馮瑞 李中興 王星

1江蘇省鎮(zhèn)江市第二人民醫(yī)院泌尿外科 212002 江蘇鎮(zhèn)江

BPH發(fā)病率隨年齡增長越來越高，60歲以上患者發(fā)病率大于50%，80歲時達到83%[1]，目前手術(shù)方式主要為經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)、經(jīng)尿道激光手術(shù)等，激光手術(shù)使用的激光主要有鈥激光、綠激光和銩激光，其中汽化效果以綠激光最為明顯[2, 3]，我們自2015年8月～2016年4月采用經(jīng)尿道160 W綠激光前列腺汽化術(shù)治療BPH患者62例，術(shù)后隨訪1年，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇我院于2015年8月～2016年4月收治的BPH患者62例，年齡61～92歲，平均(71.2±5.9)歲。無糖尿病、高血壓病、冠心病及慢性阻塞性肺疾病等基礎(chǔ)疾病患者3例，有1種基礎(chǔ)疾病患者39例，2種14例，3種以上6例，口服抗凝藥物≥6個月患者31例；術(shù)前經(jīng)直腸B超測定前列腺體積為45～148 ml，平均(86.5±7.2)ml，B超發(fā)現(xiàn)合并膀胱結(jié)石8例；術(shù)前留置導(dǎo)尿患者27例，未留置導(dǎo)尿患者RUV測定為35～250 ml，平均(92.3±38.5)ml，Qmax為4～12 ml，平均(6.1±3.4)ml；IPSS為18～35分，平均(27.9±5.8)分；QOL為5～6分，平均(5.6±0.3)分；PSA為0.11～19.17 μg/L，平均(3.17±1.01) μg/L，術(shù)前血鈉水平為136～144 mmol/L，平均(139.3±3.1)mmol/L；其中36例行尿流動力學(xué)檢查(留置導(dǎo)尿患者中22例、未留置導(dǎo)尿患者中14例)，提示膀胱出口梗阻。

1.2 術(shù)前準備

62例患者術(shù)前均行常規(guī)血液學(xué)檢查及尿常規(guī)、尿培養(yǎng)檢查；對于直腸指診、B超或者其他影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)前列腺可疑結(jié)節(jié)的患者、PSA>10 μg/L、PSA在4～10 μg/L但是游離PSA(free PSA, fPSA)異常即f/tPSA≤0.16、PSA密度(PSA density, PSAD)≥0.15的患者先行前列腺穿刺活檢術(shù)排除前列腺腫瘤，穿刺1周后再行手術(shù)；尿路感染患者先行控制感染；血壓控制在140/90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)以下；空腹血糖控制在3.9～8.0 mmol/L，餐后2 h血糖控制在7.0～11.1 mmol/L；冠心病患者控制心絞痛1周以上不發(fā)作；慢性阻塞性肺疾病患者控制第1秒用力呼氣量≥60%，未吸氧狀態(tài)下血氧飽和度>90%；使用抗凝藥物患者繼續(xù)使用抗凝藥物。

1.3 手術(shù)方法

62例患者均采用腰硬聯(lián)合麻醉，體位為膀胱截石位，器械選擇為北京瑞爾通160 W綠激光機器、ACMI外鞘為F23激光膀胱鏡，沖洗液為生理鹽水，常規(guī)碘伏消毒鋪洞巾，在SONY顯像系統(tǒng)監(jiān)視下進鏡，觀察尿道、精阜、尿道括約肌、前列腺、膀胱頸、膀胱、兩輸尿管開口，了解有無尿道狹窄、前列腺增生情況、有無膀胱結(jié)石、輸尿管開口位置等情況，有膀胱結(jié)石先行膀胱結(jié)石鈥激光碎石處理膀胱結(jié)石，清除結(jié)石后再手術(shù)，先置入綠激光側(cè)出光纖，開始即調(diào)整汽化功率為160 W、止血功率為40 W，由紅色瞄準光指示汽化并注意藍色標簽位置，防止損傷膀胱鏡，先于5、7點位置汽化從膀胱頸至精阜近端約0.5 cm標志溝，在汽化膀胱頸及精阜近端時光纖適當遠離組織1 mm左右避免汽化過深，汽化標志溝后先汽化右側(cè)葉，汽化時要勻速轉(zhuǎn)動光纖，防止汽化不均和汽化過深，并保持汽化創(chuàng)面平整，同時要有前列腺是球體的概念，汽化深度至前列腺外科包膜為止，再汽化中葉及左側(cè)葉，最后在膀胱半充盈狀態(tài)下修整膀胱頸，保持膀胱頸與尿道平整的同時盡量避免損傷三角區(qū)黏膜，再修整前列腺尖部，退鏡觀察見括約肌完好、精阜至膀胱的尿道通暢寬大為好，徹底止血后充盈膀胱400 ml左右，退鏡后觀察排尿，見尿線粗而有力，停止排尿后按壓膀胱仍然有尿液呈線樣排出，說明括約肌無損傷，尿道置入F18三腔氣囊導(dǎo)尿管，氣囊注水20～40 ml，平均(29.5±3.8)ml，固定導(dǎo)尿管，接沖洗液膀胱持續(xù)沖洗，改體位為平臥位。

1.4 觀察指標

觀察每個病例手術(shù)時間、術(shù)中出血量(比色法檢測)、術(shù)后即刻血鈉水平、術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后膀胱沖洗時間、術(shù)后24 h血降鈣素原(procalcitonin, PCT)水平、術(shù)后留置尿管時間、術(shù)后住院時間，術(shù)后3、6個月、1年檢測RUV、Qmax、評估IPSS、QOL評分。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

62例患者手術(shù)均順利完成，術(shù)時間為32～150 min，平均(61.5±14.1)min；出血5～50 ml，平均(15.5±2.7)ml；術(shù)后即刻血鈉為135～144 mmol/L，平均(138.8±3.3)mmol/L，與術(shù)前比較t=0.049，P=0.961>0.05，差異無統(tǒng)計學(xué)意義；術(shù)中術(shù)后無前列腺電切綜合征、輸血、尿失禁、尿道狹窄并發(fā)癥的發(fā)生，術(shù)后膀胱沖洗4～36 h，平均(15.8±2.6)h；術(shù)后PCT為0.10～0.48 μg/L，平均(0.37±0.09) μg/L，提示均無全身性感染的發(fā)生；術(shù)后留置導(dǎo)尿時間2～4 d，平均為(2.9±0.5)d；術(shù)后住院時間為3～5 d，平均為(4.1±0.8)d；出院1周后發(fā)生尿路感染21例，發(fā)生率為33.87%，治療后改善；術(shù)后3、6個月、1年隨訪RUV、Qmax、IPSS、QOL結(jié)果見表1，與術(shù)前比較均P<0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，術(shù)后組間比較P>0.05，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。在并發(fā)癥相關(guān)性分析中尿路感染的發(fā)生與前列腺大小相關(guān)性分析中r值為0.829>0.8，P=0.000<0.05，提示兩者具有顯著相關(guān)性見圖1；前列腺體積與手術(shù)時間、出血量等均有相關(guān)性，見圖2、圖3；出血量與術(shù)前血PSA相關(guān)性分析r值為0.572，提示兩者具有正相關(guān)性，見圖4。

表1 術(shù)前及術(shù)后隨訪RUV、Qmax、IPSS、QOL比較

術(shù)后各時間點與術(shù)前比較，P<0.05。

圖1前列腺體積與術(shù)后尿路感染相關(guān)性分析(r=0.829>0.8)

圖2前列腺體積與手術(shù)時間相關(guān)性分析(r=0.515>0.5)

圖3前列腺體積與術(shù)中出血量相關(guān)性分析(r=0.556>0.5)

圖4術(shù)前血PSA與術(shù)中出血量相關(guān)性分析(r=0.572>0.5)

3 討論

既往研究表明使用80 W綠激光行經(jīng)尿道綠激光前列腺汽化術(shù)治療BPH具有很好的效果[4]，但是由于開始汽化后的凝固層無血液供應(yīng)，而綠激光能量只對血紅蛋白敏感，導(dǎo)致再進行深層次的汽化效率降低，雖然這樣不容易導(dǎo)致包膜穿孔[5]，但是汽化功率的不足也導(dǎo)致手術(shù)時間的延長[6]，因此只有增大汽化功率才能有效縮短手術(shù)時間，在此情況下，120、160 W綠激光依次被發(fā)明并應(yīng)用于臨床，并取得滿意的臨床療效[7, 8]，手術(shù)時間較80 W綠激光治療有明顯縮短[9]。但是在應(yīng)用160 W綠激光行手術(shù)治療時手術(shù)方式各有不同，如采用直出光纖行經(jīng)尿道綠激光前列腺汽化術(shù)[10]及經(jīng)尿道前列腺腔內(nèi)剜除術(shù)[11]、采用側(cè)出光纖行經(jīng)尿道綠激光前列腺汽化術(shù)[12]等，相對來說側(cè)出光纖行經(jīng)尿道綠激光汽化術(shù)因為操作簡單、不容易損傷尿道括約肌而被初學(xué)者及臨床廣泛采用[13]，本研究對象手術(shù)方式亦全部選擇側(cè)出光纖行經(jīng)尿道綠激光前列腺汽化術(shù)。在術(shù)中具體方法方面，目前為了精準定位及防止功率過大損傷膀胱黏膜，一般將功率定為60～80 W，然后再逐步增加調(diào)整到160 W[14, 15]，這樣手術(shù)中反復(fù)調(diào)整能量必然導(dǎo)致手術(shù)時間的延長，而手術(shù)時間與患者術(shù)后發(fā)生的醫(yī)院感染有正相關(guān)性[16]，我們采用的方法是術(shù)中汽化功率始終是160 W，通過調(diào)整光纖出口與組織的遠近來調(diào)整接觸的能量，這樣就縮短了手術(shù)時間，減少了術(shù)后感染并發(fā)癥，本研究對象術(shù)后PCT為0.10～0.48 μg/L，平均為(0.37±0.09) μg/L，全部低于0.50 μg/L，提示所有患者均無全身性感染并發(fā)癥的發(fā)生；術(shù)中出血量為(15.5±2.7)ml，其與手術(shù)時間具有相關(guān)性，前列腺體積越大術(shù)中汽化時間越長，這樣導(dǎo)致術(shù)中組織滲血就越多；我們研究也發(fā)現(xiàn)手術(shù)出血量與術(shù)前血PSA具有相關(guān)性，既往的研究認為PSA表達水平在良性前列腺增生癥患者中與前列腺體積、前列腺炎性分級具有正相關(guān)性，而炎性細胞的浸潤必然導(dǎo)致血管脆性的增加，血管就容易破裂出血[17]；研究對象術(shù)前與術(shù)后血鈉比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示術(shù)中沖洗對患者的生理功能無明顯影響，提示綠激光手術(shù)安全、對患者生理功能影響?。恍g(shù)后3、6個月、1年隨訪，患者RUV、Qmax、IPSS、QOL較術(shù)前均明顯改善，無尿道狹窄、尿失禁等并發(fā)癥，提示綠激光治療BPH有效；但該研究對象術(shù)后發(fā)生下尿路感染21例，發(fā)生率為33.87%，國外的研究也表明經(jīng)尿道綠激光前列腺汽化術(shù)患者術(shù)后尿路感染的發(fā)生率大于行經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)的患者[18]，本研究對象尿路感染發(fā)生時間在出院1周后，超過院內(nèi)感染的潛伏期，這說明與留置導(dǎo)尿管無關(guān)，我們進行相關(guān)性分析提示感染的發(fā)生與前列腺體積具有正相關(guān)性，前列腺體積越大創(chuàng)面也越大，大體積前列腺術(shù)中難以做到創(chuàng)面平整，所以我們考慮感染原因為創(chuàng)面毛糙、不平整導(dǎo)致細菌容易聚集、生長。

綜上所述，經(jīng)尿道160 W綠激光前列腺汽化術(shù)治療BPH手術(shù)安全有效，術(shù)后隨訪1年提示療效確切，無明顯并發(fā)癥的發(fā)生，但術(shù)后尿路感染發(fā)生率高，其發(fā)生率與前列腺體積具有相關(guān)性，接下來我們將對尿路感染的原因做進一步研究，找出減少尿路感染發(fā)生率的方法，進一步改進綠激光治療的手術(shù)方式。