(wú)效=0，有效=1；未服藥=0，停藥≤2周=1；停藥>2周=2。

3 討論

131I治療于1942年被Hetz等首次應(yīng)用臨床治療Graves病，目前主要適應(yīng)于內(nèi)科藥物治療失敗、拒絕手術(shù)、Ⅱ度以上腫大、年老體弱、具有多種合并癥的患者。其作用機(jī)制是：131I可以被功能亢進(jìn)的甲狀腺組織大量攝取，131I發(fā)出核射線(xiàn)照射破壞甲狀腺細(xì)胞，導(dǎo)致其功能降低或恢復(fù)正常。

目前公認(rèn)早期療效與劑量相關(guān)，給藥劑量研究對(duì)預(yù)防早發(fā)甲減有一定意義。本研究發(fā)現(xiàn)131I的有效率為69.5%，無(wú)效率30.5%。有效率略低于文獻(xiàn)報(bào)道[6]，可能因?yàn)樽罱K給藥劑量相對(duì)保守或者觀察時(shí)間相對(duì)較短所致。

計(jì)劃量是每g甲狀腺組織給予的131I劑量，是給藥的重要參數(shù)，一般給予70～180 μCi/g[7]，目前根據(jù)治療目標(biāo)選擇不同的計(jì)劃量，一般病情較重、病史長(zhǎng)者，治療目標(biāo)為甲減，增加計(jì)劃量。本研究發(fā)現(xiàn)治療無(wú)效者，計(jì)劃量均值為95.6 μCi/g，說(shuō)明此計(jì)劃量仍然不足。

甲狀腺質(zhì)量是影響療效的另一個(gè)主要因素，因?yàn)橘|(zhì)量估算方法包括超聲法、核素顯像法及手觸法，都可以應(yīng)用[4]。為輔助診斷及減少誤差，本文嘗試將核素顯像方法與手觸法相結(jié)合。本組顯示，對(duì)質(zhì)量較低的治療效果較好，對(duì)質(zhì)量較大的療效較差，證明甲狀腺質(zhì)量與療效相關(guān)，是其影響因素，與有關(guān)報(bào)道一致[8]。病程長(zhǎng)短是影響療效的因素之一，本研究發(fā)現(xiàn)治療有效的患者病史年數(shù)低于無(wú)效的。一般認(rèn)為病程長(zhǎng)者，對(duì)射線(xiàn)不敏感，療效較差。

對(duì)ATD停藥時(shí)間進(jìn)行分組研究發(fā)現(xiàn)，停藥≤2周的有效率低于未服藥和>2周的有效率，與其他研究基本一致[9]。 提示ATD停藥時(shí)間不能過(guò)短。

綜上所述，131I治療Graves病有效率較高，計(jì)劃量、甲狀腺平均質(zhì)量、病程、停藥時(shí)間是影響療效的主要因素。遠(yuǎn)期療效觀察有待進(jìn)一步研究。