冉琴

皮膚真菌感染好發(fā)于免疫功能低下、長期使用廣譜抗生素的兒童群體[1]。真菌感染性疾病的確診需要依靠病原學培養(yǎng)鑒定，皮膚鏡已成為皮膚科重要的診斷工具，可直接放大觀察皮膚損害、識別微細皮損線索[2]。目前，文獻多集中于皮膚鏡對某一類型真菌感染皮膚疾患診斷和療效判斷價值，關(guān)于皮膚鏡對不同類型真菌感染的診斷準確度比較較為缺乏，此次研究針對不同類型的皮膚鏡診斷價值進行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

分析2014年7月至2017年5月確診皮膚真菌感染患兒，手足體股癬137例，花斑糠疹63例，甲真菌病45例，馬拉色素毛囊炎26例，頭癬24例，共295例。入選患兒均排除入組前1個月內(nèi)有抗真菌藥物系統(tǒng)治療史者[3]以及入組前1周內(nèi)有抗真菌藥物局部使用史者。

1.2 檢查方法

選取患兒3處典型皮損處，使用JADA 多功能皮膚檢測圖文管理系統(tǒng)進行掃描，囑患兒取坐位，行皮膚鏡偏振光觀察，若皮損表面可見較厚鱗屑、痂皮，可先對表面鱗屑進行觀察，而后以生理鹽水浸潤并刮除、剝脫鱗屑、痂皮后，再次觀察皮損區(qū)域的其他皮膚鏡特征。皮膚鏡掃描結(jié)束后，取皮損處皮損鱗屑，采用10% KOH作為載液，固封，行真菌直接鏡檢，其中馬拉色素毛囊炎行革蘭染色直接涂片檢查[4]。

1.3 診斷依據(jù)

（1）手足體股癬：①手癬及足癬：皮膚鏡圖像可見沿皮溝分布的網(wǎng)格狀白色鱗屑，鱗屑較厚，覆著較為緊密；直接鏡檢可見無色分枝分隔菌絲。②體癬：皮膚鏡圖像中心為紅色基底，部分有點狀毛細血管擴張，常有白色至半透明的小片狀薄層鱗屑，邊緣為環(huán)形卷曲狀鱗屑，鱗屑一端游離，另一端附著于表皮；直接鏡檢可見分枝分隔菌絲。③頭癬：頭癬皮膚鏡下可見逗號狀發(fā)、螺旋狀發(fā)和“Z”字形發(fā)；直接鏡檢可見病發(fā)內(nèi)大量菌絲、關(guān)節(jié)孢子且與毛發(fā)生長軸平行，痂內(nèi)遍布厚壁孢子、鹿角狀菌絲；白癬直接鏡檢可見分枝分隔菌絲，斷發(fā)外可見團狀或鏈狀圓形小孢子；黑點癬直接鏡檢可見病發(fā)內(nèi)圓形大孢子且呈鏈狀排列；膿癬直接鏡檢可見病發(fā)內(nèi)菌絲生長，病發(fā)外可見圓形孢子[5]。

（2）花斑糠疹：皮膚鏡下皮損呈不規(guī)則地圖樣棕褐色色素沉著，可見細小鱗屑沿皮紋或不沿皮紋分布；直接鏡檢可見菌絲，菌絲短粗、彎曲、兩頭鈍圓，一般長10～40 μm，寬2.5～4.0 μm，可見直徑3～8 μm的成堆圓形或卵圓形厚壁孢子。

（3）甲真菌病：皮膚鏡下可見短刺、縱向條紋和顏色改變；直接鏡檢均可見分枝分隔菌絲，常斷裂為孢子樣。

（4）馬拉色素毛囊炎：皮膚鏡下可見以毛囊中心性丘疹、丘膿皰疹或膿皰，毛囊性損害基底為紅色至黃色，損害中心有一淡黃色角栓，周圍可見毛細血管呈點狀或線狀擴；直接鏡檢可見大量圓形、卵圓形厚壁孢子，直徑2～5 μm，部分可見出芽現(xiàn)象，常聚集成堆，菌絲少見。

1.4 統(tǒng)計學分析

對比皮膚鏡掃描、直接鏡檢對皮膚真菌感染類型診斷的陽性率，以SAS軟件完成統(tǒng)計分析，檢驗水準α設定為0.05。

2 結(jié)果

皮膚鏡診斷兒童皮膚真菌感染的陽性率為63.05%（186/295），低于直接鏡檢的83.05%（245/295），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。皮膚鏡和直接鏡檢診斷手足體股癬準確率差異無統(tǒng)計學意義，皮膚鏡診斷花斑糠疹、甲真菌病、馬拉色素毛囊炎、頭癬的準確率均低于直接鏡檢，皮膚鏡陽性病例中，直接鏡檢陽性者占95.70%，直接鏡檢陽性病例中，皮膚鏡陽性者占71.02%，組間比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 皮膚鏡與直接鏡檢診斷不同類型皮膚真菌感染的陽性率比較（n/%）

3 討論

近年來，國內(nèi)外學者開始將皮膚鏡用于部分真菌病皮損的觀察，并證實了皮膚鏡在頭癬、甲真菌病、掌黑癬診斷中良好的參考價值[6-8]。

作為皮膚真菌感染的好發(fā)群體，兒童免疫功能發(fā)育尚不完全，個體對真菌的抵抗力有限，加之真菌極強的生存能力、帶菌者對真菌感染重視程度較低、致病真菌傳播場所廣泛，均導致近年來兒童真菌感染發(fā)生率不斷上升[9-10]。因此，越來越多的學者開始探索兒童皮膚真菌感染的診斷策略。

本次研究就皮膚鏡診斷不同類型兒童皮膚真菌感染的臨床價值進行了分析，結(jié)果顯示，皮膚鏡診斷手足體股癬的陽性率可達98.54%，略高于直接鏡檢的97.08%，說明皮膚鏡診斷手足體股癬的準確性值得肯定，因為手足體股癬多由親角質(zhì)的皮膚癬菌所致，致病菌形態(tài)以分枝分隔的菌絲為主，在皮膚鏡鏡下有著諸如網(wǎng)格狀白色鱗屑、點狀毛細血管擴張等特征性表現(xiàn)，故能夠為臨床診斷提供客觀參考[11-12]。手足體股癬是兒童皮膚真菌感染中最常見的類型[13]，且本研究手足體股癬患兒占比為46.44%，說明皮膚鏡能夠為多數(shù)皮膚真菌感染患兒的病因診斷提供一定參考。

在對頭癬診斷結(jié)果的分析中，可以發(fā)現(xiàn)，直接鏡檢診斷頭癬的陽性率僅為58.33%，且皮膚鏡的診斷陽性率更低，考慮與皮損部位不平整、毛發(fā)遮蓋等因素所致觀察受限有關(guān)[14-15]。除此之外，皮膚鏡在花斑糠疹、馬拉色素毛囊炎的診斷中表現(xiàn)出了極低的陽性率，其原因為：花斑糠疹的致病菌以孢子為主，菌絲罕見，而孢子無折光性，使得皮膚鏡圖像難以發(fā)現(xiàn)診斷證據(jù)，此時借助紫外光光源?？梢姷S白色熒光，有望提高診斷準確度[16]；馬拉色素毛囊炎主要呈密集、大小一致的毛囊性丘疹和膿皰，皮膚鏡圖像的特異性有限，常導致漏診、誤診[17]。

既往有學者就皮膚鏡診斷甲真菌病的效能進行了分析，并發(fā)現(xiàn)其靈敏度、特異性分別高達79.50%、81.00%[18]，但本研究皮膚鏡對甲真菌病的診斷陽性率僅為51.11%，其原因考慮與致病菌絲形態(tài)結(jié)構(gòu)變化所致成像不佳有關(guān)，對于疑似甲真菌病患兒而言，實施直接鏡檢聯(lián)合真菌培養(yǎng)，可能是明確診斷的首選方式。

通過上述分析，可以發(fā)現(xiàn)，皮膚鏡診斷兒童皮膚真菌感染主要借助不同感染類型的特異性圖像特征內(nèi)可見高折光性菌絲這一表現(xiàn)，故對于頭癬、甲真菌病、花斑糠疹、馬拉色素毛囊炎等致病菌以孢子形態(tài)存在且缺乏特異性皮膚鏡表現(xiàn)的感染類型而言，其診斷陽性率往往受到明顯限制，但皮膚鏡對不同類型真菌感染的鑒別亦有著一定參考意義。因此，在今后的臨床實踐中，全面掌握不同類型皮膚真菌感染的致病菌形態(tài)特點，強調(diào)皮膚鏡圖像的仔細觀察，并結(jié)合直接鏡檢結(jié)果做出判斷，能夠為兒童皮膚真菌感染的早期診斷提供更為可靠的參考依據(jù)。