汪文兵，周志明，陳后勤，邵凌云 ，左 健

(1.皖南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院 弋磯山醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，安徽 蕪湖 241001；2.蕪湖市第一人民醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，安徽 蕪湖 241001)

類固醇激素反應性慢性淋巴細胞性炎癥伴腦橋血管周圍強化癥(chronic lymphocytic inflammation with pontine perivascular enhancement responsive to steroids，CLIPPERS)是一種罕見的、可治療的、以腦干受累為主的具有特征性影像學表現(xiàn)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎性疾病,由 PITTOCK等[1]于2010年首次報道,此后陸續(xù)有相關(guān)病例報道，我們報道 1 例起病呈卒中樣發(fā)作及病程為復發(fā)-緩解的病例。依據(jù)典型影像學改變及糖皮質(zhì)激素治療高度敏感,最終考慮為CLLIPERS。

1 臨床資料

患者，女，59歲，既往體健，無有毒物接觸及家族遺傳病史。2016年12月18日因“突發(fā)左側(cè)麻木伴乏力10 d”入住蕪湖市第一人民醫(yī)院。常規(guī)檢查無異常、甲狀腺及抗體全套無異常，12月19日頭顱MRI+MRA+DWI：①腦干、兩側(cè)小腦蚓部、右側(cè)小腦半球、兩側(cè)基底節(jié)區(qū)、右側(cè)腦室旁多發(fā)缺血灶；②兩側(cè)側(cè)腦室旁腦白質(zhì)脫髓鞘改變；顱內(nèi)MRA無異常，12月29日頸部血管超聲無異常。按腦梗死治療后癥狀明顯緩解。2017年4月7日出現(xiàn)陣發(fā)性閃電樣頭痛。并再次入院治療，住院期間出現(xiàn)頭暈及行走不穩(wěn)，并漸加重。查體：神清，伸舌左偏、垂直眼震、雙側(cè)指鼻試驗、跟膝脛試驗欠穩(wěn)準，右側(cè)肢體肌力5-級，右側(cè)巴氏征(+)。4月13日 RPR及HIV抗體陰性，4月14日(未用激素時)血沉及CRP無異常。4月20日頭顱磁共振示：兩側(cè)大腦皮層下、兩側(cè)基底節(jié)區(qū)、兩側(cè)側(cè)腦室旁、兩側(cè)半卵圓中心、幕下小腦及腦干多發(fā)斑點狀、結(jié)節(jié)狀異常信號。4月21日腦脊液常規(guī)及生化檢查僅蛋白輕度升高、余無異常，4月22日腦脊液免疫學、蛋白組學檢測示：腦脊液ALB、IgG、IgM、IgA均輕度升高，腦脊液IgG生成指數(shù)正常，OCB陰性。故以中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病給予甲強龍沖擊治療(500 mg×3 d，250 mg×3 d，120 mg×3 d),患者癥狀在沖擊治療3 d后消失。并囑激素緩慢減量，但在停用激素約半月后再次復發(fā)，表現(xiàn)為共濟失調(diào)，并漸加重。于7月10日前往弋磯山醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科門診就診，外院門診頭顱MRI T1強化示：延髓、小腦、中腦、基底節(jié)區(qū)多發(fā)“胡椒粉”樣強化灶(圖1)?；颊咚鞌y片來我院就診，根據(jù)外院增強MRI表現(xiàn)及其病史，初步考慮為CLIPPERS綜合征并收住入院。7月15日腫瘤全套及甲狀腺全套均正常，7月17日腦脊液常規(guī)、生化、腦脊液免疫學及蛋白組學檢測分析與上次基本一致。7月19日腦脊液抗NMO抗體IgG陰性，胸部CT無異常。再次給予甲強龍500 mg沖擊治療5日后減半，250 mg/日維持5 d后給予強的松60 mg/日口服治療、并囑其逐漸減量至20 mg/日+硫唑嘌呤100 mg/日維持。沖擊治療5天后患者明顯緩解，1個月后癥狀消失。7月29日復查頭顱MRI強化病灶消失(見圖2)。綜合患者特征性影像學表現(xiàn)、激素治療敏感及排除其他鑒別診斷，故診斷為CLIPPERS綜合征。

A.延髓多發(fā)點狀強化病灶；B.橋腦未見強化病灶，小腦多發(fā)點狀強化病灶;C、D.中腦、海馬、丘腦、基底節(jié)區(qū)可見點狀強化病灶。

圖1 患者2017年7月10日外院門診增強MRI

2 討論

CLIPPERS是一種主要影響橋腦和其周邊結(jié)構(gòu)的罕見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎癥性疾病。其由 PITTOCK等[1]在 2010 年初次報道，目前國內(nèi)報道較少。根據(jù)文獻資料CLIPPERS發(fā)病年齡13～86 歲[2]，無明顯性別差異。其臨床診斷主要符合以下幾條[3]：①亞急性、漸進性腦干、小腦受損的癥狀，可呈緩解-復發(fā)病程；②顱腦 MRIT1增強示腦干、小腦典型的“胡椒粉樣”斑點狀、曲線狀強化病灶；③腦組織活檢可見血管周圍明顯的T淋巴細胞浸潤；④對類固醇激素治療效果顯著；⑤排除其他需鑒別的疾病。需要強調(diào)的是，顱內(nèi)病灶活檢并非必須條件[4]。本例患者起病時呈卒中樣發(fā)作，疾病發(fā)展過程中出現(xiàn)頭痛、復視、眼震及小腦共濟失調(diào)、偏癱、偏身感覺異常等癥狀及體征，該例患者雖未行顱內(nèi)病灶病理檢查，但符合其余臨床診斷條件，故CLIPPERS診斷可成立。

延髓、小腦、腦橋、中腦、丘腦、海馬、基底節(jié)區(qū)強化病灶均消退。

圖2 患者2017年7月29日治療后復查MRI增強

CLIPPERS 需與原發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎、多發(fā)性硬化、Bickerstaff腦干腦炎、轉(zhuǎn)移瘤、顱內(nèi)感染、干燥綜合征、神經(jīng)白塞病、神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)節(jié)病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤等疾病相鑒別[5]。CLIPPERS 初期使用大劑量激素或免疫抑制劑治療有明顯效果[6]，并快速出現(xiàn)臨床癥狀及影像學表現(xiàn)的明顯改善，但需長期服用該類藥物預防病情復發(fā)[7]。目前，CLIPPERS病因及發(fā)病機制仍在探索中，尚無特異性的生物學檢測指標，但考慮免疫抑制劑和抗炎藥物療效確切，推測是一種自身免疫性疾病[8]。相信隨著相關(guān)報道逐漸增多，該病發(fā)表機制會逐漸明確，檢測手段也會逐漸完善。